LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr Letvi Mona. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi
salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Gambaran
Mikroorganisme pada Ulkus Dekubitus di Instalasi Rawat Inap dan ICU
RSUP H. Adam Malik Medan”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui Untuk mengetahui
gambaran mikroorganisme pada ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus atau luka
tekan adalah luka yang disebabkan oleh tekanan yang terus menerus dalam
jangka waktu yang lama yang sering dijumpai pada daerah penonjolan tulang.
Pada luka tekan dapat terjadi komplikasi berupa infeksi sistemik diakibatkan oleh
mikroorganisme. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberi
pemahaman kepada masyarakat mengenai pentingnya perawatan luka untuk
mencegah keparahan klinis luka tekan. Pertama saya sebagai klinisi akan
dilakukan pengambilan cairan ulkus dengan menggunakan alat yang disebut
swab transport, untuk diperiksakan ke laboratorium mikrobiologi.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian
ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan keadaan kesehatan secara umum. Bila telah memenuhi persyaratan
maka akan dilakukan prosedur seperti yang saya jelaskan sebelumnya.
Apabila ada yang ingin Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i tanyakan,
silahkan menghubungi saya melalui telepon di 081362871141, atau di alamat di
Jalan Karya Kasih. Komplek Griya Karya Kasih No.16. Medan.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Semua pemeriksaan yang diperlukan ditanggung oleh peneliti. Kerahasiaan
mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Sebagai tanda
terimakasih, saya akan memberikan 2 tube obat oles untuk luka tekan kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini
adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah
jalannya penelitian, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i merasa keberatan untuk
melanjutkan keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk
mundur dari penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya/wali menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya
tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
Peserta penelitian/Wali
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :
IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Tidak Menikah 3. Cerai
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Lama menderita ulkus dekubitus : Perawatan pada ulkus :
Riwayat pergerakan : Pasien terbaring / dapat duduk
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata Keadaan umum :
Kesadaran :
Gizi :
Tekanan darah : Frekuensi nadi :
Suhu :
Frekuensi pernafasan :
Status dermatologikus Lokasi : Efloresensi : Ukuran : Jumlah eksudat: Jenis Jaringan :
Penilaian derajat ulkus berdasarkan derajat NPUAP:
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
LAMPIRAN 5
Hasil SPSS
Usia (tahun)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid <20 1 3,4 3,4 3,4
20-29 1 3,4 3,4 6,9
30-39 3 10,3 10,3 17,2
40-49 1 3,4 3,4 20,7
50-59 8 27,6 27,6 48,3
>=60 15 51,7 51,7 100,0
Total 29 100,0 100,0
Descriptives
Statistic Std. Error
Umur (tahun) Mean 58,28 2,990
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 52,15
Upper Bound 64,40
5% Trimmed Mean 59,04
Median 60,00
Variance 259,278
Std. Deviation 16,102
Minimum 19
Maximum 81
Range 62
Interquartile Range 20
Skewness -,750 ,434
Jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 11 37,9 37,9 37,9
Perempuan 18 62,1 62,1 100,0
Total 29 100,0 100,0
Mikroorganisme
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Acinetobacter baumannii 20 69,0 69,0 69,0
Klebsiella pneumoni 2 6,9 6,9 75,9
Pseudomonas aeruginosa 3 10,3 10,3 86,2
Proteus mirabilis 1 3,4 3,4 89,7
Enterococcus fecali 1 3,4 3,4 93,1
Staphylococcus lentus 1 3,4 3,4 96,6
Aeromonas hydrapylla 1 3,4 3,4 100,0
Total 29 100,0 100,0
Gram
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Gram negatif 2 6 89,8 89,8 89,8
Gram positif 3 10,2 10,2 100,0
Lokasi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Vertebralis 1 3,4 3,4 3,4
Lumbal 1 3,4 3,4 6,9
Sakral 15 51,7 51,7 58,6
Gluteal 11 37,9 37,9 96,6
Maleolus lateralis 1 3,4 3,4 100,0
Total 29 100,0 100,0
Penyakit yang mendasari
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Stroke 9 31,0 31,0 31,0
Diabetes 4 13,8 13,8 44,8
Tumor otak 3 10,3 10,3 55,2
Hidrosefalus 1 3,4 3,4 58,6
Sepsis 3 10,3 10,3 69,0
Paraparese 2 6,9 6,9 75,9
Fraktur 1 3,4 3,4 79,3
Gagal ginjal kronis 2 6,9 6,9 86,2
PPOK 1 3,4 3,4 89,7
Dan lain-lain 3 10,3 10,3 100,0
Derajat ulkus dekubitus
Frequency Percent
Valid
Percent Cumulative Percent
Valid II 16 55,2 55,2 55,2
III 3 10,3 10,3 65,5
IV 10 34,5 34,5 100,0
Total 29 100,0 100,0
Onset ulkus dekubitus
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid <=7 25 86,2 86,2 86,2
>7 4 13,8 13,8 100,0
LAMPIRAN 6
DATA SUBJEK ULKUS DEKUBITUS
No Nam a
Usia Jenis Kelamin
Pendidikan Derajat Onset (hari)
Lokasi Diagnosis Mikroorganisme Gram
1
ED 50 P SLTA 4 7 Sakral
14 MB 31 L SLTA 2 3 Sakral Tumor otak Proteus mirabilis Negatif
Gagal ginjal kronis
lateralis Stroke
LAMPIRAN 7
Daftar riwayat hidup
Data Pribadi
1. Nama : dr. Letvi Mona
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 April 1977
3. Usia : 39 Tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : Sarjana Kedokteran
7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Komplek Griya Karya Kasih no.16, Medan
10. Telepon/HP : 0813-6287-1141
Pendidikan Formal
1. SD : SD Baiturrahmah, Padang
2. SMP : SMPN 2 Padang, Padang
3. SMA : SMAN 2 Padang, Padang
