DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Udeyapravena a/p Udeyasurian
Tempat/Tanggal Lahir
: Selangor, Malaysia/ 24 Juli 1994
Agama
: Hindu
Alamat
: Jl. Abadi, Setia Budi No.5, Medan, Sumatera Utara
Orang Tua
: - Ayah : Udeyasurian Kanisen
- Ibu : Selvi Palaniandy
Riwayat Pendidikan
: 1.Sekolah Kebangsaan Bandar Banting (2001–
2006)
2. Sekolah Menengah Kebangsaan Banting
(2007-2011)
3. Nirwana College, Kuala Lumpur (2012)
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
t
t
s
x/HP/E-mail/lain-lain :
Alamat lain yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
Judul Penelitian :
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :125 SAMPEL
UDEYAPRAVENA UDEYASURIAN
1
+6287869594234
JP TOWNHOUSE, JALAN ABADI NO 5, MEDAN
NO 9 JALAN KEMBOJA 15, TMN AMAN 42700 BANTING, SELANGOR
+60167307249
FAKULTAS KEDOKTERAN, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA,
JALAN DR. MANSUR NO. 5, MEDAN
2
3
4
5
6
IDENTIFIKASI
SOIL TRANSMITTED HELMINTHS
PADA SAYURAN
KUBIS DI PASAR TRADISIONAL DI KOTA MEDAN PADA TAHUN 2015
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari
hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang
dapat dimengerti secara umum).
Untuk mengidentifikasi telur dan larva
STH
pada sayuran kubis di Pasar Tradisional
di Kota Medan dan diharapkan hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan
mengenai infeksi cacing yang ditularkan melalui tanah dan kontaminasi telur cacing
pada sayuran.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Tidak akan ada masalah karena penelitian ini dilakukan pada sayuran.
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?.
Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia ( berikan
argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Penelitian ini hanya perlu dilakukan pada sayuran maka tidak cocok dilakukan pada
hewan coba.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Prosedur penelitian adalah dengan cara eksperimental dengan membeli sayuran dari
pasar tradisional dan diperiksa di laboratorium.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Tidak aka nada bahaya potensial.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Belum pernah dilakukan penelitian sebelumnya.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Penelitian ini dilakukan berdasarkan sayuran.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
objek tersebut?. Jiak terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
a. Hak peneliti adalah membeli sayur dari pasar secara acak
b. Kewajiban peneliti : memastikan hasil yang diperoleh dari eksperimen adalah
benar.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist
yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Tidak ada
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan
penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri
pula alasan untuk itu.
Tidak ada
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak
Medan, 30 JULI 2015
Mengetahui,
Menyatakan :
Dosen Pembimbing KTI
Peneliti Utama
Kubis Luar Kontaminasi Luar STH Luar Selada Dalam Kontaminasi Dalam STH Dalam Pasar
!" #$ % &'# & ()
Luar Total
Positif Negatif
Dalam
Positif
Count 30 14 44
% within Dalam 68.2% 31.8% 100.0% % within Luar 100.0% 14.7% 35.2% % of Total 24.0% 11.2% 35.2%
Negatif
Count 0 81 81
% within Dalam 0.0% 100.0% 100.0% % within Luar 0.0% 85.3% 64.8% % of Total 0.0% 64.8% 64.8%
Total
Count 30 95 125
% within Dalam 24.0% 76.0% 100.0% % within Luar 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 24.0% 76.0% 100.0%
!" #$%&' )
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
larva rhabditiform 23 18.4 18.4 18.4
larva filariform 20 16.0 16.0 34.4
telur hookworm 1 .8 .8 35.2
tidak kontaminasi 81 64.8 64.8 100.0
Total 125 100.0 100.0
!" #$%&()
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
larva rhabditiform 17 13.6 13.6 13.6
larva filariform 9 7.2 7.2 20.8
telur ascaris 2 1.6 1.6 22.4
telur hookworm 2 1.6 1.6 24.0
tidak kontaminasi 95 76.0 76.0 100.0
* +, -./ 01230, 41 053-6 4-71 08* 9: -3 ; +1 +3 6 +7<+1 +3*3+; 01 0=7 +. >? @?A
BCD CE F ?G
H?AI? JK ?L MN FN O EA P
H? AI? QN G ?ANOE AP
CRGSA DEE T UEAP
CN M ?TVM? WE X F?P N X ?@N >? @?AVPYG?@
Co
SX F0
0
0
5
5
% of Total
0.0%
0.0%
0.0%
4.0%
4.0%
Pasar Area
Count
% of Total
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
4.0%
5
4.0%
5
Pasar Belawan
Count
% of Total
1.6%
2
0.8%
1
0.0%
0
1.6%
2
4.0%
5
Pasar Binjai
Count
% of Total
1.6%
2
1.6%
2
0.0%
0
0.8%
1
4.0%
5
Pasar Cemara
Count
% of Total
1.6%
2
1.6%
2
0.0%
0
0.8%
1
4.0%
5
Pasar Deli
Count
% of Total
0.8%
1
1.6%
2
0.0%
0
1.6%
2
4.0%
5
Pasar Halat
Count
% of Total
0.8%
1
0.0%
0
0.0%
0
3.2%
4
4.0%
5
Pasar Hindu
Count
% of Total
0.8%
1
0.0%
0
0.0%
0
3.2%
4
4.0%
5
Pasar Johor
Count
% of Total
0.0%
0
1.6%
2
0.0%
0
2.4%
3
4.0%
5
Pasar Kg.Durian
Count
% of Total
0.8%
1
0.0%
0
0.0%
0
3.2%
4
4.0%
5
Pasar Kg.Lalang
Count
% of Total
0.0%
0
1.6%
2
0.0%
0
2.4%
3
4.0%
5
Pasar Labuhan
Count
% of Total
0.8%
1
0.8%
1
0.8%
1
1.6%
2
4.0%
5
Pasar Marelan
Count
% of Total
0.8%
1
0.0%
0
0.0%
0
3.2%
4
4.0%
5
Pasar Muara
Takus
Count
% of Total
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
4.0%
5
4.0%
5
Z[ \] ^
