FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

(1)

1 FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

:

Tanggal/Waktu : _,

Nama Asesor : TUK : Teknik Sipil - PNJ

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

S. 941200

Judul Skema Sertifikasi

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

Kode Unit Kompetensi

S. 941200.009.01

Judul Unit Kompetensi

Mengidentifikasi Peraturan Perundang-Undangan dan Standar K3 yang Diperlukan

Elemen Kompetensi 1. Menginventarisasi peraturan perundangundangan yang terkait dengan K3 Konstruksi

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Peraturan perundangan-undangan K3 Konstruksi yang diperlukan sesuai jenis pekerjaan konstruksi yang dikerjakan?

1.2 Apakah Anda dapat merangkum hasil identifikasi peraturan perundangundangan K3 konstruksi?

1.3 Apakah Anda dapat mendokumentasikan

rangkuman peraturan perundangundangan K3

Konstruksi?

(2)

2 Elemen Kompetensi : 2. Mendokumentasikan rangkuman peraturan

perundangundangan K3 Konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1 Apakah Anda dapat menyusun Rencana

pelaksanaan peraturan perundangan-undangan K3 konstruksi sesuai jenis pekerjaan konstruksi yang dikerjakan?

2.2 Apakah Anda dapat memeriksa Realisasi pelaksanaan peraturan perundang-undangan K3 Konstruksi ?

2.3 Apakah Anda dapat merangkum hasil

pemeriksaan terhadap pelaksanaan peraturan perundang undangan ?

S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.010.01

Melaksanakan Konsultasi dan Komunikasi K3

Elemen Kompetensi 1.

Menginterpretasikan data dan informasi K3 konstruksi terkait kontrak kerja pekerjaan konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Data dan Informasi K3 Konstruksi berdasarkan kontrak kerja?

1.2

Apakah Anda dapat membuat dalam bentuk daftar simak.Data dan Informasi K3 Konstruksi

1.3

Apakah Anda dapat memeriksa Daftar simak data dan informasi kesesuaiannya dengan kondisi lapangan untuk menghindari kesalahan dalam pelaksanaan pekerjaan

(3)

3 Elemen Kompetensi : 2. Mengkomunikasikan data dan informasi K3 Konstruksi kepada

supervisor K3 Konstruksi di tempat kerja

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1 Apakah Anda dapat menjelaskan Daftar simak data dan informasi kepada supervisor K3 Konstruksi?

2.2 Apakah Anda dapat mengevaluasi Masukan tentang pelaksanaan komunikasi, data dan informasinya ?

2.3 Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Data dan Informasi K3 Konstruksi kepada seluruh pihak terkait di tempat kerja ?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait di tempat kerja

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

3.1 Apakah Anda dapat menyusun Rencana koordinasi komunikasi data dan informasi pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi dengan unit- unit terkait?

3.2 Apakah Anda dapat melakukan Koordinasi pelaksanaan pekerjaan sesuai jadwal ?

3.3 Apakah Anda dapat memeriksa Hasil koordinasi

pekerjaan kesesuaiannya dengan rencana semula?

(4)

4 S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.011.01

Mengidentifikasi dan Mengendalikan Resiko Bahaya

Elemen Kompetensi 1. Mengidentifikasi potensi bahaya di lingkungan kerja konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1

Apakah Anda dapat menginventarisasi berbagai jenis pekerjaan konstruksi yang akan

dilaksanakan?

1.2

Apakah Anda dapat mengkaji potensi bahaya Dokumen konstruksi dan metode pelaksanaan pekerjaan?

1.3

Apakah Anda dapat menyusun Daftar potensi bahaya sesuai urutan kerja?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan penilaian resiko bahaya di lingkungan kerja konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1

Apakah Anda dapat menetapkan sarana, teknik, proses dan metode penilaian resiko bahaya

?

2.2 Apakah Anda dapat melakukan penilaian resiko bahaya?

2.3 Data dan Informasi K3 Konstruksi dikomunikasikan

kepada seluruh pihak terkait di tempat kerja?

(5)

5 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pengendalian resiko bahaya di lingkungan kerja konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

3.1 Apakah Anda dapat menyusun rencana pengendalian resiko bahaya?

3.2 Apakah Anda dapat melakukan pengendalian resiko bahaya?

3.3 Apakah Anda dapat mengevaluasi pengendalian resiko bahaya?

S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.012.01

Menyusun Sasaran dan Program K3 Konstruksi

Elemen Kompetensi 1.

Menyusun sasaran K3 Konstruksi Nomor

KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Data dan informasi sebagai dasar penyusunan sasaran K3 Konstruksi

?

1.2

Apapah Anda dapat menyusun sasaran K3 Konstruksi?

(6)

6 1.3

Apakah Anda dapat mengomunikasikan Sasaran K3 Konstruksi untuk ditetapkan?

Elemen Kompetensi : 2. Menyusun program kerja K3 Konstruksi berdasarkan Sasaran K3 Konstruksi yang telah ditetapkan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment) ^Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi data dan informasi sebagai dasar penyusunan program K3 Konstruksi?

2.2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi data dan informasi sebagai dasar penyusunan program K3 Konstruksi?

2.3

Apakah Anda dapat mengevaluasi Program kerja K3 konstruksi kesesuaiannya dengan sasaran yang telah ditetapkan.

?

Elemen Kompetensi : 3. Merekomendasikan Sasaran dan program kerja K3 Konstruksi ^.

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

3.1

Apakah Anda dapat mengkonsultasikan sasaran dan program kerja K3 konstruksi degan pihak- pihak terkait?

3.2

Apakah Anda dapat menyusun rekomendasi sasaran dan program kerja konstruksi berdasarkan kesepakatan?

(7)

7 S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.013.01

Melakukan Pelatihan K3 Konstruksi

Elemen Kompetensi 1. Menyusun program penyuluhan tentang pelatihan K3 Konstruksi

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment) ^Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1

Apakah Anda dapat menyesuaikan Jadwal pelatihan tentang pelatihan K3 Konstruksi dengan kondisi kerja lapangan?

1.2

Apakah Anda dapat menyusun materi penyuluhan tentang pelatihan?

1.3

Apakah Anda dapat Menginformasikan program penyuluhan pelatihan k3 konstruksi?

Elemen Kompetensi : 2. Menyelenggarakan penyuluhan tentang pelatihan K3 Konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1

Apakah Anda dapat membuat undangan untuk peserta penyuluhan?

2.2

Apakah Anda dapat membuat undangan untuk peserta penyuluhan?

(8)

8 2.3

Apakah Anda dapat menyiapkan sarana dan prasarana penyuluhan?

2.4 Apakah Anda dapat mendokumentasikan laporan pelaksanaan penyuluhan?

S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.014.01

Melaksanakan Program Pelatihan Simulasi Tanggap Darurat

Elemen Kompetensi 1.

Menyusun sasaran K3 Konstruksi Nomor

KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1

Apakah Anda dapat membuat jadwal pelatihan dan simulasi tanggap darurat?

1.2

Apapah Anda dapat menyiapkan pelatihan dan simulasi tanggap darurat?

1.3

Apakah Anda dapat

Menentukan sarana, prasarana dan metode pelatihan serta simulasi tanggap darurat?

1.4

Apakah Anda dapat menginformasikan program pelatihan dan simulasi tanggap darurat?

(9)

9 Elemen Kompetensi : 2. Menyelenggarakan simulasi tanggap darurat

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1 Apakah Anda dapat membuat undangan untuk peserta pelatihan dan simulasi tanggap darurat ?

2.2 Apakah Anda dapat melaporkan undangan untuk peserta pelatihan dan simulasi tanggap darurat?

2.3 Apakah Anda dapat menyiapkan tenaga instruktur pelatihan dan simulasi tanggap darurat sesuai jadwal yang telah ditetapkan?

2.4

Apakah Anda dapat menyiapkan Sarana dan prasarana pelatihan dan simulasi tanggap darurat?

2.5

Apakah Anda dapat melaksanakan Pelatihan dan simulasi tanggap darurat?

2.6

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan pelaksanaan pelatihan dan simulasi tanggap darurat ?

S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.015.01

Melakukan Inspeksi K3 Konstruksi

Elemen Kompetensi 1.

Mengidentifikasi prosedur inspeksi K3 Konstruksi Nomor

KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1 Apakah Anda dapat menginventarisasi prosedur

inspeksi K3 Konstruksi?

(10)

10 1.2

Apakah Anda dapat menyiapkan Sarana dan prasarana inspeksi K3 Konstruksi?

1.3

Apakah Anda dapat menyusun

Jadwal rencana kegiatan inspeksi K3 Konstruksi?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan inspeksi K3 Konstruksi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1 Apakah Anda dapat melaksanakan Inspeksi K3 Konstruksi?

2.2

Apakah Anda dapat mencatat temuan-temuan penyimpangan untuk didokumentasikan?

2.3 Apakah Anda dapat membuat Laporan kegiatan

inspeksi K3 Konstruksi?

(11)

11 S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.016.01

Mengontrol Tindakan dan Kondisi Berbahaya

Elemen Kompetensi 1.

Mengidentifikasi jenis kegiatan di tempat kerja konstruksi Nomor

KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1

Apakah Anda dapat menginventarisasi kegiatan di tempat kerja konstruksi ?

1.2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi tindakan dan kondisi tidak aman ?

1.3

Apakah Anda dapat membuat

Daftar kegiatan, tindakan dan kondisi tidak aman?

Elemen Kompetensi : 2. Menyusun rencana tindakan pengendalian

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1 Apakah Anda dapat membuat Rencana

pengendalian tindakan dan kondisi tidak aman ?

2.2 Apakah Anda dapat menyiapkan Sarana dan

prasarana pengendalian tindakan dan kondisi

tidak aman?

(12)

12 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait di tempat kerja

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

3.1 Apakah Anda dapat menyosialisasikan Tindakan dan kondisi tidak aman?

3.2

Apakah Anda dapat mengontrol pengendalian tindakan dan kondisi tidak aman?

3.3 Apakah Anda dapat mendokumentasikan Langkah-langkah pengendalian tindakan dan kondisi tidak aman?

S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.017.01

Melaporkan Setiap Kecelakaan Kerja

Elemen Kompetensi

1. Menindaklanjuti laporan awal tentang kejadian kecelakaan kerja

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1 Apakah Anda dapat mengisolasi laporan awal tentang kejadian kecelakaan kerja?

1.2

Apakah Anda dapat membuat catatan kronologis kejadian kecelakaan kerja?

1.3

Apakah Anda dapat didokumentasikan kejadian kecelakaan kerja?

(13)

13 Elemen Kompetensi : 2. Menyusun program kerja K3 Konstruksi berdasarkan Sasaran K3

Konstruksi yang telah ditetapkan

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1 Apakah Anda dapat menyiapkan Formulir laporan kecelakaan sesuai prosedur?

2.2 Apakah Anda dapat dicatat kronologis kejadian ke dalam formulir laporan kecelakaan?

2.3

Apakah Anda dapat membuat Laporan kecelakaan kerja untuk disampaikan kepada pihak-pihak terkait?

2.4

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan kecelakaan kerja ?

S. 941200

AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

S. 941200.018.01

Mengukur Pencapaian Pelaksanaan Rencana K3 Konstruksi

Elemen Kompetensi

1. Menyiapkan perangkat kerja pengukuran kinerja Rencana K3 Konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

1.1 Apakah Anda membuat daftar simak pengukuran kinerja Rencana K3 Konstruksi.?

1.2

Apakah Anda dapat menggunakan Perangkat pengukuran kinerja K3 Konstruksi?

(14)

14 Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pengukuran kinerja Rencana K3 Konstruksi

Nomor KUK

Diisi Asesor

K BK V A T M

2.1 Apakah Anda dapat menyiapkan sarana dan prasarana penilaian pelaksanaan Rencana K3?

2.2 Apakah Anda dapat menilai Pelaksanaan Rencana K3?

2.3 Apakah Anda dapat membuat Laporan hasil penilaian?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

1