BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian dilakukan secara uji klinis dengan metode desain parallel dengan kelompok perlakuan dan kelompok kontrol secara independen dan randomisasi.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan di poliklinik rawat jalan RSHAM Medan dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK USU, dilaksanakan mulai bulan Mei 2015-Januari 2016.
3.3 Populasi dan Sampel
Populasi target adalah seluruh pasien diabetes mellitus tipe 2 yang baru didiagnosa. Sampel adalah semua populasi penderita diabetes mellitus tipe 2 yang baru didiagnosa di poliklinik rawat jalan di RSHAM Medan.
3.4 Perkiraan besar sampel
Untuk memperkirakan besar sampel dipergunakan rumus sampel dari dua kelompok independen sebagai berikut:33
Simpangan baku (S)=
S1 (simpangan baku group metformin) = 15,66 n1= 6 ekor (jumlah sampel pada kelompok tersebut)
S2 (simpangan baku group Picria fel-terrae) = 14,50 n2 = 6 ekor (jumlah sampel pada kelompok tersebut)
Simpangan baku ( Simpangan baku
Simpangan baku ( = 15,0911
Zα = Kesalahan tipe I ditetapkan 5%, Hipotesis satu arah Zα= 1,64 Zβ = Kesalahan tipe II ditetapkan 10% Zβ= 1,28
S = Simpangan baku = 15,0911
X1-X2 = perbedaan rerata minimal yang dianggap bermakna, ditetapkan sebesar 20
= 9,70907 10
Dari rumus didapati bahwa paling sedikit besar sampel untuk tiap group adalah 10 orang
Untuk 2 kelompok/grup diperlukan minimal 20 orang sampel
3.5 Kriteria Penerimaan dan pengeluaran 3.5.1 Kriteria Penerimaan
a. Subjek DM tipe 2 yang baru didiagnosa dengan usia diatas 17 tahun baik pria maupun wanita.
b. Subjek menerima informasi serta memberikan persetujuan ikut serta dalam penelitian secara sukarela dan tertulis (informed consent)
3.5.2 Kriteria Pengeluaran 1. DM tipe 1
2. Anemia (laki –laki Hb < 12 g/dl dan wanita Hb < 11g/dl) 3. Hipertensi (TD ≥140 (sistolik) dan atau ≥90 (diastolik)
4. Gangguan fungsi ginjal dan hati ( SGOT meningkat > 2 x batas normal , SGPT meningkat > 2x batas normal , Alkaline fosfatase) 5. Tidak melakukan atau menyelesaikan pengobatan sesuai prosedur
penelitian (drop out)
3.6 Cara Kerja dan Alur Penelitian
Terhadap sejumlah subjek dilakukan penjelasan dan diminta memberikan persetujuan tertulis (informed consent) untuk mengikuti penelitian. Kemudian dilakukan anamnese dan pemeriksaan sebagai berikut:
a. Dilakukan anamnesis untuk mendapatkan data: umur, jenis kelamin, dan data pribadi lainnya, gejala klasik diabetes mellitus, riwayat merokok, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat hipertensi serta pemeriksaan laboratorium sebelumnya.
Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2. Keseluruhan pengukuran dilakukan oleh peneliti.
c. Dilakukan pengukuran tekanan darah dengan sphygmomanometer oleh peneliti, dimana sebelumnya pasien diistirahatkan selama 5 menit. Pengukuran dilakukan sebanyak dua kali dan diambil reratanya.
d. Dilakukan pengukuran Lingkar Pinggang (LP) dengan posisi tegak tanpa alas kaki dengan jarak kedua tungkai 25-30 cm dengan menggunakan meteran. Pengukuran dilakukan melingkar secara horizontal dari titik tengah antara puncak krista illiaka dan tepi bawah kosta terakhir pada axillaris media. Hasil pengukuran dilihat dari medial dan dinyatakan dengan satuan centimeter (cm).
e. Setelah dipuasakan selama 10-12 jam pasien kemudian dilakukan pengambilan sampel darah pada daerah fossa cubiti subjek penelitian untuk dilakukan pemeriksaan serum insulin darah rutin, kadar gula darah puasa dan 2 jam post prandial, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin), fungsi hati (SGOT , SGPT, alkaline fosfatase ), serta pemeriksaan profil lipid (total kolesterol, Trigliserida, LDL kolesterol, HDL kolesterol). Pengambilan darah dilakukan oleh laboran.
f. Kemudian terhadap semua subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan metode randomisasi untuk mendapatkan kelompok perlakuan yang mendapatkan obat yang mengandung puguntano dan kelompok kontrol yang mendapatkan obat yang mengandung metformin secara sampling acak sederhana (simple random sampling) dengan sejumlah amplop tertutup tidak tembus pandang serta diberikan nomor ganjil dan genap pada gulungan kertas didalamnya.
h. Seluruh subjek pada grup puguntano diberikan puguntano dengan dosis yang dimulai dari 100 mg sehari dan dilakukan pemantauan kadar gula darah melalui stik setiap minggunya dan apabila target terapi sudah tercapai maka dosis dipertahankan, sedangkan apabila target belum tercapai maka dosis pun ditingkatkan secara titrasi sampai dengan dosis maksimal 2 x 100 mg perhari .
i. Seluruh subjek pada grup metformin diberikan metformin dengan dosis yang dimulai dari 500 mg sehari dan dilakukan pemantauan kadar gula darah melalui stik setiap minggunya dan apabila target terapi sudah tercapai maka dosis dipertahankan , sedangkan apabila target belum tercapai maka dosis pun ditingkatkan secara titrasi sampai dengan dosis maksimal 3 x 500 mg perhari.
j. Seluruh subjek diberikan nomor telepon dari peneliti dan dapat menghubungi peneliti kapan saja apabila didapatkan efek samping yang mengganggu maupun hal- hal yang ingin ditanyakan mengenai diet dan pola hidup.
3.7 Identifikasi Variabel 3.7.1 Variabel bebas
• Puguntano
3.7.2 Variabel tergantung
• Insulin , HOMA - IR
3.8 Definisi Operasional
3.8.1 Usia: berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan satuan tahun. 3.8.2 Jenis kelamin: berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil
pria atau wanita.
3.8.3 Subjek penelitian: pasien diabetes mellitus di poliklinik rawat jalan RSHAM Medan.
3.8.5 DM tipe 2 baru adalah setiap pasien yang baru saja diketahui memenuhi kriteria DM tipe 2 menurut PERKENI 2013
3.8.6 Pemberian intervensi farmakologis dibagi dalam 2 kelompok. Kelompok I menggunakan Puguntano dengan dosis: 2x100 mg ( titrasi) selama 12 minggu, sedangkan kelompok kedua menggunakan Metformin 3x500 mg (titrasi) dengan bentuk dan ukuran yang sama dengan Puguntano yang digunakan.
3.8.7 Tekanan darah: tekanan darah rata-rata diukur dengan sphygmomanometer oleh peneliti dan diambil rata-rata dari hasil dua kali pemeriksaan yang hasilnya dinyatakan dalam satuan mmHg.
3.8.8 Parameter Antropometri: meliputi Tinggi Badan (TB) dalam satuan meter (m). Pengukuran dinilai mulai dari telapak kaki hingga puncak kepala diukur dengan menggunakan mikrotop. Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2. Lingkar Pinggang (LP) diukur dengan posisi tegak tanpa alas kaki dengan jarak kedua tungkai 25-30 cm dengan menggunakan meteran. Pengukuran dilakukan melingkar secara horizontal dari titik tengah antara puncak krista illiaca dan tepi bawah kosta terakhir pada axillaris media. Hasil pengukuran dilihat dari lateral dan dinyatakan dengan satuan centimeter (cm). Keseluruhan pengukuran parameter antropometri dilakukan oleh peneliti.
3.8.9 Nilai insulin: merupakan hasil pemeriksaan sampel darah pasien yang diambil oleh laboran dan menggambarkan nilai insulin dalam plasma dengan satuan uIU/mL. Darah diambil dari regio fossa cubiti dan diperiksa dengan menggunakan radioimmunoassay.
3.9 Rencana Pengolahan dan Analisa Data
berdistribusi normal dan Wilcoxon untuk data yang tidak berdistribusi normal. Untk analisa komparasi grup studi dan kontrol kami menggunakan analisa Mann Whitney. Data diolah dan dianalisa dengan batas kemaknaan p<0,05.
3.10 Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K) pada tanggal 29 Mei 2015 dengan nomor surat 306/KOMET/FK USU/2015.
Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang
3.11 Kerangka Operasional
Gambar 3.1 Kerangka operasional penelitian
Pengukuran Kadar serum Pengukuran Kadar Serum
Uji T berpasangan, tes Wilcoxon, tes Mann – Whitney
P l ( 0 05)
Pasien DM Tipe 2
Pemeriksaan Antopometri - Pengukuran tinggi badan - Pengukuran berat badan - Pengukuran lingkar pinggang
Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan profil lipid - Pemeriksaan Serum Insulin
Kelompok I
Intervensi Obat selama 12 minggu Puguntano dosis 2 kali 100 mg (
titrasi)
Kelompok II
Intervensi Obat selama 12 minggu Metformin dosis 3 kali 500 mg ( titrasi) Inklusi:
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik subyek
Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 24 subyek DM tipe 2 yang telah memenuhi kriteria inklusi yang dibagi menjadi dua kelompok yang masing-masing berjumlah 12 orang. Kelompok subyek pertama kemudian diberikan puguntano dengan dosis 2 x 100 mg selama 12 minggu sedangkan kelompok kedua merupakan kelompok kontrol yang diberikan metformin dengan dosis 3 x 500 mg selama 12 minggu.
Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Karakteristik Puguntano Tinggi Badan, rerata (SB), cm 157.25 (5.08) 157.92 (6.76) 0.787 IMT, rerata (SB), kg/m2 25.09 (3,65) 24.76 (3.26) 0.811 Lingkar Perut, rerata (SB), cm 94.25 (3.72) 95 (4.57) 0.664 Status Glukosa
Gula darah puasa, mg/dL 223.17(118.81) 169.17 (67.16) 0.299 Gula darah 2 jam PP, mg/dL 301.25(156.64) 251.83 (116.93) 0.391
Hba1c, % 9.66 (3.28) 8.93 (1.87) 0.356
Insulin Puasa, uIU/mL 7.37 (3.63) 7.85 (6.81) 0.563
HOMA - IR 3.79 (2.22) 3.3 (3.16) 0.655
Tabel 4.2 Perbandingan Parameter Hba1c , Gula darah puasa , Gula darah 2 jam PP, Insulin Puasa, HOMA – IR antara Sebelum dan Sesudah Intervensi Puguntano dan Metformin Selama 12 Minggu
puguntano terdapat perbedaan rerata yang signifikan kadar gula darah puasa, HbA1c dan HOMA-IR antara sebelum dan pemberian puguntano (p<0,05). Sementara itu, pada kelompok subyek yeng memperoleh metformin hanya parameter kadar gula darah puasa dan HbA1c yang menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan antara sebelum dan sesudah pemberian metformin (p<0,05). Pada kelompok puguntano diketahui rerata kadar HOMA-IR sebelum pemberian intervensi adalah 3,79 sedangkan setelah intervensi menunjukkan penurunan rerata menjadi 2,08. Hasil analisis menggunakan uji Wilcoxon membuktikan bahwa terdapat perbedaan rerata yang signifikan untuk rerata kadar HOMA-IR antara sebelum dan sesudah intevensi (p=0,034). Sedangkan pada kelompok subyek yang menerima metformin, rerata kadar HOMA-IR sebelum intervensi adalah 3,3 dan sesudah intervensi menjadi 2,5. Hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney membuktikan bahwa terdapat penurunan rerata HOMA – IR akan tetapi tidak bermakna secara statistik (p=0,402).
Gambar 4.1 Grafik Boxplot Perbedaan Kadar HOMA-IR Sebelum Intervensi antara Kelompok Puguntano dan Metformin
BAB V PEMBAHASAN
Pemanfaatan obat tradisional terus meningkat dan berkembang dengan pesat di masyarakat. Hal ini didukung oleh berbagai faktor dan isu yang berkembang saat ini berupa sikap kembali ke alam (back to nature). Pemanfaatan obat tradisional di berbagai daerah merupakan warisan turun temurun berdasarkan pengalaman/empirik selanjutnya berkembang melalui pembuktian ilmiah melalui uji pra-klinik dan uji klinik.7
Puguntano (Curanga fel-terrae (Lour.) Merr.) atau sering disebut picria fel-terrae merupakan tanaman dari famili Scrophulariaceae yang tumbuh di wilayah Asia seperti Cina, India, Indonesia, Filipina, Malaysia, dan Myanmar. Di Indonesia, tanaman ini tersebar di daerah Sumatera, Jawa, Kalimantan, dan Maluku.9 Juwita (2008) dan SP3T medan (2011) melaporkan penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa tanaman daun puguntano mempunyai potensi sebagai antiinflamasi dalam bentuk ekstrak dan memiliki efek antidiabetes.10,11
Penelitian terdahulu oleh Juwita dkk. telah menemukan bahwa tumbuhan puguntano mengandung senyawa kimia golongan glikosida, flavonoid, tannin, dan steroid/triterpenoid.10 Dimana telah diobservasi bahwa tannin dapat meningkatkan uptake glukosa melalui mediator insulin-signaling pathway, seperti PI3K (Phosphoinositide 3-Kinase), aktifasi p38 MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinase) dan translokasi GLUT-4 yang tentu saja keseluruhannya akan berperan dalam meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan.18
pasien Diabetes Mellitus tipe 2 yang dinilai menggunakan penurunan kadar HOMA-IR pada kelompok puguntano setelah 12 minggu perlakuan dan penurunan ini bermakna secara statistik. Dimana HOMA-IR subyek pada kelompok puguntano sebelum pemberian intevensi adalah 3,79 dan sesudah intervensi turun menjadi 2,08 dan hasil analisis dengan uji Wilcoxon ditemukan perbedaan rerata HOMA-IR yang signifikan antara sebelum dan sesudah pemberian puguntano dengan rerata penurunan 1.71 ( ±2,09) (p=0,034).
Hasil ini juga sejalan dengan penelitian oleh Pinnent dkk. bahwa Flavonoid yang terdapat pada Puguntano memiliki efek langsung pada sel adipose dan meningkatkan jumlah GLUT-4 yang dibuktikan baik secara in vivo dan in vitro yang menyebabkan peningkatan aktifitas/sensitifitas insulin meskipun pada penelitian ini jenis flavonoid yang digunakan merupakan procyanidins; jenis flavonoid dengan struktur oligomerik.19
Penelitian terdahulu oleh Pradip dkk. juga mendapatkan hasil yang tidak berbeda, dimana Terpenoid salah satu zat yang diobservasi pada tanaman ini juga telah diinvestigasi memiliki efek anti diabetik. Dimana zat ini melalui uji klinis memiliki efek pleotropik seperti transaktifasi PPARγ dan aktifasi NF-B sehingga dapat memperbaiki sensitifitas insulin.31
Memang sejauh ini penulis tidak menemukan penelitian terdahulu yang membandingkan secara langsung kadar HOMA-IR pada pemberian Puguntano pada manusia. Akan tetapi beberapa penelitian yang tidak jauh berbeda telah dilakukan. Studi oleh Panal dkk. mendapatkan n-hexane ekstrak dari daun picria fel-terrae lour memiliki kemampuan menurunkan nilai glukosa darah dan reduksi selama 10 hari sebesar 44.47% pada mencit.13 Penelitian ini juga sejalan dengan penelitian sebelumnya pada manusia oleh Harfina dkk. yang mendapatkan secara observasi klinis serbuk simplisia daun puguntano mempunyai efek dalam menurunkan kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus dengan dosis 2 g, 3 kali sehari selama 14 hari yang diberikan secara oral dalam bentuk seduhan.
Metformin merupakan salah satu jenis obat hipoglikemik oral yang mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis) disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Metfomin digolongkan ssebagai obat yang bekerja dengan meningkatkan sensitifitas insulin dan telah terbukti menurunkan resistensi insulin pada berbagai studi yang dinilai dengan HOMA-IR. Efikasi, keamanan, serta efek menguntungkan dari segi kardiovaskular dan metabolik membuat obat ini menjadi agen pilihan pertama dalam beberapa tahun terakhir untuk menurunkan glukosa pada pengobatan pasien dengan Diabetes Mellitus tipe 2.35
masing grup pertama, kedua, dan ketiga masing-masing 4,4 (± 0,08), 4,3(± 0,12), 4,2 (± 0,11) dengan p value <0.001.39
Pada penelitian ini didapatkan rerata penurunan HOMA-IR subyek pada kelompok puguntano sebelum pemberian intevensi adalah 3,79 dan sesudah intervensi turun menjadi 2,08 dan hasil analisis dengan uji Wilcoxon ditemukan perbedaan rerata HOMA-IR yang signifikan antara sebelum dan sesudah pemberian puguntano dengan rerata penurunan 1,71 (± 2,09) (p=0,034).
Saat membandingkan delta penurunan kadar HOMA-IR antara dua kelompok studi, tampak bahwa penurunan HOMA-IR pada kelompok puguntano menunjukkan penurunan yang sedikit lebih besar dibanding kelompok metformin yaitu dengan delta penurunan masing-masing adalah 1,71 dan 0,8. Namun berdasarkan uji Mann – Whitney perbedaan rerata delta penurunan kadar HOMA-IR diantara grup Puguntano dan Metformin menunjukkan tidak terdapat perbedaan rerata delta yang signifikan (p=0,402). Sebagai tambahan studi ini juga mendapatkan penurunan Hba1c pada kedua grup, masing- masing puguntano dan metformin sebesar 1.53% (±1.99)( P< 0.022) dan 1.48% (± 2.0) (P < 0.012), dan dengan analisa Mann –Whitney didapatkan perbedaan yang tidak signifikan antar kedua grup dengan p = 0.686.
Sehingga dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa efek puguntano dalam mengontrol gula darah terutama dalam perannya memperbaiki sensitifitas insulin tidak jauh berbeda dengan metformin yang telah menjadi obat standar dalam pengobatan lini pertama Diabetes Mellitus tipe 2.
Hasil ini juga tidak jauh berbeda dengan yang didapatkan peneliti sebelumnya oleh Sitorus dkk. yang membandingkan pemberian n-hexane yang diisolasi dari puguntano dengan dosis 200 mg /kgBB dan metformin dengan dosis 50 mg/kgBB pada mencit dan didapatkan penurunan yang tidak jauh berbeda pada hari ke 10 pemberian dengan nilai 135 mg/dl ( ±11.35 ) dari 447,17 mg/dl (± 6.92) pada grup metformin dan 167 mg / dl (±4.76) dari 513mg/dl (± 15.7) pada grup n-hexane.13
6.1 Kesimpulan
Telah diteliti pengaruh Puguntano terhadap HOMA-IR sebagai indikator sensitifitas insulin pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2 yang baru didiagnosa. Adapun hasil kesimpulan penelitian adalah:
1. Didapatkan penurunan nilai HOMA-IR dengan pemberian puguntano pada penderita Diabetes Mellitus tipe 2 yang baru didiagnosa dan hasil tersebut signifikan secara statistik.
2. Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan terhadap penurunan HOMA-IR pada pasien yang dilakukan pengobatan dengan puguntano dibandingkan dengan metformin selama 12 minggu pada pasien Diabetes Mellitus yang baru didiagnosa
6.2 Saran
1. Puguntano dapat dipertimbangkan untuk dijadikan salah satu pilihan terapi farmakologis pada penderita diabetes mellitus tipe 2
