i
KARAKTERISTIK ANTIBIOTIK UNTUK TERAPI PADA PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS
HASANUDDIN PERIODE JANUARI 2016 – JULI 2017
Oleh
M. Shulfie Asadul J.
C 111 14504
Pembimbing
dr. Yanti Leman, Sp.KK, M.Kes.
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN 2017
ii
iii
iv
v
vi
Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis diberi kesempatan dan kemudahan untuk menyelesaikan skripsi yang berjudul “Karakteristik Antibiotik untuk Terapi pada Pasien Infeksi Saluran Kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Periode Januari 2016 – Juli 2017”. Shalawat serta salam senantiasa tercurah atas junjungan kita Rasulullah Muhammad SAW, sebagai suri tauladan dalam kehidupan ini.
Dalam penulisan skripsi ini, penulis menyadari tentu masih banyak kekurangan dan kelemahan, hal tersebut karena terbatasnya kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki, namun penulis telah berusaha semaksimal mungkin dan memberikan yang terbaik. Diharapkan skripsi ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak.
Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa skripsi ini tidak mungkin terwujud tanpa bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan rasa syukur dan terima kasih kepada :
1. Allah SWT, Tuhan yang memberikan kekuatan dan kemudahan kepada penulis.
2. Ayah dan Ibu penulis, yang tiada henti mendukung dan mendoakan yang terbaik untuk penulis.
vii proposal hingga penyusunan skripsi ini.
4. Dosen dan Staff Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin atas bantuan dan arahannya.
5. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, para wakil dekan, staf pengajar dan seluruh pegawai yang telah memberikan bantuan kepada penulis selama mengikuti pendidikan preklinik.
6. Direktur Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin, para wakil direktur, dan seluruh staff khususnya Bagian Penyimpanan Rekam Medik atas bantuannya untuk meneliti dan mengumpulkan data yang dibutuhkan.
7. Rekan-rekan mahasiswa sejawat yang telah banyak memberi bantuan selama penulis berada di tingkat preklinik, serta semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah terlibat dalam penyusunan skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran maupun masukan yang bersifat membangun dari semua pihak demi penyempurnaan skripsi ini. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Makassar, November 2017
Penulis
viii
Halaman
HALAMAN JUDUL ... ....i
LEMBAR PERSETUJUAN UJIAN ... ...ii
HALAMAN PENGESAHAN ... ..iii
KATA PENGANTAR ... ..vi
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... ..xi
DAFTAR LAMPIRAN ... .xii
ABSTRAK ... xiii
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penelitian ... 4
1.3.1. Tujuan Umum ... 4
1.3.2. Tujuan Khusus ... 4
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) ... 6
2.1.1. Definisi ... 6
2.1.2. Etiologi ... 6
2.1.3. Patogenesis ... 7
2.1.4. Klasifikasi ... 10
2.1.5. Manifestasi Klinis ... 12
2.1.6. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ... 12
2.1.7. Terapi ... 14
2.1.8. Komplikasi ... 15
ix
2.2.1. Definisi ... 17
2.2.2. Penggolongan Antibiotik... 17
2.2.3. Resistensi Antibiotik ... 23
2.2.4. Penggunaan Antibiotik yang Rasional ... 23
BAB 3. KERANGKA KONSEPTUAL 3.1. Dasar-Dasar Pemikiran Variabel yang Diteliti ... 25
3.2. Kerangka Konsep ... 26
3.3. Definisi Operasional ... 26
3.3.1. Jenis Obat Antibiotik... 26
3.3.2. Golongan Antibiotik... 26
3.3.3. Pasien Infeksi Saluran Kemih ... 26
BAB 4. METODOLOGI PENELITIAN 4.1. Desain Penelitian... 28
4.2. Lokasi Penelitian ... 28
4.3. Waktu Penelitian ... 28
4.4. Populasi dan Sampel Penelitian ... 29
4.4.1. Populasi Penelitian... 29
4.4.2. Sampel Penelitian ... 29
4.4.3. Cara Pengambilan Sampel ... 29
4.5. Kriteria Seleksi... 29
4.5.1. Kriteria Inklusi... 29
4.5.2. Kriteria Eksklusi ... 30
4.6. Jenis Data dan Instrumen Penelitian ... 30
4.6.1. Jenis Data ... 30
4.6.2. Instrumen Penelitian ... 30
4.7. Manajemen Penelitian ... 30
x
4.7.3. Penyajian Data ... 31 4.8. Etika Penelitian ... 31 BAB 5. HASIL PENELITIAN
5.1 Distribusi jenis obat antibiotik untuk terapi pasien ISK .... 32 5.2 Distribusi golongan antibiotik untuk terapi ISK ... 34 BAB 6. PEMBAHASAN
6.1 Distribusi jenis obat antibiotik untuk terapi pasien ISK .... 36 6.2 Distribusi golongan antibiotik untuk terapi ISK ... 38 BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan ... 40 7.2 Saran ... 40 DAFTAR PUSTAKA ... 42 LAMPIRAN
xi
Tabel Halaman
Tabel 5.1 Distribusi Penggunaan Jenis Obat Antibiotik
untuk Terapi ISK ... 32 Tabel 5.2 Distribusi Penggunaan Golongan Antibiotik
untuk Terapi ISK ... 34
xii Lampiran 1 Tabel Data Penelitian
Lampiran 2 Surat Permohonan Izin Penelitian dan Pengambilan Data Kepada Direktur Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin
Lampiran 3 Rekomendasi Persetujuan Etik
Lampiran 4 Surat Pengantar untuk Melakukan Pengambilan Data dari Bagian Diklit untuk Bagian Penyimpanan Rekam Medik Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin
Lampiran 5 Surat Keterangan Telah Selesai Melakukan Pengambilan Data di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin
Lampiran 6 Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Ujian Mata Kuliah Skripsi Lampiran 7 Riwayat Hidup Penulis
xiii M. Shulfie Asadul J. (C11114504)
dr. Yanti Leman, Sp.KK, M.Kes.
KARAKTERISTIK ANTIBIOTIK UNTUK TERAPI PADA PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN PERIODE JANUARI 2016 – JULI 2017.
(xvi + 44 Halaman + 7 Lampiran)
ABSTRAK
Latar Belakang: Infeksi saluran kemih (ISK) adalah suatu reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih, sebagai bentuk pertahanan yang disebabkan karena masuknya bakteri ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin.
ISK yang terjadi di rumah sakit sebagian besar disebabkan oleh Escherichia coli, di samping itu juga disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinobacter, dan Staphylococcus aureus. Penggunaan antibiotik adalah pilihan utama dalam pengobatan infeksi saluran kemih. Pemilihan antibiotik berdasarkan indikasi yang tepat, menentukan dosis, cara pemberian, lama pemberian, maupun evaluasi efek antibiotik. Pemakaian dalam klinik yang menyimpang dari prinsip dan pemakaian antibiotik secara tidak rasional akan membawa dampak negatif dalam bentuk meningkatnya resistensi, efek samping dan pemborosan.
Tujuan: Untuk mengetahui karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 - Juli 2017.
Metode: Penelitian ini bersifat deskriptif, dilakukan di Bagian Penyimpanan Rekam Medik Rumah Sakit Universitas Hasanuddin pada Bulan Oktober 2017. Populasi pada penelitian ini adalahseluruh pasien infeksi saluran kemih yang dirawat di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin dari Januari 2016 – Juli 2017, baik rawat jalan maupun rawat inap. Dengan menggunakan teknik total sampling kemudian meneliti variabel berupa jenis obat dan golongan antibiotik yang digunakan untuk terapi pasien ISK. Hasil penelitian diolah menggunakan program Microsoft Excel 2013 serta disajikan dalam bentuk tabel-tabel distribusi disertai penjelasan.
Hasil: Penggunaan jenis obat antibiotik terbanyak untuk terapi ISK yaitu ciprofloxacin sebanyak 91 sampel (49.46%), diikuti levofloxacin sebanyak 33 sampel (17.94%).
Sedangkan penggunaan golongan antibiotik terbanyak untuk terapi ISK yaitu golongan kuinolon sebanyak 124 sampel (67.40%), diikuti golongan sefalosporin sebanyak 42 sampel (22.82%).
xiv Kata Kunci: Infeksi saluran kemih, antibiotik.
Daftar Bacaaan: 21 (1982 – 2016)
xv
FACULTY OF MEDICINE, UNIVERSITY HASANUDDIN November 2017 M. Shulfie Asadul J. (C11114504)
dr. Yanti Leman, Sp.KK, M.Kes.
ANTIBIOTIC CHARACTERISTICS FOR THERAPY IN PATIENTS WITH URINARY TRACT INFECTIONS AT RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN FROM JANUARY 2016 - JULY 2017.
(xvi + 44 Page + 7 Attachments)
ABSTRACT
Background: Urinary tract infection (UTI) is an inflammatory reaction of urothelium cells lining the urinary tract, as a form of defense caused by the entry of bacteria into the urinary tract and multiplies in the urine. Most hospital UTIs are caused by Escherichia coli, as well as Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinobacter, and Staphylococcus aureus. Use of antibiotics is the primary choice in the treatment of urinary tract infections. Selection of antibiotics based on appropriate indications, determining the dosage, mode of administration, duration of administration, or evaluation of antibiotic effects. Use in clinics that deviate from the principle and use of antibiotics irrationally will bring a negative impact in the form of increased antibiotic resistance, side effects and drug wastage.
Objective: The purpose of this study is to know the characteristics of antibiotics for therapy in patients with urinary tract infections at Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin from January 2016 - July 2017.
Method: This study is descriptive, conducted at Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin in October 2017. The population in this study were all urinary tract infection patients treated at Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin from January 2016 - July 2017, both outpatient as well as hospitalization. Using the total sampling technique then examined the variables in the form of antibiotic drug and antibiotic groups used for UTI therapy. The results are processed using Microsoft Excel 2013 program and presented in the form of distribution tables with explanations.
Result: The most use of antibiotic drug for UTI therapy was ciprofloxacin with 91 samples (49.46%), followed by levofloxacin with 33 samples (17.94%). While the most use of antibiotic groups for UTI therapy was quinolone groups with 142 samples (67.40%), followed by cephalosporin group with 42 samples (22.82%).
xvi Keywords: Urinary tract infections, antibiotics.
Reading List: 21 (1982 - 2016)
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang permasalahan
Di Indonesia kasus-kasus penyakit yang disebabkan oleh infeksi sering diderita oleh masyarakat, salah satu infeksi yang diketahui adalah infeksi organ urogenitalia. Infeksi organ urogenitalia terdiri dari infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urin maupun infeksi berat yang dapat mengancam jiwa. Adapun penyebab terjadinya infeksi organ urogenitalia adalah mikroorganisme, faktor higienitas, perilaku masyarakat yang kurang baik terhadap kesehatan diri. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu infeksi organ urogenitalia (Basuki, 2003).
ISK adalah suatu reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih, sebagai bentuk pertahanan yang disebabkan karena masuknya bakteri ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Infeksi pada saluran kemih dapat menjalar sampai ke organ-organ genitalia bahkan sampai ke ginjal.
ISK juga merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial yang paling sering terjadi sekitar 40% dari seluruh infeksi pada rumah sakit setiap tahunnya. Lebih dari 25% perempuan akan mengalami paling tidak satu kejadian ISK selama masa kehidupannya (Tietjen, 2004).
ISK dapat menyerang pasien dari segala usia mulai bayi baru lahir hingga orang tua. Pada masa neonatus ISK banyak terjadi pada bayi laki-laki sebesar 1-2% daripada bayi perempuan. Pada anak remaja usia 5-18 tahun, ISK dapat
terjadi pada perempuan sebesar 1,2% sedangkan pada laki-laki sebesar 0,03%.
Pada laki-laki usia diatas 60 tahun terjadinya ISK sering disertai dengan kelainan struktur maupun fungsi dari organ-organ saluran kemihnya.
Terjadinya ISK di rumah sakit sebagian besar disebabkan oleh penggunaan kateter. Kebanyakan kasus ISK dapat meningkatkan resiko kerusakan ginjal yang irreversibel dan juga peningkatan resiko bakteremia akan terjadi ketika ISK mengenai ginjal (Hvidberg, 2000).
Infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, terbanyak adalah bakteri. Penyebab lain meskipun jarang ditemukan adalah, virus, klamidia, parasit, mikobakterium. Didasari hasil pemeriksaan biakan air kemih kebanyakan ISK disebabkan oleh bakteri gram negatif aerob yang biasa ditemukan di saluran pencernaan (Enterobacteriaceae), dan jarang disebabkan oleh bakteri anaerob (Carson, 1982).
Bakteri patogen penyebab ISK kurang lebih sebanyak 80-90% adalah Escherichia coli, dan 5-20% adalah Staphyloccocus saprophyticus yang sering ditemukan juga pada wanita muda, serta Proteus mirabilis, Klebsiella, dan Enterococcus faecalis. ISK yang terjadi di rumah sakit sebagian besar disebabkan oleh Escherichia coli, di samping itu juga disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinobacter, dan Staphylococcus aureus (Douglas, 1995).
Penggunaan antibiotik adalah pilihan utama dalam pengobatan infeksi saluran kemih. Pemakaian antibiotik secara efektif dan optimal memerlukan pengertian dan pemahaman mengenai bagaimana memilih dan memakai
antibiotik secara benar. Pemilihan berdasarkan indikasi yang tepat, menentukan dosis, cara pemberian, lama pemberian, maupun evaluasi efek antibiotik.
Pemakaian dalam klinik yang menyimpang dari prinsip dan pemakaian antibiotik secara tidak rasional akan membawa dampak negatif dalam bentuk meningkatnya resistensi, efek samping dan pemborosan (Kristin, 1990).
Idealnya antibiotik yang dipilih untuk pengobatan infeksi saluran kemih harus memiliki sifat-sifat sebagai berikut: dapat diabsorpsi dengan baik, ditoleransi oleh pasien, dapat mencapai kadar yang tinggi dalam urin, serta memiliki spektrum terbatas untuk mikroba yang diketahui atau dicurigai. Secara keseluruhan, patogen penyebab infeksi saluran kemih masih sensitif terhadap kombinasi trimethoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) walaupun kejadian resistensi di berbagai tempat telah mencapai 22%. Pemilihan antibiotik harus disesuaikan dengan pola resistensi lokal, disamping juga memperhatikan riwayat antibiotik yang digunakan pasien (Coyle, 2005).
Berdasarkan uraian diatas, disebutkan bahwa pemilihan antibiotik merupakan hal yang penting. Oleh karena itu, perlu dilakukan suatu penelitian untuk mengetahui karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dan latar belakang masalah di atas, maka penulis berniat mengangkat rumusan masalah sebagai berikut: “Bagaimanakah karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016-Juli 2017”.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk memperoleh informasi mengenai karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 - Juli 2017.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah :
a. Mengetahui distribusi jenis obat dan golongan antibiotik yang digunakan untuk terapi ISK pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017.
b. Mengetahui distribusi jumlah pasien ISK yang dirawat di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Diperolehnya informasi mengenai karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 - Juli 2017.
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi, khususnya untuk instansi kesehatan demi meningkatkan mutu kesehatan. Diharapkan pula berkurangnya kasus infeksi saluran kemih pada masyarakat.
3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan keilmuan dan dapat dijadikan sebagai salah satu bahan bacaan serta acuan rujukan bagi
penelitian mendatang mengenai antibiotik untuk terapi infeksi saluran kemih.
4. Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan informasi mengenai prevalensi kejadian infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
2.1.1 Definisi
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah suatu reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih, sebagai bentuk pertahanan yang disebabkan karena masuknya bakteri ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. ISK merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria.
Bakteriuria bermakna meunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan urin (Basuki, 2003).
2.1.2 Etiologi
Escherichia coli (E. Coli) merupakan penyebab tersering ISK (80-90%).
Pada bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah.
Sedangkan setelah usia itu, ISK umumnya terjadi akibat naiknya bakteri ke saluran kemih. Selain E. Coli kuman lain yang ditemukan sebagai penyebab ISK adalah Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, dan lain-lain. Proteus mirabilis selain menyebabkan infeksi, bakteri ini juga mengeluarkan zat yang dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih (Macfarlane, 2006).
Selain bakteri, mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah jamur seperti Candida albicans yang umumnya menginfeksi pasien melalui kateter. Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu (Tjay, 2007).
Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih, gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying), konstipasi, serta gangguan sistem imun (Neal, 2006).
2.1.3 Patogenesis
Penyebab terbanyak infeksi saluran kemih adalah Escherichia Coli.
Biasanya, E. Coli bersimbosis saling menguntungkan dengan host dan memainkan peran yang penting dalam menjaga kestabilan flora normal usus dan mempertahankan homeostatis saluran cerna. Namun beberapa jenis E. Coli dapat menimbulkan infeksi saluran kemih, terutama Uropatogenic E. Coli (UPEC). UPEC dapat menyebabkan sistitis dan pielonefritis. Faktor virulensi dari E. Coli yang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi saluran kemih terbagi menjadi 2 kelompok.
Faktor virulensi yang berhubungan dengan permukaan sel bakteri
Faktor permukaan virulensi UPEC mencakup tipe-tipe fimbrae yang bersifat adhesi yang berbeda untuk merangsang perlekatan bakteri ke epitel di saluran kemih. Gambaran molekul yang beradhesi ini sangat penting dalam menentukan patogenisitas. Adhesi UPEC ini dalam cara yang berbeda.
a. Jalur yang merangsang langsung host melalui sel bakteri.
b. Memfasilitasi pengiriman produk bakteri ke epitel saluran kemih.
c. Merangsang invasi bakteri.
Fimbrae tipe 1 termasuk faktor virulen pada infeksi saluran kemih hewan percobaan. Namun, fungsinya dalam patologi manusia masih belum jelas
karena tidak ada perbedaan signifikan jumlah gen Fim diantara strain virulen didalam saluran kemih.
Fimbrae P merupakan faktor virulen kedua tersering dari UPEC yang memiliki peran penting dalam patogenesis infeksi saluran kemih atas dan pielonefritis. Ini bertanggungjawab terhadap perlekatan ke mukosa dan matriks jaringan dan terhadap produksi sitokin. Perlekatan fimbrae P ke reseptor di epitel akan merangsang pengeluaran ceramide, yang berperan sebagai agonis toll-like receptor 4 (TLR-4), terlibat dalam aktivasi dari respon sel imun. Hal ini akan merangsang perkembangan dari inflamasi lokal dan nyeri yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih. Pada pasien dengan transplantasi ginjal, fimbrae P lebih banyak muncul sebagai faktor virulen.
Fimbrae S dan F1C fimbrae juga terlibat dalam proses infeksi saluran kemih. Kedua tipe fimbrae ini muncul melekat pada epitel dan sel endotelial berasal dari saluran kemih bawah dan ginjal. Fimbrae S juga memfasilitasi penyebaran pada jaringan host dan sering dihubungkan dengan strain E.
Coli yang menyebabkan sepsis, meningitis dan infeksi saluran kemih atas.
Faktor virulensi terdapat pada permukaan bakteri, kapsul dan lipopolisakarida. Kapsul melindungi bakteri dari fagosit dan reaksi komplement di didalam tubuh host akibat adanya bakteri. Lipopolisakarida (LPS) merupakan salah satu komponen di dinding sel bakteri gram negatif.
LPS berfungsi untuk mengaktivasi respon host dan untuk merangsang pengeluaran nitrit oksida dan sitokin. Flagella adalah organel yang bertanggung jawab terhadap motilitas bakteri, terlibat dalam interaksi
berbagai jenis stain E. Coli yang patogenik dengan sel epitelial. UPEC yang memiliki flagella menyebabkan 70-90% infeksi saluran kemih.
Faktor sekresi virulen
Toksin penting untuk menentukan keparahan virulensi penyakit.
Produksi toksin oleh kolonisasi E. Coli dapat menyebabkan respon inflamasi, jalur yang mungkin untuk keluhan infeksi saluran kemih. Hal yang paling penting dari faktor sekresi virulen pada E. Coli yang uropatogenik adalah lipoprotein yaitu alfahaemolysin (HlyA), yang dihubngkan dengan infeksi saluran kemih atas seperti pielonefritis. HlyA adalah toxin yang membentuk pori (pore-forming) yang menyebar diantara bakteri gram negatif.
Faktor pertahanan host
Faktor pertahanan tubuh secara normal akan mencegah terjadinya infeksi saluran kemih. Aliran urin merupaka pertahanan pertama, berfungsi sebagai pembilas atau pembersih saluran kemih. Urin memiliki fungsi mencegah perlengketan bakteri pada epitel saluran kemih. Urin dengan pH yang rendah, kandungan garam, urea, dan asam organik akan menurunkan jumlah bakteri yang ada pada saluran kemih hingga tidak ada populasi bakteri.
UPEC memiliki kemampuan yang khas. UPEC memiliki fimbrae P dan menghasilkan beberapa toksin seperti hemolisin, sitotoksik, dan faktor nekrosis. Dengan adanya perubahan sekresi IgA dan faktor pertahanan tubuh maka substrat dari bakteri yaitu UPEC, dengan bantuan fimbrae P akan melekat ke epitel saluran kemih. Selanjutnya UPEC akan melakukan kolonisasi. UPEC yang berkontak dengan epitel saluran kemih akan memicu
respon tubuh untuk melawan kolonisasi dengan mekanisme apoptosis dan eksfoliasi dari epitel saluran kemih.
Apoptosis dari epitel saluran kemih akan mengirimkan IL-6 untuk respon kerusakan jaringan dan memulai respon inflamasi. Selama berkoloni, UPEC yang mampu bertahan terhadap eksfoliasi dan serbuan PMN akan melakukan migrasi ke bagian vesika urinaria yang lebih tinggi dan memulai infeksi pada bagian atas. Ketika di ginjal UPEC akan menghasilkan hemolisin dan cytotoxic necroting factor. Kedua toksin ini akan menyebabkan kerusakan jaringan di ginjal. Ginjal dan vesika urinaria merupakan sumber utama dari IL-6 dan IL-8 selama infeksi saluran kemih berlangsung (Stringer, 2006) (Kee, 1996).
2.1.4 Klasifikasi
ISK pada anak dapat dibedakan berdasarkan gejala klinis, lokasi infeksi, dan kelainan saluran kemih. Berdasarkan gejala, ISK dibedakan menjadi ISK asimtomatik dan simtomatik. Berdasarkan lokasi infeksi, ISK dibedakan menjadi ISK atas dan ISK bawah, berdasarkan kelainan saluran kemih, ISK dibedakan menjadi ISK simpleks dan ISK kompleks.
ISK asimtomatik adalah bakteriuria bermakna tanpa gejala. ISK simtomatik yaitu terdapatnya bakteriuria bermakna disertai gejala dan tanda klinik. Sekitar 10-20% ISK yang sulit digolongkan ke dalam pielonefritis atau sistitis baik berdasarkan gejala klinik maupun pemeriksaan penunjang disebut dengan ISK nonspesifik.
Membedakan ISK atas atau pielonefritis dengan ISK bawah (sistitis dan urethritis) sangat perlu karena risiko terjadinya parut ginjal sangat bermakna pada pielonefritis dan tidak pada sistitis, sehingga tata laksananya (pemeriksaan, pemberian antibiotik, dan lama terapi) berbeda.
Untuk kepentingan klinik dan tata laksana, ISK dapat dibagi menjadi ISK simpleks (uncomplicated UTI) dan ISK kompleks (complicated UTI). ISK kompleks adalah ISK yang disertai kelainan anatomik dan atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan stasis ataupun aliran baik (refluks) urin.
Kelainan saluran kemih dapat berupa refluks vesikoureter, batu saluran kemih, obstruksi, anomali saluran kemih, buli-buli, neurogenik, benda asing, dan sebagainya. ISK simpleks ialah ISK tanpa kelainan struktural maupun fungsional saluran kemih.
National Institute for health and Clinical Excellence (NICE) membedakan ISK menjadi ISK atipikal dan ISK berulang. Kriteria ISK atipikal adalah keadaan pasien yang sakit berat, dieresis sedikit, terdapat massa abdomen atau kandung kemih, peningkatan kreatinin darah, septikemia, tidak memberikan respon terhadap antibiotik dalam 48 jam, serta disebabkan oleh kuman non E.
Coli. ISK berulang berarti terdapat dua kali atau lebih episode pielonefritis akut atau ISK atas, atau satu episode pielonefritis akut atau ISK atas disertai satu atau lebih episode sistitis atau ISK bawah, atau 3 atau lebih episode sistitis atau ISK bawah (Hadi, 2006).
2.1.5 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi. Pada ISK bagian bawah, demam jarang melebihi 380C, biasanya ditandai dengan nyeri pada perut bagian bawah, serta gangguan berkemih berupa frekuensi, nyeri waktu berkemih, rasa tidak nyaman di suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, retensio urin, dan enuresis. Pada ISK bagian atas dapat dijumpai demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran cerna seperti mual, muntah, diare. Tekanan darah pada umumnya masih normal, dapat ditemukan nyeri pinggang. Gejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang. Nefritis bakterial fokal akut adalah salah satu bentuk pielonefritis, yang merupakan nefritis bakterial interstitial yang dulu dikenal sebagai nefropenia lobar (Hadi, 2006).
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Diagnosis
a. Analisis urin rutin
Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria (albuminuria), dan pemeriksaan mikroskopik urin.
Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3 - 8,0. Bila bahan urin masih segar dan pH > 8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria yang ditemukan pada ISK, sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam.
Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100x) dan sedimen urin dengan putar 2500x/menit selama 5 menit.
Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria
>105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan pada 60- 85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >105).
Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria. Hanya 40%
pasien-pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml
>101. Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK.
Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50 leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10%.
b. Uji Biokimia
Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrining) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.
c. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin. Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan instrumentasi.
Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif.
Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU per ml
>105 (2x) berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >105 dari aspirasi supra pubik.
Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105 (3x) berturut-turut dari UTK (Sukandar, 2009).
d. Renal Imaging Procedures
Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK, yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena, micturating cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik ginjal, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval ≤ 6 minggu (Macfarlane, 2006)
2.1.7 Terapi
a. Infeksi saluran kemih atas (ISKA)
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan
investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam, sebelum adanya hasil kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.
b. Infeksi saluran kemih bawah (ISKB)
Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari.
Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram (Sukandar, 2009) (Macfarlane, 2006).
2.1.8 Komplikasi
Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan ISK tipe berkomplikasi (complicated).
a. ISK sederhana (uncomplicated)
ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebablan akibat lanjut jangka lama.
b. ISK tipe berkomplikasi (complicated)
ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi glomerulus (LFG).
Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada pasien DM.
Pielonefritis emfisematosa disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak jarang dijumpai pada pasien DM.
Pembentukan gas sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter (20%) (Sukandar, 2009).
2.1.9 Prognosis
Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK.
Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama.
Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan.
Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas (Macfarlane, 2006).
2.2 Antibiotik
2.2.1 Definisi
Menurut PerMenKes 917/Menkes/Per/x/1993, obat (jadi) adalah sediaan atau paduan-paduan yang siap digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki secara fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosa, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi (Sanjoyo, 2003).
Antibiotik adalah zat-zat kimia yang dihasilkan oleh fungi dan bakteri, yang memiliki khasiat mematikan atau menghambat pertumbuhan kuman, sedangkan toksisitasnya bagi manusia relatif kecil. Turunan zat-zat tersebut, yang dibuat secara semi-sintesis, juga termasuk kelompok antibiotik (Sukandar, 2009).
2.2.2 Penggolongan Antibiotik
Penggolongan antibiotik secara umum dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Berdasarkan struktur kimia antibiotik
Golongan Beta-Laktam, antara lain golongan sefalosporin (sefaleksin,
sefazolin, sefuroksim, sefadroksil, seftazidim), golongan monosiklik, dan golongan penisilin (penisilin, amoksisilin). Penisilin adalah suatu agen antibakterial alami yang dihasilkan dari jamur jenis Penicillium chrysognum.
Antibiotik golongan aminoglikosida, aminoglikosida dihasilkan oleh
jenis-jenis fungi Streptomyces dan Micromonospora. Semua senyawa dan turunan semi-sintesisnya mengandung dua atau tiga gula-amino di dalam molekulnya, yang saling terikat secara glukosidis. Spektrum kerjanya luas dan meliputi terutama banyak bacilli gram-negatif. Obat ini juga aktif terhadap gonococci dan sejumlah kuman gram-positif.
Aktifitasnya adalah bakterisid, berdasarkan dayanya untuk menembus dinding bakteri dan mengikat diri pada ribosom di dalam sel. Contohnya streptomisin, gentamisin, amikasin, neomisin, dan paranomisin.
Antibiotik golongan tetrasiklin, khasiatnya bersifat bakteriostatis, hanya
melalui injeksi intravena dapat dicapai kadar plasma yang bakterisid lemah. Mekanisme kerjanya berdasarkan diganggunya sintesa protein kuman. Spektrum antibakterinya luas dan meliputi banyak cocci gram positif dan gram negatif serta kebanyakan bacilli. Tidak efektif Pseudomonas dan Proteus, tetapi aktif terhadap mikroba khusus Chlamydia trachomatis (penyebab penyakit mata trachoma dan penyakit kelamin), dan beberapa protozoa (amoeba) lainnya. Contohnya tetrasiklin, doksisiklin, dan monosiklin.
Antibiotik golongan sulfonamid dan trimethoprim, merupakan obat yang
mekanisme kerjanya menghambat sintesis asam folat bakteri yang akhirnya berujung kepada tidak terbentuknya basa purin dan DNA pada bakteri. Kombinasi dari trimetoprim dan sulfametoxazole (TMP-SMX) merupakan pengobatan yang sangat efektif terhadap infeksi salmonela sistemik, infeksi saluran kemih, prostatitis, dan beberapa infeksi mikobakterium non tuberculosis.
Antibiotik golongan makrolida, bekerja bakteriostatis terhadap terutama
bakteri gram-positif dan spectrum kerjanya mirip Penisilin-G.
Mekanisme kerjanya melalui pengikatan reversibel pada ribosom kuman, sehingga sintesa proteinnya dirintangi. Bila digunakan terlalu lama atau sering dapat menyebabkan resistensi. Absorbinya tidak teratur, agak sering menimbulkan efek samping lambung-usus, dan waktu paruhnya singkat, maka perlu ditakarkan sampai 4x sehari.
Antibiotik golongan linkomisin, dihasilkan oleh srteptomyces
lincolnensis. Khasiatnya bakteriostatis dengan spektrum kerja lebih sempit daripada makrolida, terutama terhadap kuman gram positif dan anaerob. Berhubung efek sampingnya hebat kini hanya digunakan bila terdapat resistensi terhadap antibiotika lain. Contohnya linkomisin.
Antibiotik golongan kuinolon, senyawa-senyawa kuinolon berkhasiat
bakterisid pada fase pertumbuhan kuman, berdasarkan inhibisi terhadap enzim DNA-gyrase kuman, sehingga sintesis DNAnya dihindarkan.
Golongan ini hanya dapat digunakan pada infeksi saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi.
Antibiotik golongan kloramfenikol, kloramfenikol mempunyai spektrum
luas. Berkhasiat bakteriostatis terhadap hampir semua kuman gram positif dan sejumlah kuman gram negatif. Mekanisme kerjanya berdasarkan perintangan sintesa polipeptida kuman. Contohnya kloramfenikol. (Tjay, 2007).
b. Berdasarkan sifat toksisitas selektif
Ada antibiotik yang bersifat bakteriostatik dan ada yang bersifat bakterisid. Agen bakteriostatik menghambat pertumbuhan bakteri.
Sedangkan agen bakterisida membunuh bakteri. Perbedaan ini biasanya tidak penting secara klinis selama mekanisme pertahanan pejamu terlibat dalam eliminasi akhir patogen bakteri. Pengecualiannya adalah terapi infeksi pada pasien immunocompromised dimana menggunakan agen-agen bakterisida.
Kadar minimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya, masing-masing dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM). Antibiotik tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antimikrobanya ditingkatkan melebihi KHM (Neal, 2006).
c. Berdasarkan mekanisme kerjanya terhadap bakteri, antibiotik dikelompokkan sebagai berikut :
Inhibitor sintesis dinding sel bakteri memiliki efek bakterisidal dengan cara memecah enzim dinding sel dan menghambat enzim dalam sintesis dinding sel. Contohnya antara lain golongan β-Laktam seperti penisilin,
sefalosporin, karbapenem, monobaktam, dan inhibitor sintesis dinding sel lainnya seperti vancomysin, basitrasin, fosfomysin, dan daptomysin.
Inhibitor sintesis protein bakteri memiliki efek bakterisidal atau
bakteriostatik dengan cara menganggu sintesis protein tanpa mengganggu sel-sel normal dan menghambat tahap-tahap sintesis protein. Obat- obat yang aktivitasnya menginhibitor sintesis protein bakteri seperti aminoglikosida, makrolida, tetrasiklin, streptogamin, klindamisin, oksazolidinon, kloramfenikol.
Mengubah permeabilitas membran sel memiliki efek bakteriostatik dan
bakteriostatik dengan menghilangkan permeabilitas membran dan oleh karena hilangnya substansi seluler menyebabkan sel menjadi lisis. Obat- obat yang memiliki aktivitas ini antara lain polimiksin, amfoterisin B, gramisidin, nistatin, kolistin.
Menghambat sintesa folat mekanisme kerja ini terdapat pada obat-obat
seperti sulfonamida dan trimetoprim. Bakteri tidak dapat mengabsorbsi asam folat, tetapi harus membuat asam folat dari PABA (asam para amino benzoat), dan glutamat. Sedangkan pada manusia, asam folat merupakan vitamin dan kita tidak dapat menyintesis asam folat. Hal ini menjadi suatu target yang baik dan selektif untuk senyawa-senyawa antimikroba.
Mengganggu sintesis DNA mekanisme kerja ini terdapat pada obat-obat
seperti metronidasol, kinolon, novobiosin. Obat-obat ini menghambat asam deoksiribonukleat (DNA) girase sehingga mengahambat sintesis DNA. DNA girase adalah enzim yang terdapat pada bakteri yang
menyebabkan terbukanya dan terbentuknya superheliks pada DNA sehingga menghambat replikasi DNA (Stringer, 2006).
d. Berdasarkan aktivitasnya, antibiotik dikelompokkan sebagai berikut :
Antibiotika spektrum luas (broad spectrum) contohnya seperti tetrasiklin
dan sefalosporin efektif terhadap organisme baik gram positif maupun gram negatif. Antibiotik berspektrum luas sering kali dipakai untuk mengobati penyakit infeksi yang menyerang belum diidentifikasi dengan pembiakan dan sensitifitas.
Antibiotika spektrum sempit (narrow spectrum) golongan ini terutama
efektif untuk melawan satu jenis organisme. Contohnya penisilin dan eritromisin dipakai untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif. Karena antibiotik berspektrum sempit bersifat selektif, maka obat-obat ini lebih aktif dalam melawan organisme tunggal tersebut daripada antibiotik berspektrum luas.
e. Berdasarkan daya hambat antibiotik, terdapat 2 pola hambat antibiotik terhadap kuman yaitu :
Time dependent killing. Pada pola ini antibiotik akan menghasilkan daya
bunuh maksimal jika kadarnya dipertahankan cukup lama di atas Kadar Hambat Minimal kuman. Contohnya pada antibiotik penisilin, sefalosporin, linezoid, dan eritromisin.
Concentration dependent killing. Pada pola ini antibiotik akan menghasilkan daya bunuh maksimal jika kadarnya relatif tinggi atau dalam dosis besar, tapi tidak perlu mempertahankan kadar tinggi ini
dalam waktu lama. Contohnya pada antibiotik aminoglikosida, fluorokuinolon, dan ketolid (Kee, 1996).
2.2.3 Resistensi Antibiotik
Hasil penelitian pada tahun 2003, Kejadian resistensi terhadap penicilin dan tetrasiklin oleh bakteri patogen diare dan Neisseria gonorrhoeae telah hampir mencapai 100% di seluruh area di Indonesia.
Resistensi terhadap antibiotik bisa di dapat atau bawaan. Pada resistensi bawaan, gen yang mengkode mekanisme resistensi ditransfer dari satu organisme ke organisme lain. Secara klinis resistensi yang di dapat, adalah dimana bakteri yang pernah sensitif terhadap suatu obat menjadi resisten (Hadi, 2006).
2.2.4 Penggunaan Antibiotik yang Rasional
Kunci untuk mengontrol penyebaran bakteri yang resisten adalah dengan menggunakan antibiotika secara tepat dan rasional. Pengobatan rasional dimaksudkan agar masyarakat mendapatkan pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dalam dosis yang tepat bagi kebutuhan individunya, untuk waktu yang cukup dan dengan biaya yang paling terjangkau bagi diri dan komunitasnya. Kriteria pemakaian obat yang rasional, antara lain :
a. Sesuai dengan indikasi penyakit Pengobatan didasarkan atas keluhan individual dan hasil pemeriksaan fisik.
b. Diberikan dengan dosis yang tepat Pemberian obat memperhitungkan umur, berat badan dan kronologis penyakit.
c. Cara pemberian dengan interval waktu pemberian yang tepat. Jarak minum obat sesuai dengan aturan pemakaian yang telah ditentukan.
d. Lama pemberian yang tepat. Pada kasus tertentu memerlukan pemberian obat dalam jangka waktu tertentu.
e. Obat yang diberikan harus efektif dengan mutu terjamin. Hindari pemberian obat yang kedaluarsa dan tidak sesuai dengan jenis keluhan penyakit.
f. Tersedia setiap saat dengan harga yang terjangkau. Jenis obat mudah didapatkan dengan harganya relatif murah.
g. Meminimalkan efek samping dan alergi obat.
(Darmansyah, 2000).
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL
3.1 Dasar-Dasar Pemikiran Variabel yang Diteliti
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah suatu reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih, sebagai bentuk pertahanan yang disebabkan karena masuknya bakteri ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Meskipun ISK juga bisa disebabkan oleh mikroorganisme lain, seperti jamur, virus, dan parasit, namun sebagian besar penyebab utamanya adalah bakteri.
Untuk mengatasi masalah tersebut, diperlukan suatu obat yang dapat melemahkan ataupun membunuh bakteri penyebab penyakit. Penggunaan antibiotik adalah pilihan utama dalam pengobatan infeksi saluran kemih.
Pemakaian antibiotik secara efektif dan optimal memerlukan pengertian dan pemahaman mengenai bagaimana memilih dan memakai antibiotik secara benar.
Pemilihan antibiotik didasari oleh beberapa faktor, diantaranya adalah indikasi, dosis, cara pemberian, lama pemberian, dan efek antibiotik. Idealnya antibiotik yang digunakan untuk terapi ISK dapat diabsorpsi dengan baik, ditoleransi pasien, mencapai kadar tinggi dalam urin, dan memiliki spectrum terbatas untuk mikroba penyebab penyakit.
Diantara berbagai faktor yang terlibat, maka variabel yang akan diteliti dalam kaitan karakteristik antibiotik untuk terapi ISK adalah pemilihan golongan antibiotik yang digunakan sebagai terapi.
3.2 Kerangka Konsep
Skema pola pikir variabel penelitian
3.3 Definisi Operasional 3.3.1 Jenis Obat Antibiotik
Jenis obat antibiotik yang dimaksud adalah nama satuan obat antibiotik yang diberikan oleh dokter kepada pasien untuk terapi penyakit infeksi saluran kemih. Contoh : Ciprofloxacin, ceftriaxone, cotrimoxazole, cefixime, doxycycline.
3.3.2 Golongan Antibiotik
Golongan antibiotik yang dimaksud adalah kelompok antibiotik berdasarkan struktur kimianya, dan diberikan oleh dokter kepada pasien untuk terapi penyakit infeksi saluran kemih. Contoh : Golongan kuinolon, golongan sefalosporin, golongan penisilin, golongan aminoglikosida, golongan sulfonamid dan trimetoprim, golongan makrolida.
3.3.3 Pasien Infeksi Saluran Kemih
Pasien infeksi saluran kemih yang dimaksud adalah penderita yang telah terdiagnosis penyakit infeksi saluran kemih (ISK) yang dirawat di
JENIS OBAT ANTIBIOTIK
Terapi
Variabel Independen Variabel Dependen
PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH
PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN RAWAT INAP
GOLONGAN ANTIBIOTIK
Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin pada periode Januari 2016 – Juli 2017, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap.
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan menggunakan metode penelitian deskriptif, yang mana pengukuran variabel dilakukan pada saat tertentu untuk mengetahui karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 - Juli 2017 dengan menggunakan data rekam medik sebagai data penelitian.
4.2 Lokasi Penelitian
Penelitian ini direncanakan diadakan di Bagian Rekam Medik Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin.
4.3 Waktu Penelitian
Data Penelitian ini direncanakan diambil mulai tanggal 2 Oktober 2017 hingga 21 Oktober 2017. Penelitian ini akan dilakukan mulai bulan September sampai bulan November 2017.
4.4 Populasi dan Sampel Penelitian 4.4.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh pasien infeksi saluran kemih yang dirawat di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin dari Januari 2016 – Juli 2017, baik rawat jalan maupun rawat inap.
4.4.2 Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah seluruh pasien infeksi saluran kemih yang dirawat di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin dari Januari 2016 – Juli 2017, baik rawat jalan maupun rawat inap yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk dalam kriteria eksklusi.
4.4.3 Cara Pengambilan Sampel
Teknik pengambilan sampel adalah dengan menggunakan metode total sampling yaitu semua populasi yang memenuhi kriteria inklusi dijadikan sebagai sampel.
4.5 Kriteria Seleksi
4.5.1 Kriteria Inklusi
1. Pasien infeksi saluran kemih dengan catatan medik lengkap dari variabel yang dibutuhkan serta jelas terbaca.
2. Pasien infeksi saluran kemih yang dirawat di poli Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017, baik rawat jalan maupun rawat inap.
4.5.2 Kriteria Eksklusi
1. Pasien infeksi saluran kemih dengan catatan medik yang tidak lengkap dari variabel yang dibutuhkan atau tidak jelas terbaca.
2. Pasien infeksi saluran kemih yang dirawat di poli kulit Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin selain periode Januari 2016 – Juli 2017.
4.6 Jenis Data dan Instrumen Penelitian 4.6.1 Jenis Data
Jenis data dalam penelitian ini adalah data sekunder yang diperoleh melalui rekam medik subjek penelitian.
4.6.2 Instrumen Penelitian
Alat pengumpul data dan instrumen penelitian yang dipergunakan dalan penelitian ini yaitu tabel-tabel tertentu untuk merekam atau mencatat data yang dibutuhkan dari rekam medik.
4.7 Manajemen Penelitian 4.7.1 Pengumpulan Data
Pengumpulan data sekunder dilakukan dengan cara mengakumulasi seluruh jumlah status pasien infeksi saluran kemih yang dirawat di poli kulit Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017.
4.7.2 Teknik Pengolahan dan Analisis Data
Data diolah melalui komputer dengan bantuan program Microsoft Excel 2013 untuk memperoleh hasil statistik deskriptif yang diharapkan.
4.7.3 Penyajian Data
Data yang telah diolah akan disajikan dalam bentuk tabel-tabel distribusi disertai dengan penjelasan dalam bentuk narasi.
4.8 Etika Penelitian
Hal-hal yang terkait dengan etika dalam penelitian ini adalah:
1. Menyertakan surat ke Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin untuk permintaan data rekam medik dan permohonan izin penelitian.
2. Berusaha menjaga kerahasiaan identitas pasien yang terdapat pada rekam medik, sehingga diharapkan tidak ada pihak yang merasa dirugikan atas penelitian yang dilakukan.
3. Diharapkan penelitian ini dapat memberi manfaat kepada semua pihak yang terkait sesuai dengan manfaat penelitian yang telak disebutkan sebelumnya.
BAB 5
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 9 hingga 18 Oktober dengan mengambil data sekunder berupa rekam medik dari pasien infeksi saluran kemih (ISK), baik rawat jalan maupun rawat inap, periode Januari 2016 – Juli 2017. Data tersebut diambil di ruang penyimpanan rekam medik Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin. Pada penelitian ini, banyaknya total populasi yang diperoleh adalah 275 sampel, sedangkan yang masuk dalam kriteria inklusi dan eksklusi yaitu sebanyak 184 sampel.
Data yang telah diperoleh, kemudian diolah dan disusun untuk mengetahui distribusi jenis obat dan golongan antibiotik yang terbanyak digunakan untuk terapi pasien ISK di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017.
Data tersebut selengkapnya disajikan sebagai berikut.
5.1 Distribusi penggunaan jenis obat antibiotik untuk terapi pasien ISK Berdasarkan data sekunder yang diambil melalui rekam medik pasien, maka diperoleh hasil yang disajikan dalam bentuk tabel sebagai berikut :
Tabel 5.1 Distribusi penggunaan jenis obat antibiotik untuk terapi ISK
Jenis Obat n %
Ciprofloxacin 91 49.46
Cotrimoxazole 9 4.89
Levofloxacin 33 17.94
Cefixime 32 17.39
Ceftriaxone 4 2.17
Azithromycin 2 1.08
Cefotaxime 2 1.08
Ampicillin 1 0.55
Gentamicin 1 0.55
Doxycycline 4 2.17
Cefadroxil 4 2.17
Amoxicillin 1 0.55
Total 184 100
Sumber : Rekam Medik
Data yang ditampilkan pada tabel 5.1 menunjukkan distribusi penggunaan jenis obat antibiotik untuk terapi pasien ISK di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017. Berdasarkan tabel 5.1, diperoleh data bahwa penggunaan jenis obat antibiotik terbanyak yaitu ciprofloxacin sebanyak 91 sampel (49.46%). Kemudian berturut-turut levofloxacin sebanyak 33 sampel (17.94%), cefixime sebanyak 32 sampel (17.39%), cotrimoxazole sebanyak 9 sampel (4.89%), ceftriaxione, doxycycline dan cefadroxil masing-masing sebanyak 4 sampel (2.17%), Azithromycin dan cefotaxime masing-masing sebanyak 2 sampel (1.08%), serta yang terendah adalah jenis obat antibiotik ampicillin, gentamicin, dan amoxicillin masing-masing sebanyak 1 sampel (0.55%).
5.2 Distribusi golongan antibiotik untuk terapi ISK
Berdasarkan data yang diperoleh pada tabel 5.1, maka tiap-tiap jenis obat antibiotik dapat dikelompokkan kedalam beberapa golongan berdasarkan struktur kimia antibiotik, yaitu : golongan kuinolon (ciprofloxacin dan levofloxacin), golongan sulfonamid & trimetoprim (cotrimoxazole), golongan sefalosporin (cefixime, ceftriaxone, cefotaxime, cefadroxil), golongan makrolida (azithromycin), golongan penisilin (ampicillin, amoxicillin), golongan aminoglikosida (gentamicin), golongan tetrasiklin (doxycycline).
Sehingga diperoleh hasil yang disajikan dalam bentuk tabel sebagai berikut : Tabel 5.2 Distribusi penggunaan golongan antibiotik untuk terapi ISK
Golongan antibiotik n %
Kuinolon 124 67.40
Sulfonamid & Trimetoprim 9 4.90
Sefalosporin 42 22.82
Makrolida 2 1.08
Penisilin 2 1.08
Aminoglikosida 1 0.55
Tetrasiklin 4 2.17
Total 184 100
Sumber : Rekam Medik
Data yang ditampilkan pada tabel 5.2 menunjukkan distribusi penggunaan golongan antibiotik untuk terapi pasien ISK di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017. Berdasarkan tabel 5.2, diperoleh data bahwa penggunaan golongan antibiotik terbanyak yaitu
golongan kuinolon sebanyak 124 sampel (67.40%). Kemudian berturut-turut golongan sefalosporin sebanyak 42 sampel (22.82%), golongan sulfonamid &
trimetoprim sebanyak 9 sampel (4.90%), golongan tetrasiklin sebanyak 4 sampel (2.17%), golongan makrolid dan penisilin masing-masing sebanyak 2 sampel (1.08%), serta yang terendah adalah golongan aminoglikosida sebanyak 1 sampel (0.55%).
BAB 6
PEMBAHASAN
Telah dilakukan penelitian mengenai karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016-Juli 2017. Penelitian ini dilakukan di ruang penyimpanan rekam medik Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin, dan telah selesai pada tanggal 18 Oktober 2017.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui distribusi jenis obat dan golongan antibiotik yang terbanyak digunakan untuk terapi pasien ISK di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017.
Setelah semua data yang diperlukan telah diolah dan disajikan dalam bentuk hasil penelitian sesuai yang tertera pada bab sebelumnya, maka pada bab ini akan dibahas lebih dalam mengenai variabel yang telah diteliti.
6.1 Distribusi jenis obat antibiotik untuk terapi pasien ISK
Pada variabel penelitian ini, dapat dilihat pada tabel 5.1 mengenai hasil distribusi penggunaan jenis obat antibiotik untuk terapi pasien ISK. Diperoleh data bahwa penggunaan jenis obat antibiotik terbanyak yaitu ciprofloxacin sebanyak 91 sampel (49.46%) diikuti oleh levofloxacin sebanyak 33 sampel (17.94%). Hal ini sesuai dengan ketentuan “Terapi Antibiotik untuk Pengobatan Infeksi Saluran Kemih” oleh Blok dkk yang menentukan ciprofloxacin sebagai obat lini pertama pada pengobatan sistitis, pielonefritis, dan prostatitis, meskipun dengan dosis dan durasi pemberian yang berbeda- beda. Sedangkan ketentuan pada “Terapi Empirik untuk Pengobatan Sistitis
dan Prostatitis pada Pasien Dewasa” oleh Grabe dkk, menempatkan ciprofloxacin sebagai obat alternatif setelah cotrimoxazole sebagai lini pertama (Nofriaty, 2010) (Sari, 2012).
Berdasarkan Formularium Nasional 2016, ciprofloxacin dan levofloxacin tersedia pada fasilitas kesehatan tingkat 2 dan 3, sehingga mudah diperoleh di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin. Fomularium juga menentukan bahwa ciprofloxacin dan levofloxacin tidak boleh diberikan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil, hal ini sesuai dengan data yang diperoleh, dimana umur minimal sampel yang pernah diberikan terapi ciprofloxacin atau levofloxacin yaitu 19 tahun (MENKES RI, 2015).
Dalam “Guideline Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria” yang disusun oleh Ikatan Ahli Urologi Indonesia pada Tahun 2015, pada uji sensitivitas antibiotik yang dilaksanakan di RSUD Dr. Soetomo, menyatakan bahwa ciprofloxacin tergolong kurang sensitif (sensitivitas 25.9 % terhadap semua bakteri) dan levofloxacin tergolong sensitif (sensitivitas 31.6
% terhadap semua bakteri) (Seputra, 2015).
Secara keseluruhan, data sekunder yang diperoleh sebagian besar berasal dari pasien ISK rawat jalan dan selesai dengan satu kali peresepan obat. Hal ini dapat membangun kredibilitas bahwa terapi menggunakan ciprofloxacin dan levofloxacin pada pasien ISK di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin masih tergolong efektif.
6.2 Distribusi golongan antibiotik untuk terapi pasien ISK
Berdasarkan tabel 5.2 pada bab hasil penelitian, diperoleh data bahwa penggunaan golongan antibiotik sebagai terapi ISK terbanyak adalah golongan kuinolon sebanyak 124 sampel (67.40%), diikuti oleh golongan sefalosporin sebanyak 42 sampel (22.82%) dan golongan sulfonamid & trimetoprim sebanyak 9 sampel (4.90%). Data ini sejalan dengan ketentuan “Terapi Empirik untuk Pengobatan Infeksi Saluran Kemih” yang disusun oleh Coyle dan Prince Tahun 2015, menyebutkan bahwa antibiotik golongan kuinolon dan trimetoprim-sulfometoksazol digunakan sebagai pilihan terapi pada sistitis akut tanpa komplikasi, pyelonefritis akut, ISK pada ibu hamil, dan prostatitis (Nofriaty, 2010).
Sedangkan efektivitas terapi menggunakan golongan antibiotik kuinolon dibandingkan dengan sefalosporin tertuang pada penelitian yang dilakukan oleh Aviv Triono dan Akhmad Edy Purwoko dalam “Efektifitas Antibiotik Golongan Sefalosporin dan Kuinolon terhadap Infeksi Saluran Kemih”.
Penelitian tersebut dilakukan pada 84 pasien ISK, kemudian sesuai dengan terapi, baik itu menggunakan golongan antibiotik kuinolon maupun sefalosporin, dihitung durasi dari mulai pengobatan hingga mencapai kesembuhan pada masing-masing sampel dan direratakan. Setelah diperoleh hasilnya, dapat disimpulkan bahwa golongan kuinolon memiliki waktu sembuh lebih cepat yaitu 3.95 hari, sedangkan golongan sefalosporin memiliki waktu sembuh lebih lama yaitu 4.57 hari (Triono, 2016).
Sehingga penggunaan golongan antibiotik kuinolon untuk terapi ISK pada pasien di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin, yang dalam tabel
distribusi menempati urutan tertinggi, merupakan hal yang wajar dan pilihan yang tepat.
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian karakteristik antibiotik untuk terapi pada pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Berdasarkan distribusi penggunaan jenis obat antibiotik, diperoleh hasil yang tertinggi yaitu ciprofloxacin dengan 91 sampel (49.46%) untuk terapi pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017.
2. Berdasarkan distribusi penggunaan golongan antibiotik, diperoleh hasil yang tertinggi yaitu golongan kuinolon dengan 124 sampel (67.40%) untuk terapi pasien infeksi saluran kemih di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari 2016 – Juli 2017.
7.2 Saran
1. Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai antibiotik dan kaitannya dalam terapi infeksi saluran kemih. Seperti diketahui bersama, bahwa seiring dengan perkembangan zaman, sensitivitas dan resistensi antibiotik selalu berubah-ubah sesuai dengan pola pengobatan yang dilakukan, oleh karena itu penelitian secara berkala sangat menunjang data yang diperlukan.
2. Bagi masyarakat, agar lebih meningkatkan pengetahuan dan kepatuhan untuk menggunakan antibiotik sebagai terapi secara rasional. Kemudian jika mengalami gejala penyakit ISK, tidak dianjurkan untuk swamedikasi, melainkan segera mengunjungi fasilitas kesehatan, agar lebih cepat sembuh dan tidak berkomplikasi.
3. Bagi tenaga kesehatan, agar selalu mengikuti perkembangan penelitian mengenai antibiotik, sehingga bisa menentukan pola terapi antibiotik secara tepat.
4. Bagi instansi kesehatan, khususnya bagian yang menangani rekam medik pasien, diharapkan agar pengisian rekam medik lebih lengkap dan lebih jelas, serta penyimpanan yang rapi dan teratur, sehingga mudah untuk diperoleh ketika data dibutuhkan.
5. Bagi peneliti selanjutnya, diharapkan lebih spesifik dalam menelit i variabel lainnya atau dilakukan pada tempat yang lain kemudian dibandingkan dengan hasil yang diperoleh pada penelitian ini.
Daftar Pustaka
Basuki B. Purnomo. 2003. Dasar-Dasar Urologi. Malang : Fakultas Kedokteran.
Universitas Brawijaya.
Carson C.C. 1982. Urinary Tract Infection. In: Resnict, M.L., (Ed.), Diagnosis of Genito Urinary Disease. 2nd ed. Thieme-Stratton Inc. New York.
Coyle, E. A., Prince, R. A. 2005. Urinary Tract Infection, in Dipiro J.T., et al.
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 6th edition. Stamford : Appleton & Lange.
Darmansyah, I. 2000. Pemakaian Antibiotik pada Anak, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UI. Hal. 59.
Douglas, A.E. 1995. The ecology of symbiotic microorganisms. Adv. Ecol.
Hadi, U. 2006. Resistensi Antibiotik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan departemen Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI.
Hvidberg, H., C. Struve, K.A. Krogfelt, N. Christensen, S.N. Rasmussen and N.
Frimodt-Moller. 2000. Development of a long-term ascending urinary tract infection mouse model for antibiotic treatment studies. Antimicrob. Agents Chemother.
Kee, J. L. dan Evelyn, R. H. 1996. Farmakologi : Pendekatan proses Keperawatan.
Cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 305
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02 / Menkes / 523 / 2015 Tentang Formularium Nasional. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kristin, E., Mustofa, Santoso, B., Suryawati, S. 1990. Pemilihan dan Pemakaian Antibiotik dalam Klinik, Yogyakarta, Yayasan Melati Nusantara.
Macfarlane, M.T. 2006. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology. California: Lippincott Williams & Wilkins.
Neal M. J., 2006, At a Glance Farmakologi Medis Edisi Kelima, Jakarta: Erlangga.
Nofriaty, Reni. 2010. Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Infeksi Saluran Kemih di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2009. Surakarta : Fakultas Farmasi UMS.
Sanjoyo, Raden. 2003. Obat (Biomedik Farmakologi). D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.
Sari, EK. 2012. Pemilihan Antibiotik untuk Terapi Infeksi Saluran Kemih.
Surakarta : Eprints UMS.
Seputra, Kurnia Penta dkk. 2015. Guideline Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria. Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI).
Stringer, J. L. 2006. Basic Concepts in Pharmacology. New York: McGraw Hill.
Sukandar, E. 2009. Infeksi Saluran Kemih. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. Hal 1008- 1014.
Tietjen, Linda dkk. 2004. Panduan Pencegahan Infeksi Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
Tjay, T. H., dan Rahardja, K. 2007. Obat-Obat Penting Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Edisi ke VI. Jakarta: PT Elex Media Komputindo:
hal.193.
Triono, Aviv dan Akhmad Edy Purwoko. 2016. Efektifitas Antibiotik Golongan Sefalosporin dan Kuinolon terhadap Infeksi Saluran Kemih. Yogyakarta : Bagian Farmakologi FKIK UMY.
