UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA FORMULIR PEMUTIHAN/AKTIF KEMBALI
Kode: Form/Pemutihan-Akif kembali/DAAK Revisi: 1
FORMULIR RE-ADMISI/AKTIF KEMBALI
Dengan Hormat, Bersama ini saya ;
Nama : NPM :
Prodi :
Tempat/Tanggal Lahir: Alamat Asal : Telp :
IPK / SKS terakhir : /
Menyatakan telah tidak aktif sebagai mahasiswa UNIVERSITAS “AMIKOM” YOGYAKARTA terhitung sejak semester Tahun Akademik ……..……/…………... dengan alasan :
………..……… Sehubungan dengan hal tersebut diatas, memohon untuk aktif kembali sebagai mahasiswa, mulai semester ………Tahun Akademik……….../………..dan akan mematuhi semua aturan yang berlaku baik secara akademis maupun administratif di UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.
Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.
Yogyakarta, , , Hormat Saya,
( ) Mengetahui :
1. Dir DAAK : Armadyah Amborowati, S.Kom., M.Eng 1.________________ 2. Ka. UPT /Perpust : Tristanto Ari Aji, M.Kom 2.________________
3. KaProdi :………. 3.________________
4. Dekan :………. 4.________________
5. Dir Keuangan : Widiyanti Kurnianingsih, SE,Ak M.Akt, CA 5.________________
