BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Kehamilan
1. Kehamilan
Kehamilan adalah suatu proses pembuahan sel telur wanita oleh
spermatozoa dari pihak pria. Sel telur yang dibuahi akan berkembang menjadi
bakal embrio yang kemudian akan menjalani pembelahan sampai menjadi embrio.
Bakal janin ini lalu akan menempel di selaput lendir rahim yang terletak di rongga
rahim (Ronald, 2011, hlm. 15)
2. Anemia
Anemia merupakan kondisi dimana berkurangnya sel darah merah
(eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak mampu
memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen yang kaya zat besi dalam sel
darah merah keseluruh jaringan. Menurut WHO (1992) anemia adalah suatu
keadaan dimana kadar hemoglobin lebih rendah dari batas normal untuk
kelompok orang yang bersangkutan (Tarwono, et al, 2007, hlm. 30)
3. Kriteria anemia
Kriteria menurut WHO (1996) adalah:
a. Laki-laki dewasa : Hb < 13 gr/dl
b. Wanita dewasa tidak hamil : Hb < 12 gr/dl
c. Wanita hamil : Hb < 11 gr/d
d. Anak unur 6-14 tahun : Hb < 12 gr/dl
e. Anak umur 6 bulan-6 tahun: Hb < 11 gr/dl (Tarwono, et al, 2007, hlm.
31)
Anemia padja kehamilan adalah kondisi dimana sel darah merah menurun
atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk
kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama
kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin ≤ 10,5 g/dl pada
trimester II dan ≤ 11,0 g/dl trimester I dan trimester III (Tarwono, et al, 2007,
hlm. 63)
5. Derajat Anemia Pada Ibu Hamil
a. Ringan : 9-10 gr/dl
b. Anemia sedang : 7-8 gr/dl
c. Anemia berat : < 7 gr/dl
d. Tidak anemia : ≥ 11 gr/dl (Manuaba, 2001, hlm. 51)
6. Klasifikasi Anemia Kehamilan
a. Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zat besi (Fe) untuk eritropoesis tidak
cukup yang ditandai dengan gambaran sel darah merah hipokrom-mikrositer,
kadar besi serum (serum iron), dan jenuh transferin menurun, kapasitas besi total
meninggi dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta di tempat yang lain
sangat kurang bahkan tidak ada sama sekali (Rukiyah, et al, 2010, hlm. 114)
Penyebab anemia defisiensi yaitu dikarenakan asupan yang tidak ade
kuat dan peningkatan kebutuhan ibu hamil, dimana ibu hamil memerlukan zat
gizi yang lebih tinggi sekitar 200-300 persen dari wanita tidak hamil. Makanan
yang banyak mengandung zat besi seperti berasal dari daging hewan, buah dan
b. Anemia Karena Infeksi
1) Infeksi cacing tambang
Terjadi perdarahan menahun, kehilangan darah melalui intestinum
2) Infeksi malaria
Kehilangan darah karena terjadi hemolisis eritrosit dalam proses infeksi
3) Inveksi HIV
Menimbulkan gangguan sistem eritropoitik dan mengurangi reaksi
terhadap obat anti anemia ( Manuaba, 2001, hlm. 50)
c. Anemia Defisiensi Folat (Megaloblastik) pada Kehamilan
Definisi dari anemia folat yaitu kurangnya kandungan asam folat yang
ada pada tubuh ibu hamil. Pada kehamilan, kebutuhan folat meningkat lima
sampai sepuluh kali lipat karena transfer folat dari ibu kejanin yang
menyebabkan di lepasnya cadangan folat maternal (Prawirohardjo, 2008, hlm.
778)
Asam folat merupakan vitamin yang di butuhkan saat hamil. Asam folat
berfungsi untuk metabolism makanan menjadi energi, sintesis DNA, pematangan
sel darah merah, pertumbuhan sel janin dan plasenta (Tarwono, Wasnidar, 2007,
hlm. 71)
Penyebab anemia defisiensi folat (Megaloblastik) pada kehamilan yaitu:
Peningkatan lebih besar dapat terjadi karena kehamilan multiple, diet yang buruk,
infeksi, adanya anemia hemolitik atau pengobatan antikonvulsi dan kadar
esterogen dan progesteron yang tinggi selama kehamilan tampaknya memiliki
efek penghambat terhadap absorbsi folat (Prawirohardjo, 2010, hlm. 778)
Beberapa penyakit genetik juga bisa menyebabkan anemia. Jika tubuh
memiliki penyakit sel sabit atau talasemia, yang berbentuk seperti bulat sabit atau
seperti huruf C, dimana normal sel darah merah berbentuk seperti donat tanpa
lubang (lingkaran pipih di bagian tengahnya) sehingga memungkinkan mereka
melewati pembuluh darah dengan mudah dan memasuk oksigen), Sulit bagi sel
darah merah berbentuk bulan sabit untuk melewati pembuluh darah terutama di
bagian pembuluh darah yang menyempit, karena sel darah merah ini akan
tersangkut dan akan menimbulkan rasa sakit, infeksi serius dan kerusakan organ
tubuh sehingga tubuh akan mengalami kesulitan memproduksi sel darah merah
yang sehat, sehingga dapat menyebabkan anemia (Proverawati, 2011, hlm. 132)
7. Faktor Risiko dalam Kehamilan
Tubuh berada pada risiko tinggi untuk menjadi anemia selama kehamilan
jika:
a. Mengalami 2 kehamilan yang berdekatan
b. Hamil dengan lebih dari satu anak
c. Sering mual dan muntah karena sakit pada pagi hari
d. Tidak mengonsumsi cukup zat besi
e. Mengalami menstruasi berat sebelum kehamilan
f. Hamil saat masih remaja
g. Kehilangan banyak darah (misalnya, dari cedera atau selama operasi)
8. Gejala dan Tanda Anemia pada Kehamilan
Gejala awal biasanya tidak ada atau tidak spesifik misalnya:
a. kelelahan
c. pusing
d. dispnea ringan dengan tenaga
e. Pucat
f. dan jika terjadi anemia berat, akan mengalami takikardi atau hipotensi.
(Proverawati, 2011. hlm.134-135)
9. Efek Anemia pada Ibu Hamil
Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karna itulah kejadian ini harus
diwaspadai. Anemia yang terjadi saat ibu hamil pada trimester I akan dapat
mengakibatkan: abortus, missed abortus dan kelainan kongenital. Anemia pada
kehamilan trimester II dapat menyebabkan: persalinan premature, perdarahan
antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intra uterin
sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkenan infeksi dan bahkan
mengakibatkan kematian. Saat persalinan, anemia dapat menimbulkan gangguan,
baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia, dan persalinan
dengan tindakan yang disebabkan karna ibu cepat lelah. Saat post partum (setelah
melahirkan) anemia dapat menyebabkan: atonia uteri, retensio plasenta,
perlukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan involusio
uteri (Kartika, 2012, hlm. 115)
10. Pencegahan dan Pengobatan Anemia Pada Kehamilan
a. Pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi besi
Pencegahan: meski pun pemberian ini controversial, suplementasi zat besi
(ferro sulfat biasanya secara oral 325 mg sekali / hari) biasanya di berikan secara
rutin kepada wanita hamil untuk mencegah penipisan simpanan besi tubuh dan
kehamilan berikutnya dan di sertai pemberian nutrisi/makanan yang banyak
mengandung unsure zat besi, diantaranya daging hewan, telur, ikan dan sayuran
hijau (Proverawati, 2011, hlm. 131).
Pengobatan: Pemberian Ferro sulfat, per oral 325 mg sekali / hari. Satu
tablet ferro sulfat di minum pada sing hari, biasanya cukup efektif. Peningkatan
dosis sering menyebabkan efek samping pada saluran pencernaan, terutama
sembelit, dan satu dosis menghambat penyerapan dosis berikutnya, sehingga
mengurangi persentase asupan. Sekitar 20 persen wanita hamil tidak cukup
menyerap zat besi tambahan, benerapa dari mereka memerlukan terapi parenteral,
biasanya dekstran besi. Beberapa nama dagang, misalnya IMFERON 100 mg IM
setiap hari dengan total ≥ 1000 mg selama 3 minggu (Proverawati, 2011, hlm.
130)
b. Pencegahan dan pengobatan anemia karena infeksi
Pencegahan dan pengobatan ditujukan kepada sebab pokok anemianya,
misalnya antibiotika untuk infeksi, obat-obat anti malaria, obat cacing dan
lain-lain (Rinawati, 2010, hlm. 59)
c. Pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi folat (megaloblastik)
Pencegahan: untuk pencegahan, semua wanita hamil diberi folat 0.4 mg
sekali/hari. Wanita yang memiliki janin dengan spina bifida harus minum 4,0 mg
sekali/hari, mulai sebelum konsepsi dan pemberian diet tinggi asam folat seperti
ayam, hati, ikan, daging, telur, brokoli, bayam, asparagus, air jeruk dan
kacang-kacangan (Proverawati, 2011, hlm. 132)
Pengobatan: Pengobatan Anemia defisiensi folat (megaloblastik) pada
1) Asam folat 15-30 mg per hari
2) Vitamin B12 3 x 1 tablet perhari
3) Sulfas ferosus 3 x 1 tablet per hari
4) Pada kasus yang berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban dapat
diberikan transfuse darah (Kartika, 2012, hlm. 114)
d. Pencegahan dan pengobatan anemia karena kelainan hemoglobin
(hemoglobinopathies)
Pencegahan: ada 2 pendekatan target dalam pencegahan yaitu secara
retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif dilakukan dengan cara
melakukan penelusuran terhadap anggota keluarga dengan riwayat keluarga.
Sementara pendekatan prospektif dilakukan dengan melakukan skrining untuk
mengidentifikasi karier hemolobinopathi pada populasi tertentu. Secara garis
besar bentuk pencegahan dapat berupa edukasi tentang penyakit
hemoglobinopathi pada masyarakat, skrining (carrier testing), konseling genetika
pranikah, dan diagnosis prenatal ( HTA Indonesia, 2010 hlm. 9)
Pengobatan: hemoglobinopathi pada kehamilan
Perawatan di arahkan untuk mengatasi anemia. Transfusi darah biasanya
dilakukan untuk setiap anemia jika gejala yang dialami cukup parah atau terdapat
gejala dan tanda-tanda gangguan kardio pulmonal maka keputusan tidak
didasarkan pada kadar Hct tersebut (Proverawati, 2011, hlm. 136)
B. Perdarahan Post Partum Persalinan Normal
1. Perdarahan post partum persalinan normal
partum dibagi menjadi perdarahan post partum primer dan sekunder. Perdarahan
post partum primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
sedangkan perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan yang terjadi
setelah 24 jam persalinan. Sifat perdarahan post partum bisa banyak,
bergumpal-gumpal sampai menyebabkan syok bahkan kematian (Prawirohardjo, 2010, hlm.
523)
2. Faktor Predisposisi Perdarahan Post Partum
a. Keadaan umum parturien yang mempunyai gizi rendah
1) Hamil dengan anemia
2) Hamil dengan kekurangan gizi (malnutrisi)
b. Kelemahan dan kelelahan otot rahim :
1) Multiparitas :wanita yang melahirkan ≥ 3 kali.
2) Jarak kehamilan dan persalinan kurang dari 2 tahun
3) Persalinan lama atau terlantar
4) Persalinan dengan tindakan narkose
5) Kesalahan penanganan kala III
c. Pertolongan persalinan dengan tindakan disertai narkose
d. Overdistensi pada kehamilan
1) Hidramnion
2) Gemelli
3. Etiologi perdarahan post partum
Perdarahan post partum bisa disebabkan karena :
a. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir
(Prawirohardjo, 2010, hlm. 524)
Kegagalan kontraksi otot rahim menyebabkan pembuluh darah pada bekas
implantasi plasenta terbuka sehingga menimbulkan perdarahan. Untuk
meningkatkan kontraksi otot rahim dan menghentikan perdarahan dapat dilakukan
dengan masasse fundusi uteri, memberikan uterotonika dengan menyuntikan
oksitoksin dan sejenisnya, memberikan prostaglandin, melakukan tamponade
uterus dan vagina, menghentikan sumber perdarahan, dengan ligasi arteria
hipogastrika interna dan melakukan histerektomi (Manuaba, 2010, hlm. 395)
b. Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam persalinan bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang
(habitual retensio plasenta). Plasenta ini harus dikeluarkan karena dapat
menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karna sebagai benda mati, plasenta
inkarserata, polip plasenta dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma.
(Manuaba, 2010, hlm. 399)
Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa
disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai
plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta
perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium.
(Prawirohardjo, 2010, hlm.526)
c. Sisa Plasenta (Plasenta Rest)
Sisa plasenta/plasenta rest adalah tertinggalnya sebagian plasenta atau selaputnya di uterus. Gejala klinis sisa plasenta adalah terdapat sub involusi uteri,
terjadi perdarahan yang sedikit dan berkepanjangan, dapat juga terjadi perdarahan
banyak dan mendadak setelah berhenti beberapa waktu.
Untuk menghindari terjadinya sisa plasenta dapat di lakukan dengan
membersihkan kavum uteri dengan membungkus tangan dengan sarung tangan
sehingga kasar, mengupasnya sehingga mungkin sisa membrane dapat sekaligus
di bersihkan, segera setelah bayi lahir di lakukan kuretase menggunakan kuret
post partum yang besar dan kuretase ini bisa dilakukan oleh tenaga terlatih
(Manuaba, 2010, hlm. 413)
d. Robekan Jalan Lahir
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatik dan traumatik akan
memudahkan robekan jalan lahir. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy,
robekan spontan perineum, truma forceps atau vakum ekstraksi atau karena versi
ekstraksi (Prawirohardjo, 2010, hlm.526)
Robekan jalan lahir selalu memberikan perrdarahan dalam jumlah yang
bervariatif banyak. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus
dievaluasi. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan
diketahui secara pasti, perdarahan di hentikan dengan melakukan ligasi (Manuaba,
2010, hlm. 410).
C. Pengaruh Anemia Dalam Kehamilan Terhadap Kejadian Perdarahan Post partum Persalinan Normal
Pada anemia jumlah efektif sel darah merah berkurang. Hal ini
mempengaruhi jumlah haemoglobin dalam darah yang memiliki peran penting
dalam mengantar oksigen keseluruh tubuh. Berkurangnya jumlah hb
menyebabkan jumlah oksigen yang diikat dalam darah juga sedikit, sehingga
mengurangi jumlah pengiriman oksigen ke organ-organ vital ibu dan janin
(Tarwono, et al, 2007, hlm. 63).
Anemia dalam kehamilan dapat berpengaruh buruk terutama saat
kehamilan, persalinan dan nifas. Prevalensi anemia yang tinggi berakibat negatif
seperti Gangguan dan hambatan pada pertumbuhan, baik sel tubuh maupun sel
otak.
Patofisiologi : Anemia dalam kehamilan menyebabkan plasenta
kekurangan nutrisi dan oksigen yang akan dibawa/ditransfer ke sel tubuh maupun
ke otak. Sehingga dapat memberikan efek buruk pada ibu itu sendiri maupun pada
bayi yang dilahirkan. Pada saat hamil, bila terjadi anemia dan tidak tertangani
hingga akhir kehamilan maka berpengaruh pada saat post partum. Saat hamil
apabila terjadi anemia maka akan mengganggu perkembangan sel salah satunya
adalah desidua atau tempat melekatnya plasenta di dinding uterus menjadi tipis
sehingga penanaman plasenta bisa semakin dalam di dinding uterus menembus
desidua, sehingga menyebabkan plasenta sulit terlepas. Dan saat post partum
karena oksigen yang dikirim ke uterus kurang. Jumlah oksigen dalam darah yang
kurang menyebabkan otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan adekuat sehingga
timbul atonia uteri, retensio plasenta yang disebabkan terlalu dalamnya
perlekatan plasenta yang akan mengganggu kerja kontraksi yang menyebabkan
adanya sisa plasenta dan apabila terjadi robekan jalan lahir maka yang
menyebabkan perdarahan terus menerus karena Hemoglobin fungsinya berkurang
dan apabila tidak ditangani dengan cepat yang akhirnya akan mengakibatkan