LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN
Kepada Yth.
Responden / Siswa/i
Di SMP Negeri 2 Blangpidie
Saya Afifah Alawiyah , mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul faktor – faktor yang mempengaruhi prilaku bullying dengan teman, dengan tujuan dan manfaat untuk mengetahui sejauh mana faktor – faktor yang mempengaruhi prilaku bullying dengan teman di SMP 2 Blangpidie. Yang mana penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan siswa/i untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini, partisipasi siswa/i dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Jika siswa/i bersedia, saya akan memberikan lembar kuesioner berupa pernyataan yang telah disediakan untuk diisi dengan kejujuran dan apa adanya. Peneliti menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas siswa/i. Jawaban yang siswa/i berikan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini.
Demikian lembar persetujuan ini saya buat, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2015 Peneliti
(Afifah Alawiyah)
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur : Alamat : Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian “Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Prilaku Bullying dengan Teman di SMPA Negeri 2 Blangpidie “ maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat penyataan ini untuk dapat digunakan seperluannya.
Medan,………..2015
Responden
(………)
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PRILAKU BULLYING DENGAN TEMAN DI SMP NEGERI 2 BLANGPIDIE
No. Responden : Tanggal Pengisian :
I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang menurut anda tepat dengan memberikan tanda (√) pada jawaban.
1. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 2. Usia : …... tahun
3. Agama : dfh Islam
Kristen protestan Budha
Hindu Katolik 4. Suku : Aceh
Jawa Batak Minang Melayu
Petunjuk pengisian lembar kuesioner :
Berikut ini terdapat 25 pertanyaan. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan, lalu berilah tanda ceklis (√ ) pada pertanyaan yang paling sesuai dengan diri anda, pada salah satu jawaban yang tersedia, yaitu : S : Selalu
SR : Sering JS : Jarang Sekali TP : Tidak Pernah
NO PERNYATAAN S SR JS TP
1. Anda suka mendorong teman ketika mengikuti upacara bendera
2. Anda merasa dengan memukul orang lain anda akan di takuti
3. Anda sering menjaili teman dengan cara mendorong dan menampar
4. Anda akan menendang teman yang menhalangi jalan anda ketika bel istirahat berbunyi
5. Ketika anda menghadapi suatu permasalahan, anda ingin menyelesaikannya dengan perkelahian atau dengan cara memukul
6. Anda suka memukul orang lain dalam situasi dan kondisi apapun
7. Anda selalu memberikan ancaman kepada teman, yang tidak mau mematuhi perintah anda
8. Anda suka mengambil uang saku teman secara paksa
9. Anda sering memaksa teman untuk membuat tugas sekolah
10. Anda pernah mengurung teman di toilet
Petunjuk Pengisisan : Saudara diharapkan :
1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda cheklist (√ ) pada pertanyaan yang paling sesuai dengan diri anda, pada salah satu jawaban yang tersedia, yaitu :
S : Selalu
SR : Sering
JS : Jarang Sekali TP : Tidak Pernah 2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Tiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban
4. Bila ada yang kurang mengerti dapat ditanya kepada peneliti 5. Bila sudah selesai, periksalah kembali jawaban anda, jangan
sampai ada nomor yang terlewati.
NO PERTANYAAN S SR JS TP
1. Apakah orang tua selalu memanjakan anda, dan membrikan apapun yang anda minta
2. Apakah anda sering dipukul oleh ayah dan ibu 3. Apakah anda emosi dan marah ketika melihat ayah
dan ibu anda bertengkar
4. Apakah anda selalu disalahkan oleh orang tua walaupun anda trelah melakukan hal yang baik. 5. Apakah anda kurang mendapatkan perhatian dari
orang tua
NO PERTANYAAN S SR JS TP 1. Apakah anda sering di ajak teman untuk menjahili
teman yang lain
2. Apakah anda ikut-ikutan ketika teman melakukan kekerasan terhadap teman lain
3. Apakah anda mempunyai kelompok atau geng disekolah yang ditakuti oleh anak lain
4. Apakah anda sering disuruh oleh teman sekelompok anda untuk mengejek teman lain
5. Apakah anda sering ikut teman untuk memalak teman lain
V. KUESIONER PENGARUH MEDIA TERHADAP PRILAKU BULLYING
NO PERNYATAAN S SR JS TP
1. Anda sering menonton film pertarungan atau perkelahian dan mempraktekan nya kepada teman 2. Anda suka meniru adegan kekerasan yang ada di
TV dan melakukan kepada teman
3. Anda suka memainkan game-game yang menyajikan tentang pertarungan
4. Anda suka mendownload video-video pertarungan dari handphone dan komputer
Frequency Table
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki-laki 29 38,7 38,7 38,7
Perempuan 46 61,3 61,3 100,0
Total 75 100,0 100,0
Agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Islam 73 97,3 97,3 97,3
Kristen protestan 2 2,7 2,7 100,0
Total 75 100,0 100,0
Suku
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Aceh 70 93,3 93,3 93,3
Jawa 2 2,7 2,7 96,0
Batak 1 1,3 1,3 97,3
Minang 1 1,3 1,3 98,7
Melayu 1 1,3 1,3 100,0
Frequencies
Frequency Table
Perilaku Bullyng
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Baik 38 50,7 50,7 50,7
Kurang 37 49,3 49,3 100,0
