Pendarahan Post Partum (dr.Malvin Emeraldi, SpOG)

(1)

MALVIN EMERALDI

RSUP Fatmawati

(2)

(3)

(4)

Obyektif

–

_Defnisi

–

_Etiologi

–

_{Faktor risiko}

–

_Diagnosis

–

_Pencegahan

(5)

Defnisi

• _{Defnisi Lama}

–

_{Kehilangan darah > 500 mL setelah}

persalinan pervaginam

–

_{Kehilangan darah > 1000 mL setelah}

persalinan sesar

(SC)

• _{Defnisi Fungsional}

–

_{Setiap kehilangan darah yang memiliki}

potensia untuk menyebabkan

gangguan hemodinamik

• _Insidens

(6)

Etiologi

4T

• _T

_one

_{- Atoni uterus}

• _T

_issue

_{- Sisa plasenta/bekuan}

• _T

_rauma

_{- laserasi,}

ruptur,inversio

(7)

(8)

Diagnosis Perdarahan

Pascapersalinan

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada

Diagnosis kemungkina

n

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek

•Perdarahan setelah anak lahir

(perdarahan pascapersalinan primer atau)

•Syok Atonia uteri

•Perdarahan segera

•Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

•Uterus kontraksi baik

•Plasenta lengkap

•Pucat

•Lemah

•Menggigil

Robekan jalan lahir

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit

•Perdarahan segera (P3)

•Uterus kontraksi baik

•Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

•Inversio uteri akibat tarikan

•Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

•Plasenta atau sebagian selaput

(mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

•Uterus berkontaksi tetapi tinggi

fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

(9)

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada

Diagnosis kemungkina

n

•Uterus tidak teraba

•Lumen vagina terisi massa

•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)

•Nyeri sedikit atau berat

•Syok neurogenik

•Pucat dan limbung

Inversio uteri

•Sub-involusi uterus

•Nyeri tekan perut bawah

•Perdarahan > 24 jam setelah

persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

•Anemia

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam

•Nyeri perut berat atau akut abdomen

•Syok

•Nyeri tekan perut

•Denyut nadi ibu cepat

(10)

Perdarahan pascapersalinan



termasuk kegawatdaruratan

obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat

dihindari



perencanaan yang benar, ikuti

petunjuk klinis, pemantauan seksama

• Reaksi terhadap kegawatdaruratan



kerja tim dg anggota yang mengetahui :

klinis pasien, diagnosis, penanganan,

(11)

Pencegahan

• _{Bersiap dan waspada}

• Manajemen aktif kala 3

–

_{Oksitosin proflaksis setelah persalinan}

atau setelah lahir bahu anterior

• _{10 U IM or 5 U IV bolus}

• _{20 U/L N/S IV tetesan cepat}

–

Penjepitan dan pemotongan tali pusat

secara cepat

(12)

Active v.s Expectant Third Stage

Management

PPH > 500 mL (n=4636)

PPH > 1000 mL (n=4636)

Maternal Hb < 91 (n=4256)

Blood transfusion (n=4829)

Therapeutic oxytocin (n=4829)

Nausea (n=3407)

Manual removal (n=4829)

0.1

1

10 Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Outcome (subjects)

(13)

Penatalaksanaan

Penanganan Umum

• _{Jangan tinggalkan pasien sendiri}

• _{Mintalah bantuan}

_{. Siapkan}

fasilitas tindakan gawat darurat

• _{Lakukan pemeriksaan secara tepat}

KU ibu, termasuk tanda vital

• _{ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)}

• _{Bila dicurigai adanya syok, segera}

(14)

Penatalaksanaan

Diagnosis – Apakah ini HPP?

–

_{Pertimbangkan faktor}

risiko

–

_{Lakukan observasi}

jumlah perdarahan

–

_{Perhatikan darah yang}

keluar dari vagina

setelah operasi sesar

–

Ingat !!!

(15)

Penatalaksanaan

(16)

AB

C

• _{A = airway}

• _{B = breathing}

• _{C = circulation}

(17)

Penatalaksanaan

SYOK

Tanda dan gejala :

• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)

• Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90

mmHg)

• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral

dingin, gelisah, urin sedikit

• Prinsip dasar penanganan : tujuan utama

menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki

volume cairan sirkulasi darah,

(18)

(19)

• Penanganan awal :

Minta bantuan,

periksa seksama KU ibu & td vital

ABC :

• Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt

• Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16

sambil diambil contoh darah untuk cross darah

• Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam

pertama.

• Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus

rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam

• Kateterisasi, ukur urin

• Pantau tanda-tanda vital tiap 5’



15’



30’



1 jam

• Penanganan khusus :

• Identifkasi dan atasi penyebab syok

(20)

Diagnosis – Apa penyebab?

• _{Nilai fundus}

• _{Periksa saluran genitalia bawah}

• _{Eksplorasi uterus}

–

_{Sisa plasenta}

–

_{Ruptur uterus}

–

_{Inversio uterus}

• _{Nilai faktor perdarahan}

(21)

Penanganan Khusus

• _{Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :}

–

_{Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah}

–

_{Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc}

20-40 tetes / menit

• _{Lakukan kateterisasi, pantau cairan}

keluar-masuk

• _{Periksa kelengkapan plasenta}

• _{Periksa kemungkinan robekan perineum,}

vagina, serviks atau

ruptura uteri

(22)

• _{Jika perdarahan teratasi, periksa kadar}

hemoglobin :

–

_{Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :}

• _{Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl}

–

_{Hb 7-11 g/dl :}

• _{Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous}

(23)

(24)

1. Atonia uteri

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line

Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2

mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)

Uterus tidak berkontraksi

Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I

Misoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanual

Kompresi aorta abdominalis

perdarahan (+)

Tampon uterus

Rujuk RS

(25)

• Management - Bimanual Massage

(26)

2. RETENSIO PLASENTA

• Plasenta belum lahir setengah jam setelah

janin lahir

• Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta

• Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta

• Perasat Brandt-Andrew

• Manual plasenta

• Bila diagnosis plasenta inkreta



(27)

Plasenta manual

• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit

setelah bayi lahir

• Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan

(untuk relaksasi dan mencegah refeks vagal)

• Masukkan tangan secara obstetrik dengan

menelusuri bagian bawah tali pusat,

sementara tangan yang lain menahan fundus

uteri

• Lepaskan implantasi plasenta

• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan



(28)

3. INVERSIO UTERI

• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri,

sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol

ke dalam kavum uteri

• Derajat 1, 2, 3

• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan

• Gejala : nyeri, perdarahan

• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada

derajat 3 dapat ditemui ostium tubae

(29)

(30)

(31)

4. PERLUKAAN & PERISTIWA

LAIN

DALAM PERSALINAN

• _{Perlukaan vulva}

–

_{Pada primipara hati-hati laserasi periuretral}

–

_{Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4.}

Pemberian laksans dan diet rendah serat

pada grade 3-4

• _{Perlukaan vagina}

–

_{Sering pada ekstraksi dengan forceps}

–

_{Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati}



(32)

• _{Robekan serviks}

–

_{Lakukan eksplorasi}

• _{Ruptura uteri}

- Lakukan eksplorasi kavum uteri

–

_{Ditemukan sebagian besar pada bagian}

bawah uterus

–

_{Ruptura uteri spontan, ruptura uteri}

(33)

• Emboli air ketuban

–

_{Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks}

atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat

perlekatan plasenta

–

Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa,

mekoneum menyumbat pemb darah kapiler.

Zat asing dari janin menimbulkan reaksi

anaflaksis

• Hematoma obstetrik

–

_{Karena pertolongan persalinan, karena}

penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei

yang kuarng sempurna

–

Hematoma infralevatorial atau supralevatorial

(34)

Kesimpulan

Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :

• _{Kondisi pasien cukup stabil}

• _{Stabilisasi penderita dengan : oksigen,}

infus dan transfusi, obat

• _Transportasi

• _{Didampingi tenaga terlatih dan keluarga}

• _{Ringkasan kasus}

(35)

• _{Management - Evolution}

P

anic

P

anic

H

ysterectomy

P

itocin

P

rostaglandins

H

appiness

(36)

Referensi

• _{Alarm Course, in Management of}

Post partum hemorrhage

• _{SOGC Clinical Practice Guidelines in}

Prevention and Management of

(37)

(38)

Evidence

Kesimpulan:

(39)