1
Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk
Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah
Provinsi: ____________________________________________
Kabupaten/Kota: ____________________________________________ Kecamatan: ____________________________________________ Desa/Kelurahan: ____________________________________________ Berada di Daerah Khusus?
(sesuai PP 74/2008)
0 = Tidak
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain 3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah: ____________________________________________ Status Sekolah/Madrasah: 1 = SMP Negeri; 2 = SMP Swasta; 3 = MTs Negeri;
4 = MTs Swasta NPSN
Alamat _________________________________________________ Nama Kepala Sekolah/
Madrasah _________________________________________________ Nomor HP/Telepon _________________________________________________ Nama Responden _________________________________________________ Jabatan Responden 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara _________________________________________________
Tanggal Wawancara tanggal bulan tahun
Nama Pemeriksa _________________________________________________
2
1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SMP/MTs, serta bagaimana kondisinya? (lihat Lampiran-1A)
2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata pelajaran di bawah yang dimiliki SMP/MTs? (lihat Lampiran-1B) BIN : Bahasa Indonesia (untuk SMP dan MTs)
MAT : Matematika (untuk SMP dan MTs)
IPA : Ilmu Pengetahuan Alam (untuk SMP dan MTs) IPS : Ilmu Pengetahuan Sosial (untuk SMP dan MTs) PKn : Pendidikan Kewarganegaraan (untuk SMP dan MTs) BIG : Bahasa Inggris (untuk SMP dan MTs)
PAG : Pendidikan Agama (untuk SMP dan MTs) SBU : Seni dan Budaya (untuk SMP dan MTs)
POR: Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan (untuk SMP dan MTs) TIK : Keterampilan/Teknologi Informasi dan Komunikasi (untuk SMP dan MTs) LOK : Muatan Lokal (untuk SMP dan MTs)
QUR: Al-Quran dan Hadits (untuk MTs) FIQ : Fiqih (untuk MTs)
AQI : Aqidah dan Akhlak (untuk MTs) BAR : Bahasa Arab (untuk MTs)
SBI : Sejarah Budaya Islam (untuk MTs)
3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SMP/MTs)?
(lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)
4. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk guru dan tenaga kependidi-kan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak
b. Berapa jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di ruang guru dan tenaga kependidikan lainnya tersebut?
Meja Kursi Jumlah Unit
Jml Kapasitas Orang
c. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk Kepala SMP/MTs yang terpisah dari ruang guru?
d. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk Kepala SMP/MTs? 1 = Ya; 0 = Tidak
e. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk tamu dengan kapasitas minimal untuk 5 orang? 1 = Ya; 0 = Tidak
3
5. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SMP/MTs untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SMP tidak diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D Frekuensi kunjungan
Jml jam kunjungan terlama
6. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SMP/MTs selama satu tahun?
(merujuk pada kalender akademik)
7. Apakah SMP/MTs menerapkan kurikulum yang berlaku?
1 = Ya; 0 = Tidak
Jika TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________
8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SMP/MTS?
9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SMP/MTS?
10. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang laboratorium IPA?
1 = Punya; 0 = Tidak
b. Berapakah jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di laboratorium IPA?
Meja Kursi Jumlah Unit
Kapasitas orang per Unit
c. Berapa jumlah peralatan laboratorium IPA yang dimiliki SMP/MTs?
(lihat Lampiran-3)
11. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:
UAS UKK UN/US
a. Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak
12. Apakah SMP/MTs memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah/madrasah)1 = Punya; 0 = Tidak
13. Apakah SMP/MTs mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak
14. Apakah SMP/MTs sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah?
4
15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan: a. Kebijakan SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala Sekolah/Madrasah, Pemeriksa
5 Lampiran-1A:
Daftar Ruang Kelas, Kondisi, dan Perlengkapannya
No Nama Ruangan Kondisi 1
Jml Meja Jml Kursi
Papan Tulis 2
Unit Kapasitas
Orang Unit
Kapasitas Orang
1 2 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
6 Lampiran-1B:
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib
No Nama
Ruangan
Nama
Rombel 1 Kelas
Jumlah Siswa
Jumlah Jam
Pembe-lajaran
Jumlah BukuTeks Wajib
L P BIN MAT IPA IPS PKn BIG PAG SBU POR TIK LOK QUR FIQ AQI BAR SBI
Keterangan:
7 Lampiran-2A:
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru
No Nama Guru 1 L/P NIP
1 Letakkan Kepala SMP/MTs pada urutan paling atas
2 Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap 3 Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
8 Lampiran-2B:
Jam Kerja dan Kinerja Guru
No Nama Guru 1
SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah 9
No Nama Peralatan Jumlah
Standar
Jumlah Yang Ada Kondisi
9. Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab
10. Batang magnet 6 buah/lab
11. Globe 1 buah/lab
12. Model tata surya 1 buah/lab
13. Garpu tala 6 buah/lab
14. Bidang miring 1 buah/lab
15. Dinamometer 6 buah/lab
16. Katrol tetap 2 buah/lab
17. Katrol bergerak 2 buah/lab
18. Balok kayu 3 macam/lab
19. Percobaan muai panjang 1 set/lab
20. Percobaan optik 1 set/lab
21. Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab
22. Gelas kimia 30 buah/lab
23. Model molekul sederhana 6 set/lab
24. Pembakar spiritus 6 buah/lab
25. Cawan penguapan 6 buah/lab
26. Kaki tiga 6 buah/lab
27. Plat tetes 6 buah/lab
28. Pipet tetes + karet 100 buah/lab
29. Mikroskop monokuler 6 buah/lab
30. Kaca pembesar 6 buah/lab
31. Poster genetika 1 buah/lab
32. Model kerangka manusia 1 buah/lab
33. Model tubuh manusia 1 buah/lab
34. Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab 35. Gambar/model sistem peredaraan darah manusia 1 buah/lab 36. Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab 37. Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab 38. Gambar/model mata manusia 1 buah/lab 39. Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab 40. Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab
41. Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
