FORMULIR BOS 03 Dibuat oleh sekolah
DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA PUNGUTAN
Nama madrasah :
Status madrasah :
Alamat madrasah :
Kecamata :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
Rata-rata iuran siswa tiap bulan : Rata-rata nilai UN/UAS :
Jumlah siswa :
No Nama siswa Kelas Nama orang tua Pekerjaan orang tua Alamat orang tua
1. 2. 3. 4. 5.
……… , ……….. Ketua komite madrasah
………
Kepala madrasah