SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN
PEWAWANCARA : _____________________________ └─┴─┴─┘ EDITOR : _____________________________ └─┴─┴─┘ PENGAWAS:
________________________
└─┴─┴─┘R A H A S I A
ID DESA └─┴─┘1
KODE WILCAHBUKU 1
KARAKTERISTIK DESA
SEKSI : COV, LK, IR, ID, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, MI, KE, CP
Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan.
COV1. NAMA DESA/KELURAHAN : __________________________________________________________________________________________________________________________________________
JK. JUMLAH KUNJUNGAN : └─┘
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga TANGGAL └─┴─┘/└─┴─┘/ 2011 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2011 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2011
JAM MULAI └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘
JAM SELESAI └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai
2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak
4. Pindah 5. Meninggal
6. Tidak diwawancara, alasan ________________
1. Selesai
2. Selesai sebagian, alasan ___________________ 3. Menolak
4. Pindah 5. Meninggal
6. Tidak diwawancara, alasan _________________
1. Selesai
2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak
4. Pindah 5. Meninggal
6. Tidak diwawancara, alasan _______________
HASIL PEMERIKSAAN
COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR
SEKSI LK. LOKASI
LK01 PROVINSI 13. SUMATERA BARAT 34. DI YOGYAKARTA
36. BANTEN
63. KALIMANTAN SELATAN KODE: └─┴─┘
LK02 KABUPATEN/KOTA __________________________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┘ LK03 KECAMATAN __________________________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘ LK04 DESA/KELURAHAN/NAGARI __________________________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘
LK05 DAERAH 1. PERKOTAAN 2. PERDESAAN
LK06 STATUS PEMERINTAHAN 1. Kelurahan 2. Desa 3. Nagari
LK09 Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ LK10 Telepon/Handphone Kantor A. Telepon
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama : ___________________________________________________________
W. TIDAK BERLAKU
LK10a Telepon/Handphone Kepala Desa A. Telepon
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama : ___________________________________________________________
W. TIDAK BERLAKU
LK11 KOORDINAT LOKASI a. LINTANG : └S/N┘
└─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ b. BUJUR : └E┘└─┴─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI : └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL d. AKURASI : └─┴─┘ METER
SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN
IR01 Nama responden __________________________________________________________________________________________
IR02 Jabatan 1. Kepala Desa/Lurah 3. Kepala urusan
2. Sekretaris Desa/Lurah 5. Lainnya, _______________________________
Berikut ini, kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Desa
IR03 Nama Kepala Desa __________________________________________________________________________________________ IR04 Berapa umur I/B/S kepala desa/Lurah? 1. └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
IR05 Jenis kelamin 1. Laki laki 3. Perempuan
IR06 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh I/B/S Kepala desa/Lurah? 01. Tidak lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs 04. SMA/MA 05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3
08. Tidak/belum pernah sekolah
98. TIDAK TAHU
IR07 Kapan I/B/S diangkat menjadi kepala desa/lurah di desa ini?
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN
IR08 Kapan pertama kali I/B/S menjadi kepala desa/lurah?
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN
SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI
ID01 Berapa jumlah penduduk? a. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ laki-laki b. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ perempuan c. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ total
Sumber : ___________________________________
Tahun : └─┴─┴─┴─┘
ID02 Berapa jumlah KK (keluarga)?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK
Sumber : ___________________________________
Tahun : └─┴─┴─┴─┘
ID03 Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga
Sumber : ___________________________________
Tahun : └─┴─┴─┴─┘
ID04 Luas Desa/Kelurahan
└─┘.└─┴─┴─┘,└─┴─┘ha
Sumber : ___________________________________
Tahun : └─┴─┴─┴─┘
ID05 Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk
Desa/Kelurahan ini a. __________________________________________ └─┴─┴─┘ %
b. __________________________________________ └─┴─┴─┘ % c. __________________________________________ └─┴─┴─┘ %
ID06 Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]? a. Islam └─┴─┴─┘ % b. Protestan └─┴─┴─┘ % c. Katolik └─┴─┴─┘ % d. Hindu └─┴─┴─┘ % e. Budha └─┴─┴─┘ % f. Khong Hu Cu └─┴─┴─┘ %
ID07 Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini? 01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, 06. Perdagangan, Akomodasi
Perikanan, Kehutanan, Perburuan 07. Transportasi
02. Pertambangan dan Penggalian 08. Lembaga keuangan
03. Industri Pengolahan 09. Jasa
04. Listrik, Gas, dan Air 95. Lainnya, _______________________________
05. Konstruksi Bangunan
ID08 Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak Î ID10 ID09 Berapa keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga
ID10 Sebutkan 5 kriteria umum rumah tangga miskin di desa ini! 1. _____________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________
SEKSI PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN
Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di desa ini selama periode Januari 2009 sampai dengan saat ini PAP01 Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan seperti […] di desa ini selama periode Januari 2009 sampai dengan saat ini?
a. Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti, beasiswa. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
b. Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN/JAMKESMAS, Gerakan Sayang Ibu, Desa
Siaga. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
c. Program yang menberikan bantuan secara langsung tunai seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan
Langsung Tunai, Program Keluarga Harapan (PKH). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
d. Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan WSLIC, PANSIMAS. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
e. Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
f. Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PNPM, P2MPD. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
g. Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas,
Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
h. Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
j. Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
k. Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
v. Lainnya, _____________________________________________________________________________________ 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
PAP01X. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN a-v = 1? 1. YA 3. TIDAK Î PAP09
PAP02 PAP03 PAP04 PAP05 PAP06 PAP07 PAP08
No Nama Program Dalam sektor apa program [...]
diselenggarakan? menjadi penerima Berapa KK yang dalam program [...]?
Kapan program [...]
dimulai? program […] Apakah masih berlangsung? Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun) 01. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 02. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 03. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 04. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 05. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 06. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 07. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 08. ______________________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya È 3. Tidak 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU Kode Untuk PAP03
01. Beasiswa 02. Kartu Sehat
03. ASKESKIN/JAMKESMAS 04. RASKIN
05. Operasi Pasar Beras
06. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 07. PKPS BBM – SLT/BLT 2009
08. Program Keluarga Harapan
09. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM
10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas
11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD
15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSLIC/PAMSIMAS
95. Lainnya, ________________________________________________
Kode Untuk PAP04 01. Subsidi Tunai 02. Kesehatan 03. Pendidikan 04. Pemberdayaan masyarakat 05. Kredit Mikro 06. Komoditas tersubsidi 07. Air Bersih, Sanitasi dan PHBS 08. Padat Karya
PAP09 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)
6. TIDAK BERLAKU Î SEKSI DN
8. TIDAK TAHU Î SEKSI DN
PAP10 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut? 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK 8. TIDAK TAHU PAP11 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima RASKIN
yang terakhir kali? 1. └─┴─┘,└─┴─┘ Kg 8. TIDAK TAHU
PAP12 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh rumah
SEKSI DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN
DN01 Berapa jumlah wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan ini? └─┴─┘ 1. Dusun 2. Jorong 3. RW 4. RT Lainnya, ____________ PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08.
DN02 DN03 DN04 DN05 DN06 DN07 DN08 DN09 DN10
No.
Urut Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan (Dusun/Lingkungan/RW/RT) Jumlah RW di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RW) Jumlah RT di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RT) Sebutkan rangking luas wilayah administrasi di bawah Desa/ Kelurahan [URUTKAN DARI YANG TERKECIL (1) SAMPAI TERLUAS] Berapa jumlah KK yang ada di […]?
Berapa menit dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurahan dengan alat transportasi yang paling umum digunakan?
Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan?
Sebutkan ranking wilayah, di mana (1) adalah termiskin
sampai yang terkaya
TULISKAN NO RANKING BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN
01 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 02 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 03 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 04 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 05 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 06 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 07 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 08 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 09 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 10 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 11 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 12 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 13 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 14 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ 15 ______________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘
SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN Pemilihan Kepala Desa
PD01 PEWAWANCARA PERIKSA: LK06 (STATUS PEMERINTAHAN) 1. KELURAHAN Î PD14 2. DESA 3. NAGARI PD02 Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) terakhir di desa ini? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU
PD03 Berapa orang calon Kepala Desa yang ikut pada Pilkades tersebut? └─┴─┘ orang
PD04 Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut? └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang
PD05 Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir
PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA YANG MENANG
PD06 PD07 PD08 PD09 PD10 PD11
No. Nama Jumlah suara […] ? [...] berasal dari Dusun/Lingkungan/ RW
mana? DUSUN/LINGKUNGAN/RW NO. URUT
(DN02) Jenis kelamin [...]? 01 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 02 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 03 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 04 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 05 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 06 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 07 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 08 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 09 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 10 __________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ _________________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 95 Calon lain └─┴─┘.└─┴─┴─┘
PD12 Apakah pada daftar calon kepala desa di atas (PD07), terdapat nama Kepala desa yang menjabat pada masa sebelum/saat pilkades atau kepala desa incumbent?
1. Ya . 7. MENOLAK MENJAWAB Î PD14
3. TIDAKÎ PD14 8. TIDAK TAHU Î PD14
PD13 TULISKAN NOMOR URUT DARI KEPALA DESA INCUMBENT TERSEBUT?
Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD)/Dewan Kelurahan (DK)/Dewan Nagari(DN)
PD14 Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini ada BPD/DK/DN? 1. Ya 3. Tidak Î PD20 PD15 Berapa jumlah anggota BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini? a. └─┴─┘ laki-laki
b. └─┴─┘ perempuan c. └─┴─┘ total
PD16 Apakah terdapat anggota BPD/DK/DN dari dusun […] (YANG TERPILIH) 1. Ya 3. Tidak Î PD18
PD17 JIKA PD16 = YA, Sebutkan 1. Nama : _______________________________ KRT : _______________________ IDRT
└─┴─┴─┴─┘ 2. Nama : _______________________________ KRT : _______________________ IDRT └─┴─┴─┴─┘ 3. Nama : _______________________________ KRT : _______________________ IDRT └─┴─┴─┴─┘
PD18 Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini
dalam 3 bulan terakhir? 1. └─┴─┘ kali 8. TIDAK TAHU
PD19 Kapan pertemuan terakhir BPD/DK/DN dilaksanakan? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU
PD1TYPE PD20 PD21 PD22 PD23
Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana […] di desa/kelurahan saat ini dibandingkan dengan 2 tahun
lalu?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan dukungan pemerintah Kabupaten/Kota terhadap […] di
Kabupaten/Kota saat ini?
Apakah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang
berkaitan dengan [...] di Kabupaten/Kota dalam 2 tahun
terakhir?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan tindak lanjut dari penanganan kritik, keluhan dan saran tersebut?
1. Pelayanan kesehatan 1. Lebih baik 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU 1. Puas
2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU
3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU
4. Tidak puas
1. Ya 3. Tidak È
1. Puas 2. Cukup puas
3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU
4. Tidak puas 2. Pelayanan pendidikan 1. Lebih baik 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU 1. Puas
2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU
3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU
4. Tidak puas
1. Ya 3. Tidak È
1. Puas 2. Cukup puas
3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU
PD2TYPE PD24 PD25 PD26 Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada
dialog antara warga desa dengan […]
Siapa saja dari desa ini yang diundang dalam pertemuan
tersebut? Siapa saja dari desa ini yang hadir dalam pertemuan tersebut?
a. Anggota DPR-D Kab/Kota 1. Ya
3. Tidak È
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
b. Anggota DPR-D Propinsi 1. Ya
3. Tidak È
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
c. Anggota DPR-RI 1. Ya
3. Tidak È
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
d. Bupati/Walikota 1. Ya
3. Tidak È
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
e. Staf Bupati / Walikota/SKPD 1. Ya
3. Tidak ÎSEKSI FKS
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________
A. Aparat Desa E. Kader Posyandu
B. BPD F. PKK/Dasawisma
C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa
SEKSI FKS. PELAYANAN KESEHATAN
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan/Nagari ini
FKS1TYPE FKS01 FKS02 FKS03 FKS04
Sarana Kesehatan Apakah di Desa/KelurahanNagari ini
ada […]? Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama? Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling
umum digunakan masyarakat?
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] terdekat?
a. Puskesmas 1. Ya È 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 8. TT È └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
b. Puskesmas Pembantu 1. Ya È 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 8. TT È └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
c. Polindes/Poskesdes 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
d. Bidan Desa 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
e. Posyandu balita 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
f. Posyandu Lansia 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
g. Klinik Kesehatan Swasta 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
h. Rumah Sakit Pemerintah 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
i. Rumah Sakit Swasta 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
j. Apotik 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
k. Toko Obat 1. Ya È 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini
FKS2TYPE FKS05 FKS06
Tenaga Kesehatan Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan
di Desa/Kelurahan/Nagari ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)
Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini?
a. Dokter Pria └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
b. Dokter Wanita └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
c. Total Dokter └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
d. Perawat/Mantri Kesehatan └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
e. Bidan Desa └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
f. Bidan └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
SEKSI FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan/Nagari ini
FPDTYPE. Sarana Pendidikan FPD01. Negeri FPD02. Swasta
a. PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini) └─┴─┘ └─┴─┘
b. TK (Taman Kanak-Kanak) └─┴─┘ └─┴─┘
c. SD atau sederajat └─┴─┘ └─┴─┘
d. SMP atau sederajat └─┴─┘ └─┴─┘
e. SMA atau sederajat └─┴─┘ └─┴─┘
f. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) └─┴─┘ └─┴─┘
g. Pendidikan informal (Paket C) └─┴─┘ └─┴─┘
SEKSI AS. AIR DAN SANITASI
ASTYPE AS01 AS02
Sumber Air Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […]
untuk minum/masak? Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?
a. Air ledeng (PAM) 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
b. Sumur pompa 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
c. Sumur timba 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
d. Air hujan 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
e. Danau 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
f. Sumber mata air 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
g. Air sungai/kali 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
h. Air mineral/Aqua 1. Ya 3. Tidak 6. TB È
v. Lainnya, ______________________________________ 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak
AS03 Apakah penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini membuang air besar di [...]?
a. Jamban sendiri dengan septi tank 1. Ya 3. Tidak
b. Jamban sendiri tanpa septi tank 1. Ya 3. Tidak
c. Jamban bersama 1. Ya 3. Tidak
d. Jamban umum 1. Ya 3. Tidak
e. Sungai / kali / parit / selokan 1. Ya 3. Tidak
f. Kebun / sawah 1. Ya 3. Tidak
v. Lainnya, __________________________________________________________ 1. Ya 3. Tidak
AS04 Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai
penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini? 01. Jamban sendiri dengan septik tank 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 05. Di sungai / kali / parit / selokan 06. Kebun / sawah
03. Jamban bersama 95. Lainnya, ______________________________________
SEKSI TR. TRANSPORTASI
TRTYPE TR01 TR02 TR03 TR04
Berapa jarak dari Kantor Kepala
Desa/Kelurahan ke […]? Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda
02. Sepeda motor 03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 05. Perahu tidak bermotor
06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo
08. Jalan kaki
95. Lainnya, ______________________
Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] dengan
jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ? a. Pasar terdekat └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ b. Kelompok pertokoan └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c. Ibu Kota Kecamatan └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08
95. _____________________________ └─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d. Ibu Kota Kabupaten/Kota └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08
95. _____________________________ └─┴─┴─┘ menit
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
e. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain
yang terdekat └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
01 02 03 04 05 06 07 08
95. _____________________________ └─┴─┴─┘ menit
SEKSI MI. MEDIA INFORMASI
MI01 Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan ini (tanpa antena parabola/TV kabel)?
a. TVRI 1. Ya 3. Tidak b. Trans TV 1. Ya 3. Tidak c. MNC TV 1. Ya 3. Tidak d. RCTI 1. Ya 3. Tidak e. SCTV 1. Ya 3. Tidak f. Indosiar 1. Ya 3. Tidak g. Trans 7 1. Ya 3. Tidak h. Global TV 1. Ya 3. Tidak i. ANTV 1. Ya 3. Tidak j. TV One 1. Ya 3. Tidak k. Metro TV 1. Ya 3. Tidak l. TV lokal/daerah 1. Ya 3. Tidak
m. TV luar negeri 1. Ya 3. Tidak
MI02 Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di
Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ada, kuat 2. Ada, lemah 3. Tidak ada
MI03 Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ya 3. Tidak MI04 Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas
di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. └─┴─┘ stasiun 8. TIDAK TAHU
MI05 Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ada, └─┴─┘ wartel 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU MI06 Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ada, └─┴─┘ warnet 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU MI07 Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb? 1. Ada 3. Tidak ada
SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI
KE01 Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini? Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ KE02 Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini? Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ KE03 Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau
rokok? 1. Ya 3. Tidak Î KE05
KE04 Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut? Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KE05 Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]? └─┴─┘ jam
KETYPE KE06 Apakah terdapat […] di
Desa/Kelurahan/Nagari ini? KE07 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] terdekat?
KE08 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala
Desa/Kelurahan/Nagari ke […] dengan jenis
transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
KE09 Apakah penduduk desa terbiasa menabung di [...]?
a. Kantor pos 1. Ya Î KE09 3. Tidak
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak
b. Koperasi Desa 1. Ya 3. Tidak È 1. Ya 3. Tidak
c. Koperasi Kecamatan 1. Ya Î KE09 3. Tidak
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak
d. Bank pemerintah 1. Ya Î KE09 3. Tidak
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak
e. Bank Swasta 1. Ya Î KE09 3. Tidak
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak
f. Lembaga Non Bank (BMT) 1. Ya 3. Tidak
g. Rumah Sendiri 1. Ya 3. Tidak
v. Lainnya, ______________ 1. Ya Î KE09 3. Tidak 6. TB È
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA
CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR
WAWANCARA? 01. INDONESIA 02. BETAWI 05. MADURA 06. SASAK 09. 10. BUGIS GORONTALO
03. SUNDA 07. MANDARIN 11. MAKASAR
04. JAWA 08. MANADO 95. LAINNYA, _____________________
CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA, └─┴─┘, ______________________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)
3. TIDAK ADA
CP03 UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI
DESA/KELURAHAN TERSEBUT?
1. PAHAM 3. TIDAK PAHAM
2. KURANG PAHAM 6. TIDAK BERLAKU
CP04 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ CP05 PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR
PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
