Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Tentang Keselamatan Kerja Di Lintasan Radiasi Pada Salah Satu Fakultas Kedokteran Gigi Di Sumatera Barat

Lampiran 2

CURRICULUM VITAE

(RIWAYAT HIDUP)

DATA PRIBADI

Nama Lengkap

: Wanda Fithriyah Pulungan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan, 20 Mei 1991

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Komisi komp DPRD no. 9

Telepon/HP

: 08126388336

Email

: wandapulungan@yahoo.com

PENDIDIKAN

1997-2003

: SD Harapan 1, Medan

2003-2006

: SMP YP.Shafiyyatul Amaliyyah, Medan

2006-2009

: SMA YP.Shafiyyatul Amaliyyah, Medan

2009-sekarang

: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

Medan, 17 Oktober 2013

Lampiran 3

RINCIAN BIAYA PENELITIAN

1.

Bahan- bahan

1.1. 2 Rim kertas HVS

: 2 x 30.000

= Rp. 90.000,-

1.2. 1 Paket tinta print

: 2 x 25.000

= Rp. 100.000,-

2.

Fotokopi kuesioner

: 200 x Rp. 200,-

= Rp. 40 .000,-

3.

Biaya pembuatan proposal penelitian

= Rp. 500.000,-

4.

Biaya penelitian

= Rp. 4.000.000-

5.

Biaya transportasi

= Rp 1.000.000

,-

6.

Biaya tempat tinggal

= Rp. 500.000,-

Jumlah biaya

:

Rp.6.230.000,-

( Enam Juta Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah )

Medan, 17 Oktober 2013

Peneliti

Wanda Fithriya Pulungan

Lampiran 4

JADWAL PENELITIAN

No.

Kegiatan

WAKTU PENELITIAN

April

May

Juni

Juli

Agustus

1

Pembuatan

Proposal

Minggu II,

III, IV

2

Pelaksanaan

Penelitian

4

Penggandaan

Laporan

Minggu

I,II, III, IV

Lampiran 5

DEPARTEMEN RADIOLOGI DENTAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KUESIONER PENELITIAN

Responden No :

Tanggal :

I. Pencatatan Personaliti Pasien

1. Usia :

2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

II. Pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik tentang keselamatan kerja di lintasan radiasi pada salah satu Fakultas Kedokteran Gigi di Sumatera Barat.

1. Apakah anda mengetahui bahwa radiasi

kedokteran gigi dapat menimnbulkan bahaya?

a. Ya,sebutkan:………

………..

b. Tidak

c. Tidak tahu

2. Apakah anda mengetahui dosis yang aman

per untuk pasien?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

3. Apakah anda mengetahui dosis yang aman

untuk pekerja radiologi per tahun ? a. Ya,sebutkan:………

5. Apakah radiografi harus berada didalam

ruangan yang berlapis Pb?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

6. Apakah radiografer yang berada di luar bilik harus memakai apron ?

a. Ya,sebutkan:……….

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

7. Apakah dosimetry pocket harus dipakai

setiap hari?

a. Ya,sebutkan:……….

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

8. Apakah anda mengetahui dosis yang aman

untuk lingkungan atau masyarakat? a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

9. Apakah menurut anda pasien yang di

dalam ruang penyinaran harus memakai alat proteksi radiasi ?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

10. Apakah operator harus berada di luar bilik penyinaran saat melakukan foto ronsen? a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

PENGETAHUAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK TENTANG

KESELAMATAN KERJA DI LINTASAN RADIASI PADA SALAH SATU

11. Apakah anda mengetahui semua pekerja radiasi harus melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

12. Apakah anda mengetahui alat monitoring

yang ada digunakan untuk deteksi paparan radiasi pekerja ?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

13. Apakah anda mengetahui prinsip ALARA ?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

14. Apakah wanita hamil boleh dilakukan

pemeriksaan radiografi ?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

c. Tidak tahu

15. Apakah anda prinsip justifikasi yang harus dilakukan pada pasien ?

a. Ya,sebutkan:………

…...………...

b. Tidak

Lampiran 6

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

KepadaYth :

Saudara/Saudari

………

Bersama ini saya, Wanda Fithriyah Pulungan (umur 22 tahun), yang sedang

menjalani program pendidikan sarjana pada fakultas kedokteran gigi, Universitas

Sumatera Utara, memohon kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek

penelitian saya yang berjudul :

PENGETAHUAN

MAHASISWA

KEPANITERAAN

KLINIK

TENTANG KESELAMATAN KERJA DI LINTASAN RADIASI PADA SALAH

SATU FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DI SUMATERA BARAT

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan mahasiswa

kepaniteraan klinik tentang keselamatan dan kesalahan yang mungkin terjadi pada

pembuatan radiografi intra oral yaitu merupakan pemeriksaan yang paling sering

dilakukan pada dokter gigi.

Penelitian ini bersifat deskriptif analitik dimana akan dilakukan survey pada

subjek penelitian. Padapenelitian tersebut, Saudara/I sebagai subjek penelitian akan

menerima kuesioner yang berisi 10 (sepuluh) pertanyaan yang akan dijawab oleh

Saudara/I sebagai subjek penelitian dan diberi waktu ± 10 menit. Kemudian kuesioner

tersebut akan dikumpulkan kembali kepada peneliti dan akan dikoreksi.

Identitas

Saudara/I sebagai subjek penelitian akan dirahasiakan olehp eneliti.

Jika Saudara/I mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk

menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya Saudara/I untuk mengisi dan

menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir

pada lembar berikutnya. Saudara/i perlu mengetahui bahwa surat kesediaan tersebut

tidak mengikat dan Saudara/i dapat mengundurkan diri dari penelitian ini bila

Saudara/I merasa keberatan.

Demikian lembar penjelasan ini saya perbuat, semoga keterangan ini dapat

dimengerti dan atas kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya

ucapkan terima kasih.

Medan, …………. 2013

Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

:

Jeniskelamin

: L / P

Alamat

:

Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah

mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian

atas nama Wanda Fithriyah Pulungan yang berjudul

“

Pengetahuan Mahasiswa

Kepaniteraan Klinik Tentang Keselamatan Kerja di Lintasan Radiasi Pada

Salah Satu Fakultas Kedokteran Gigi di Sumatera Barat’’

dan menyatakan tidak

keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat , pernuh kesadaran dan

tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Padang, Agustus 2013

Pembuat Pernyataan