LAMPIRAN 1
Naskah penjelasan kepada subjek penelitian
Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i.
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Dina Rizki Utami
Hasibuan yang bertugas di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang vitiligo dengan judul "
Hubungan antara kadar homosistein serum dengan skor Vitiligo Area Scoring
Index pada pasien vitiligo"
Homosistein adalah suatu zat yang beredar dalam darah yang memiliki
peran dalam pembentukkan dan perkembangan dari penyakit vitiligo. Vitiligo
merupakan suatu kelainan yang didapat dengan gambaran bercak putih biasanya
tanpa gejala tambahan. Dikatakan terdapat beberapa perbedaan ras, jenis kelamin
dan usia pada tiap penderita penyakit ini. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui kadar homosistein dalam darah pada pasien vitiligo. Hasil dari
penelitian ini akan dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan
khususnya mengenai penyakit kulit vitiligo yang akan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan kepada pasien di kemudian hari.
Pertama akan dilakukan pemeriksaan kesehatan secara umum dan
pemeriksaan kelainan kulit lalu dilakukan pengambilan darah sebanyak 3 ml.
Pengambilan darah akan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik di daerah
lipat lengan dengan posisi berbaring atau duduk. Selama proses pengambilan
timbul rasa sakit lagi. Jika terjadi pembengkakan pada daerah tusukan beberapa
hari setelah pengambilan darah, Bapak / Ibu / Saudara / i dapat menghubungi saya
di nomor 085359977701 atau pergi ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan serta tidak
dibebankan biaya apapun terhadap Bapak / Ibu / Saudara / i . Kerahasiaan dari
data akan tetap dijaga.
Persetujuan keikutsertaan Bapak /Ibu / Saudara / i terhadap penelitian ini
ditandai dengan menandatangani surat persetujuan untuk mengikuti penelitian.
Sebagai rasa terima kasih saya atas keiikutsertaan Bapak / Ibu /Saudara/i, saya
akan memberikan biaya pengganti transportasi dan makanan.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/
Saudara /i diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Peneliti
LAMP1RAN 2.
Persetujuan setelah penjelasan (Informed consent)
Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Umur : Tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persutujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, / /20
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri
Riwayat penyakit keluarga yang menderita penyakit kulit yang sama :
Dijumpai* : ( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Saudara kandung, yaitu : ( ) abang / kakak
( ) adik
( ) Anak
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
Gizi : Berat badan :
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Suhu :
Frekuensi pernapasan :
Keadaan spesifik
Kepala :
Leher :
Toraks :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
Status dermatologikus
Lokalisasi :
Efloresensi :
DIAGNOSIS BANDING :
Pemeriksaan kadar homosistein dalam serum
Nilai :
79
Nama Jenis Kelamin Usia Pendidikan Pekerjaan Riw. Keluarga Lama mengalami Tipe klinis Homosistein VASI
IBP Perempuan 22 SMA atau sederajat Pegawai swasta Tidak dijumpai 14 Nonsegmental 10.76 10.1
DS Perempuan 34 Perguruan tinggi PNS/TNI/POLRI Tidak dijumpai 2 Nonsegmental 8.43 1.15
LS Perempuan 56 SD atau sederajat Wiraswasta Tidak dijumpai 1 Nonsegmental 7.14 1.51
RSS Perempuan 49 SMP atau sederajat Tidak bekerja Tidak dijumpai 3 Nonsegmental 19.32 4.745
Y Laki-laki 46 SMA atau sederajat PNS/TNI/POLRI Tidak dijumpai 1 Nonsegmental 11.69 0.225
SJ Perempuan 51 SD atau sederajat Tidak bekerja Tidak dijumpai 1 Nonsegmental 11.31 11.24
LS Perempuan 55 Perguruan tinggi PNS/TNI/POLRI Tidak dijumpai 15 Nonsegmental 8.97 0.35
DK Perempuan 31 Perguruan tinggi Pegawai swasta Tidak dijumpai 1 Nonsegmental 8.74 0.07
YPP Laki-laki 43 SMA atau sederajat Wiraswasta Tidak dijumpai 15 Nonsegmental 11.4 9.65
PNH Perempuan 33 SMA atau sederajat Pegawai swasta Tidak dijumpai 11 Nonsegmental 9.38 4.3
AH Laki-laki 24 Perguruan tinggi Pegawai swasta Tidak dijumpai 4 Nonsegmental 13.64 2.78
S Perempuan 43 SMA atau sederajat Pegawai swasta Dijumpai 10 Nonsegmental 11.67 23.25
BT Perempuan 47 Perguruan tinggi PNS/TNI/POLRI Tidak dijumpai 9 Nonsegmental 9.89 12.55
IWS Perempuan 37 SMA atau sederajat Wiraswasta Dijumpai 9 Nonsegmental 10.18 7.78
AM Perempuan 44 SMA atau sederajat Pegawai swasta Tidak dijumpai 4 Nonsegmental 11.78 0.2
KT Laki-laki 69 SD atau sederajat Wiraswasta Tidak dijumpai 4 Nonsegmental 14.31 3.45
HT Laki-laki 40 Perguruan tinggi Wiraswasta Dijumpai 14 Nonsegmental 12.41 7.45
RS Laki-laki 31 SMA atau sederajat Pegawai swasta Tidak dijumpai 16 Nonsegmental 11.93 1.2
RS Laki-laki 45 SMA atau sederajat Wiraswasta Dijumpai 10 Nonsegmental 13.03 10.8
BNG Perempuan 48 SMA atau sederajat Tidak bekerja Dijumpai 1 Nonsegmental 12.02 14
LP Laki-laki 42 SMA atau sederajat Pegawai swasta Tidak dijumpai 35 Nonsegmental 15.73 38.675
ES Perempuan 29 Perguruan tinggi Wiraswasta Tidak dijumpai 1 Nonsegmental 5.58 1.3
MGP Perempuan 18 SMP atau sederajat Tidak bekerja Tidak dijumpai 6 Nonsegmental 7.38 1.5
NKL Perempuan 54 SMA atau sederajat Tidak bekerja Tidak dijumpai 12 Segmental 10.47 0.5
DPV Perempuan 41 Perguruan tinggi Tidak bekerja Tidak dijumpai 11 Nonsegmental 11.44 15
OR Perempuan 23 SMA atau sederajat Pegawai swasta Tidak dijumpai 19 Nonsegmental 6.85 4.7
L Perempuan 21 SMA atau sederajat Tidak bekerja Dijumpai 16 Nonsegmental 7.11 2
HN Perempuan 29 Perguruan tinggi PNS/TNI/POLRI Tidak dijumpai 18 Nonsegmental 7.81 29.1
TS Perempuan 66 Perguruan tinggi Tidak bekerja Tidak dijumpai 6 Nonsegmental 10.8 2.9
EDH Perempuan 45 Perguruan tinggi Pegawai swasta Tidak dijumpai 3 Nonsegmental 8.68 3.945
Nama Jenis Kelamin Usia Pendidikan Homosistein
WS Perempuan 40 Perguruan tinggi 7.79
TM Perempuan 57 Perguruan tinggi 9.97
FP Perempuan 28 Perguruan tinggi 11.89
BR Laki-laki 26 Perguruan tinggi 13.91
E Laki-laki 52 Perguruan tinggi 11.02
IT Perempuan 50 Perguruan tinggi 8.97
Ls Perempuan 29 Perguruan tinggi 11.58
Fs Perempuan 49 Perguruan tinggi 10.39
Rc Laki-laki 27 Perguruan tinggi 12.6
NI Perempuan 28 Perguruan tinggi 8.24
N Perempuan 52 Perguruan tinggi 12.63
LH Perempuan 29 Perguruan tinggi 12.92
U Perempuan 56 Perguruan tinggi 10.04
MT Laki-laki 36 Perguruan tinggi 10.21
ME Laki-laki 49 Perguruan tinggi 12.2
A Perempuan 55 Perguruan tinggi 14.59
GP Perempuan 33 Perguruan tinggi 10.1
WTM Perempuan 31 Perguruan tinggi 8.67
KY Perempuan 31 Perguruan tinggi 7.36
LM Perempuan 39 Perguruan tinggi 9.87
IT Laki-laki 63 Perguruan tinggi 13.89
KS Perempuan 46 Perguruan tinggi 9.23
NS Perempuan 42 Perguruan tinggi 8.19
SS Laki-laki 48 Perguruan tinggi 11.45
LP Laki-laki 50 Perguruan tinggi 11.47
H Perempuan 48 SMA atau sederajat 10.47
RA Perempuan 42 SMA atau sederajat 8.84
LAMPIRAN 7. Hasil Uji Statistik
Hubungan antara kadar homosistein serum dengan skor VASI
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kadar homosistein .119 30 .200* .955 30 .225
Skor VASI .220 30 .001 .765 30 .000
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
Kadar
homosistein Skor VASI
Spearman's rho Kadar homosistein Correlation Coefficient 1.000 .281
Sig. (2-tailed) . .133
N 30 30
Skor VASI Correlation Coefficient .281 1.000
Sig. (2-tailed) .133 .
N 30 30
Perbedaan kadar homosistein serum dengan kontrol
Tests of Normality
*. This is a lower bound of the true significance.
Group Statistics
Subjek/Kontrol N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Kadar homosistein Vitiligo 30 10.6617 2.88945 .52754
Homosistein berdasarkan jenis kelamin pada kelompok vitiligo
*. This is a lower bound of the true significance.
Test Statisticsb
Asymp. Sig. (2-tailed) .001
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .000a
a. Not corrected for ties.
Report
Hubungan antara homosistein dengan usia pada kelompok vitiligo
Tests of Normality
*. This is a lower bound of the true significance.
Correlations
Kadar homosistein Pearson Correlation .385* 1
Sig. (2-tailed) .036
N 30 30
Hubungan antara kadar homosistein dengan riwayat keluarga
Riwayat keluarga N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Kadar homosistein Tidak dijumpai 24 10.5596 3.07511 .62770
Dijumpai 6 11.0700 2.16210 .88267
Hubungan antara kadar homosistein serum dengan lama mengalami
Tests of Normality
LAMPIRAN 9. Foto
A. Foto saat pengambilan sampel darah B. Derajat depigmentasi 75%
C. derajat depigmentasi 90% D. Derajat Depigmentasi 100% A
C D
Lampiran 10.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama : dr. Dina Rizki Utami Hasibuan
2. Tempat & Tanggal lahir : Medan, 10 April 1988
3. Usia : 28 Tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : Sarjana Kedokteran
7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Suka Teguh no.9, Medan
10. Telepon/HP : 0853-599-777-01
Pendidikan Formal
1. SD : SD Swasta Harapan 1 Medan
2. SMP : SLTP Swasta Harapan 1 Medan
3. SLTA : SMA Negeri 1 Medan
4. S1 : Universitas Sumatera Utara
