Comparison of Corneal Endothelial Cells Loss
After Phacoemulsification between
Dispersive-Cohesive Viscoelastic (Soft Shell) and Adaptive
Viscoelastic in Hard Density Senile Cataract
Elvita Marer, Budiman, Irawati Irfani
Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Universitas Padjadjaran Cicendo National Eye Centre, Bandung, West Java
ABSTRACT
Background: Phacoemulsification cataract surgery can cause endothelial damage. Endothelial damage during phacoemulsification is caused by ultrasound energy (power), fluid turbulence, trauma by lens fragment, and the formation of air bubbles. To protect the corneal endothelium during phacoemulsification, we can use two types of dispersive and cohesive viscoelastic simultaneously (soft shell); dispersive viscoelastic not entirely in aspiration, but still coats the endothelium during phacoemulsification. The aim of this study is to compare the corneal endothelial cell loss one month after phacoemulsification cataract surgery between dispersive-cohesive viscoelastic (soft shell) and adaptive viscoelastic in hard lens nucleus.
Methods: This study was randomised clinical trials. Subjects were mature senile cataract patients, aged ≥50 years old, who came to Cataract and Refractive Surgery Unit at Cicendo Eye Hospital. Selection of the sample was consecutive admission, divided into two groups: dispersive-cohesive viscoelastic (soft shell) and adaptive viscoelastic up to 13 samples per group. Examinations of corneal endothelial cells pre-surgical and one month post surgical were performed by a nurse in the diagnostic unit at Cicendo Eye Hospital, Bandung, by using specular microscope.
Results: Corneal endothelial cell loss one month post surgery in the soft shell group was 1467.55 cells/mm2 (59.09%) and adaptive viscoelastic group was 1682.3 cells/mm2 (60.32%). There was no statistically significant difference between the two groups (p=0.184).
Conclusion: Loss of post-operative corneal endothelial cells in cataract degree 5 and 6 was not statistically significant between soft shell an adaptive viscoelastic group.
Keywords: phacoemulsification, dispersive-cohesive (soft shell), corneal endothelial cells, specular microscope
ejak prosedur fakoemulsifikasi diperkenal-kan pada tahun 1967 oleh Charles Kelman, dekompensasi kornea pasca bedah merupakan masalah yang penting. Faktor risiko yang berhubungan dengan edema kornea dan kehilangan sel endotel kornea selama tindakan fakoemulsifikasi adalah adanya turbulensi atau pergerakan cairan irigasi, adanya gelembung
udara, trauma endotel langsung oleh fragmen lensa, waktu fakoemulsifikasi (phaco time) yang lama, terbentuknya radikal bebas, dan trauma panas akibat energi ultrasound (power) yang dibutuhkan untuk emulsifikasi nukleus lensa. Faktor usia juga dapat mempengaruhi kehilangan sel endotel kornea pasca bedah karena dengan bertambahnya usia, sel akan
S
mengalami kematian dan tidak digantikan melalui proses mitosis, bentuk sel menjadi tidak seragam dan tidak teratur setelah usia tua.1,2,3
Arshinoff memperkenalkan pemakaian viskoelastik dispersif-kohesif (soft shell) secara bersamaan untuk melindungi endotel kornea selama fakoemulsifikasi dan baik di-gunakan pada pasien katarak dengan nukleus lensa yang keras.2,7,8,9 Penelitian oleh Miyata dkk serta Kim dkk menggunakan viskoelastik dispersif-kohesif secara bersamaan (soft
shell) aman dan efektif untuk melindungi
endotel kornea selama operasi fakoemulsifikasi pada pasien katarak dengan nukleus lensa yang keras.7,8 Penelitian ini akan membanding-kan antara pemakaian sodium hialuronat 3% dan kondroitin sulfat 4% (Viscoat) bersamaan dengan sodium hialuronat 1% (Provisc) di-bandingkan dengan sodium hialuronat 2.3% (Healon-5).
METODE
Penelitian ini merupakan penelitian prospektif, sebanyak 24 mata pasien katarak senilis derajat lima dan enam (NO5NC5 dan NO6NC6) berdasarkan klasifikasi Lens Opacity Classification
System (LOCS) III, usia ≥50 tahun yang
di-lakukan tindakan fakoemulsifikasi dengan implantasi lensa intraokular (LIO) di Unit Katarak dan Bedah Refraktif Rumah Sakit Mata Cicendo (RSMC) Bandung mulai bulan November 2014 sampai Februari 2015. Pasien dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok I (viskoelastik dispersif-kohesif) dan kelompok II (viskoelastik adaptif). Pasien dengan kelainan kornea, glaukoma, uveitis, diabetes mellitus, sel endotel kornea pra bedah <2.000 sel/mm2 akan dieksklusi. Pasien dengan komplikasi intrabedah seperti corneal
burn, ruptur kapsul posterior, prolaps vitreus, drop nukleus, iridodialisa, dan aspirasi
korteks tidak lengkap juga dieksklusi. Semua tindakan bedah dikerjakan oleh satu orang operator. Mata ditetes dengan fenilefrin 1% dan tropikamid 2% untuk dilatasi pupil. Setelah anestesi topikal dibuat
groove linier clear corneal sepanjang 2.75
mm di bagian temporal kornea. Pada kelompok I diinjeksikan Viscoat ke dalam bilik mata depan, kemudian diinjeksikan Provisc di bawah Viscoat. Kapsulotomi dengan continuous
curvilinear capsulorrhexis (CCC) menggunakan
sistotom. Fakoemulsifikasi memakai power renda dan vakum tinggi. Phaco time, phaco
energy, dan total surgical time dicatat.
Tajam penglihatan diperiksa 1 hari, 1 minggu, dan 4 minggu pasca bedah. Pemeriksaan sel endotel kornea pra-bedah dan 4 minggu pasca bedah menggunakan mikroskop spekular merk SP 3000.
Data dianalisis menggunakan uji t tidak berpasangan jika data berdistribusi normal atau uji Mann Whitney jika data tidak ber-distribusi normal. Kemaknaan hasil uji ditentukan berdasarkan nilai p<0,05.
HASIL
Tabel 1 memperlihatkan usia terbanyak adalah 60-69 tahun pada kedua kelompok dan tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok (p=0,449). Pasien perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki pada kelompok 1 dan pasien laki-laki sama dengan perempuan pada kelompok 2 dan tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok (p=0,408).
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Kelompok Kemaknaan 1 (n=12) 2 (n=12) Usia 50-59 60-69 ≥70 1 9 2 2 6 4 x2=1,600 p=0,449 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 4 8 6 6 x2=0,686 p=0,408 Derajat kekeruhan nukleus NO5NC5 NO6NC6 7 5 7 5 x2=0,00 p=1,00 x2: chi-square test
*berdasarkan uji x2 bermakna bila p<0.05
Tabel 2 memperlihatkan rerata jumlah sel endotel kornea prabedah untuk kelompok 1 sedikit lebih rendah dibandingkan kelompok 2 (p=0,094). Jumlah sel endotel kornea 1
bulan pasca bedah pada kelompok 1 lebih kecil dibandingkan kelompok 2 (p=0,817).
Tabel 2 juga memperlihatkan besar-nya kehilangan sel endotel kornea 1 bulan pasca bedah pada kelompok 1 lebih kecil dibandingkan kelompok 2 (p=0,419). Persen-tase kehilangan sel endotel kornea pada kelompok 1 juga lebih kecil, yaitu sebesar 59,09% dibandingkan kelompok 2 sebesar 60,33% (p=0,184).
Berdasarkan Tabel 3 rerata semua parameter intrabedah dalam penelitian ini didapatkan hasil yang hampir sama dan hasil uji statistik dengan uji t tidak didapatkan perbedaan yang bermakna.
Tabel 3. Parameter intrabedah
Parameter Kelompok Kemaknaan
1 (n=12) 2 (n=12) Phaco energy (%) Median Rentang 17,30 14,30-19,70 18,65 10,10-30,00 p=0,354
Phaco time (detik)
Median Rentang 88,50 45-125 86,00 32-120 p=0,371
Effective phaco time (detik)
Median Rentang 15,85 7,15-23,5 15,93 3,54-36,0 p=0,864
Total surgical time (detik)
Median Rentang 417,25 (365,56) 210-1560 398,5 (336,36) 210-1440 p=0,572 t: t test
*berdasarkan uji t bermakna bila p<0.05
Berdasarkan Tabel 4, rerata tajam penglihatan 1 bulan pasca bedah dengan koreksi terbaik didapatkan hasil yang sama, dengan nilai p=0,423.
Tabel 4. Rerata tajam penglihatan 1 bulan pasca bedah dengan koreksi terbaik
Parameter Kelompok Kemaknaan 1 (n=12) 2 (n=12) Tajam penglihatan 1 bulan pasca bedah
Median Rentang 0,8 0,32-1,00 0,8 0,63-1,00 p=0,423 t: t test
*berdasarkan uji t bermakna bila p<0.05
DISKUSI
Dalam penelitian ini, rerata jumlah sel endotel kornea pra bedah adalah sebesar 2.564,45 sel/mm2 pada kelompok 1 dan 2.756,95 sel/mm2 pada kelompok 2. Rerata kehilangan sel endotel kornea 1 bulan pasca bedah dalam penelitian ini lebih kecil pada kelompok 1, yaitu sebesar 1.467,55 sel/mm2 dibandingkan kelompok 2 sebesar 1.682,3 sel/mm2, namun analisis statistik tidak didapatkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok (p=0,419). Penelitian oleh Miyata dkk pada katarak derajat ≥3, rerata kehilangan sel endotel kornea 3 bulan pasca bedah adalah sebesar 9,6% pada kelompok soft shell dan 16,3% pada kelompok kontrol, dengan nilai p=0,003.8 Penelitian oleh Kim dkk melibat-kan katarak dengan kekeruhan nukleus derajat 1, 2, 3, dan ≥4, kehilangan sel endotel kornea 2 bulan pasca bedah lebih sedikit pada kelompok soft shell dengan kekeruhan nukleus derajat ≥4, yaitu sebesar 12,2% dengan nilai p=0,0012.7 Hal ini berbeda dengan yang di-dapatkan dalam penelitian ini, dimana semua subjek adalah katarak dengan kekeruhan nukleus Tabel 2. Besarnya kehilangan sel endotel kornea 1 bulan pasca bedah
Parameter Kelompok Kemaknaan
1 (n=12) 2 (n=12)
Jumlah endotel pra bedah (sel/mm2)
Median Rentang 2564,45 2149,6-2863,5 2756,95 2404,2-3355,1 ZM-W=43,00 p=0,094
Jumlah endotel 1 bulan pasca bedah (sel/mm2)
Median Rentang 1048,25 655,8-2102,3 1175,35 788,2-2599,6 ZM-W=68,00 p=0,817
Rerata kehilangan endotel 1 bulan pasca bedah (sel/mm2)
Median Rentang 1467,55 321,7-1815,3 1682,3 376,5-1886,80 ZM-W=58,00 p=0,419
Rerata kehilangan sel endotel (%)
Median Rentang 59,09 14,31-73,25 60,32 12,65-67,22 p=0,184 ZM-W: Mann Whitney test; *berdasarkan uji Mann Whitney bermakna bila p<0.05
derajat 5 dan 6, sehingga kehilangan sel endotel kornea 1 bulan pasca bedah jauh lebih besar dibandingkan dengan penelitian-penelitian sebelumnya, yaitu sebesar 59,09% (14,31-73,25%) pada kelompok 1 dan 60,32% (12,65-67,22%) pada kelompok 2. Secara statistik, tidak ditemukan perbedaan bermakna antara kedua kelompok (p=0,184). Selain itu, faktor ras juga mempengaruhi kedalaman bilik mata depan, bisa saja pasien pada penelitian sebelumnya memiliki bilik mata depan yang lebih dalam dibandingkan penelitian ini, sehingga trauma endotelnya lebih sedikit.
Defek pada endotel dapat membaik dalam waktu satu sampai beberapa minggu, tergantung pada beratnya edema kornea. Edema kornea pasca bedah katarak akan menghilang dalam waktu 4-6 minggu. Setelah integritas lapisan endotel diperbaiki, fungsi pompa dan sawar endotel segera kembali stabil ditandai dengan deturgensi stroma dan meningkatnya kejernihan kornea.10,12,13,14
Kornea tampak edema satu hari pasca bedah dalam penelitian ini; edema kornea berkurang saat pasien kontrol selanjutnya, yaitu 1 minggu dan 4 minggu pasca bedah. Hal ini didukung oleh tajam penglihatan yang mengalami kemajuan dan dapat dilakukan koreksi maksimal 1 bulan pasca bedah. Edema kornea yang berat (visus kurang dari 6/60) diberikan obat tetes yang dapat mem-bantu mengurangi edema kornea tersebut sejak hari pertama pasca bedah.2 Dalam penelitian ini, diberikan obat tetes yang mengandung sodium klorida 50 mg/ml dengan dosis 4x1 tetes/hari. Obat ini menyerap cairan, membuat kornea menjadi dehidrasi sehingga dapat membantu mengurangi edema tersebut.
Kornea berpotensi edema jika jumlah sel endotel kornea 800 sel/mm2. Jumlah sel endotel 500-800 sel/mm2 adalah batas minimal yang dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi kornea normal. Jumlah sel endotel kornea di bawah 500 sel/mm2 menyebabkan edema kornea permanen akibat peningkatan permeabilitas dan insufisiensi pompa mekanik untuk pengaturan cairan.2,10,11,12,13 Dalam penelitian ini, jumlah sel endotel pasca bedah paling rendah pada kelompok soft shell sebesar
655,8 sel/mm2 dan kelompok viskoelastik adaptif sebesar 788,2 sel/mm2. Terdapat 8 pasien dengan jumlah sel endotel <1.000 sel/mm2 pada kedua kelompok dan edema kornea secara klinis tampak berkurang saat pasien kontrol 1 minggu dan 4 minggu pasca bedah dan dapat dilakukan koreksi tajam penglihatan 1 bulan pasca bedah. Hal ini mengindikasikan bahwa fungsi pompa endotel masih baik untuk mempertahankan transparansi/kejernihan kornea.
Morfologi endotel juga digambarkan dalam ukuran sel (polimegatism/koefisien variasi), yaitu rerata luas sel dibagi dengan standar deviasi luas sel dan bentuk sel (plemorphism/persentase sel heksagonal). Ukuran sel/koefisien variasi akan mengalami pembesaran dan bentuk sel heksagonal akan berubah setelah tindakan bedah katarak. Densitas sel endotel bisa tidak berbeda antara 1 bulan, 2 bulan, ataupun 3 bulan pasca bedah, tetapi ukuran sel yang besar akan kembali ke bentuk normal dan bentuk sel akan kembali ke bentuk heksagonal 3-12 bulan pasca bedah. Ketebalan kornea sentral pasca fakoemulsifikasi kembali ke nilai pra-bedah pada bulan ke-3 sampai ke-12, sehingga waktu yang tepat untuk mengukur sel endotel kornea adalah minimal 3 bulan pasca bedah, seperti penelitian yang dilakukan oleh Miyata dkk, namun penelitian oleh Gharaee H dkk (2011) melakukan pengukuran sel endotel kornea 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan pasca bedah fakoemulsifikasi didapatkan hasil yang tidak bermakna.10,12,13,14,24
Teknik fakoemulsifikasi sebaiknya menggunakan power yang rendah dengan vakum yang tinggi untuk memecah nukleus lensa.2 Hal ini sudah diterapkan dalam penelitian ini dengan rata-rata power yang digunakan sebesar 30%, vakum sebesar 250-500 mmHg dan flow rate sebesar 36-50 cc/menit, dan trauma pada endotel dapat terjadi disebabkan oleh tingginya turbulensi cairan maupun trauma endotel oleh fragmen lensa selama fakoemulsifikasi.
Rerata effective phaco time pada kelompok 1 adalah sebesar 15,85 detik, dengan rerata phaco energy sebesar 17,3% dan phaco
time pada kelompok 2 adalah sebesar 15,93
detik, dengan phaco energy sebesar 18,65% dan phaco time sebesar 86 detik. Effective
phaco time pada kelompok 1 hampir sama
dengan kelompok 2 (p=0,864). Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Miyata dkk yang melibatkan katarak derajat 3 atau lebih, dimana phaco time pada kelompok yang memakai viskoelastik dispersif-kohesif adalah lebih besar jika dibandingkan kelompok kohesif, namun phaco energy dan phaco time pada penelitian tersebut lebih besar dibanding-kan penelitian ini, walaupun dilakudibanding-kan pada katarak derajat sedang atau lebih, yaitu 44,9% dan 93,5 detik pada kelompok soft shell serta 46,6% dan 72,9 detik pada kelompok kohesif.8 Hal ini juga bisa berhubungan dengan keahlian operator yang sudah ber-pengalaman dalam penelitian ini, sehingga
phaco time dan phaco power yang digunakan
kecil, walaupun dilakukan pada katarak dengan kekeruhan nukleus derajat 5 dan 6.
Total surgical time adalah waktu yang
dicatat sejak insisi kornea sampai hidrasi kornea. Total surgical time antara kedua kelompok menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. Rerata total surgical time pada kelompok 1 adalah lebih lama (417,25 detik) dibandingkan kelompok 2 (398,5 detik). Secara statistik, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok dengan nilai p=0,572. Total surgical time yang didapatkan dari penelitian Miyata dkk adalah lebih lama dibandingkan penelitian ini, yaitu sebesar 767 detik pada kelompok
soft shell dan lebih lama dibandingkan
kelompok kontrol, yaitu sebesar 610 detik.8 Hal ini juga berhubungan dengan keahlian dan pengalaman operator.
Tajam penglihatan 1 bulan pasca bedah dengan koreksi terbaik didapatkan hasil yang hampir sama antara kedua kelompok. Satu pasien pada kelompok 1 memiliki tajam penglihatan 0,32 dengan koreksi terbaik di-sebabkan oleh fibrosis vitreus yang menutupi aksis visual dari pemeriksaan funduskopi.
Banyaknya cairan viskoelastik yang diinjeksikan juga merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi kerusakan endotel intrabedah, tetapi dalam penelitian
ini tidak ditetapkan berapa banyak volume viskoelastik yang diinjeksikan selama tindakan fakoemulsifikasi, hal ini merupakan keter-batasan dalam penelitian ini.7,8
Viskoelastik jenis kohesif tidak sebaik viskoelastik adaptif dalam membentuk bilik mata depan dan melebarkan pupil, sehingga saat fakoemulsifikasi bilik mata depan bisa saja menjadi sedikit dangkal. Kondisi ini menyebabkan trauma pada endotel kornea, sehingga ditambahkan viskoelastik dispersif untuk melindungi endotel kornea. Visko-elastik adaptif sangat baik dalam membentuk bilik mata depan dan melebarkan pupil, sehingga mempermudah manipulasi intra-bedah. Di samping itu, viskoelastik adaptif ini juga bersifat dispersif, tergantung situasi intrabedah.2,4,5,6 Hal ini juga dapat menye-babkan hasil yang hampir sama antara kedua kelompok.
Hipotesis ini tidak diterima secara statistik, kemungkinan berhubungan dengan kekurangan dan keterbatasan yang telah di-sebutkan di atas, sehingga dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk membuktikan hal ini secara statistik.
Referensi
1. West SK. Looking forward to 20/20: focus on the epidemiology of eye disease. Epidemiology Reviews. Vol. 22. No. 1. USA: The John Hopkins University School of Public Health, 2000.
2. Soekardi I, Hutauruk JA. Transisi menuju fakoemulsifikasi: langkah-langkah menguasai teknik dan menghindari komplikasi. Jakarta: Kelompok Yayasan Obor Indonesia, Granit, 2004;36-46
3. American Academy of Ophthalmology. Lens and cataract. Section 11. Basic and Clinical Science Course 2010-2011;98-9
4. Colvard DM. Understanding the Clinical Behavior of Ophthalmic Viscoelastic Devices. Chapter 11. 91-94 5. Mahar PS. Ophthalmic viscosurgical devices (OVDs):
past, present and future. Pakistan Journal of Ophthalmology 2012;28(2):56-9
6. Masket S. Clinical update on advances in ophthalmic viscosurgical devices. The State of OVDs. Based on A Roundtable Discussion Held at the 2009 American Academy of Ophthalmology Meeting in San Fransisco, Calif. 2010.
7. Kim H, Joo CK. Efficacy of the soft shell technique using Viscoat and Hyal-2000. J Cataract Refractive Surgery 2004;30:2366-70
8. Miyata K, Nagamoto T, Maruoka S, Tanabe T. Efficacy and safety of the soft shell technique in cases with a hard lens nucleus. J Cataract Refractive Surgery 2002;28:1546-50
9. Steve A, Arshinoff A. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refractive Surgery 1999;25:167-73
10. American Academy of Ophthalmology. External disease and cornea. Section 8. Basic and Clinical Science Course 2010-2011;31-6
11. American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and principles of ophthalmology. Section 2. Basic and Clinical Science Course 2011-2012;247-51
12. Jorge CW, Martinez P, Juan R, Larrocea O. Endothelial and morphological changes in anterior segment induced by 1.8 mm microcoaxial phacoemulsification and implantation of single piece hydrophilic acrylic IOL. Mexico: Department of Ophthalmology, Instituto Nacional the Rehabilitation
13. McCarey BE. Clinical specular microscopy. Corneal endothelial cell morphology. Georgia, Atlanta (USA): Emory University Eye Center
14. Nujits R. Modern technique can significantly reduce endothelial cell loss after cataract surgery. PhacoTechnology. 15. Kristiawan AY, Budiman, Syumarti. Perbandingan penurunan jumlah sel endotel kornea pada teknik fakoemulsifikasi menggunakan viskoelastik natrium hialuronat 2.3% dan natrium hialuronat 1.5%. Bandung:
Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Mata Cicendo; 2012
16. Siska. Musa RM. Memed FK. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya keratopati bullosa pasca bedah katarak. Bandung: Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Mata Cicendo; 2012
17. Marer E, Boesoirie SF, Budiman. Karakteristik dan tajam penglihatan pasca bedah katarak fakoemulsifikasi. Bandung: Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Mata Cicendo; 2013
18. Fregard TJ. The physical basis of transparency of the normal cornea. Royal College of Ophthalmologists 1997:465-71
19. Muller LJ, Marfurt CF, Kruse F, Tervo TMT. Corneal nerve: structure, content, and function. Helsinki University Eye Hospital 2003:522-36
20. Richard J, Hoffart L, Chavane F, Ridings B. Corneal endothelial cell loss after cataract extraction by using ultrasound phacoemulsification versus a fluid based system. Vol 27. Number 1. Lippincott Williams & Wilkins; 2008
