Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan
DIREKTUR
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL
WAKIL DIREKTUR BIDANG ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN
WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN
MEDIS DAN KEPERAWATAN
WAKIL DIREKTUR BIDANG SUMBER DAYA
MANUSIA DAN PENDIDIKAN TATA USAHA
SUB BAGIAN PERBENDAHARAA
N
SUB BAGIAN INVENTARIS RUMAH SAKIT
SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN
SUB BAGIAN MOBILISASI DANA
SUB BAGIAN PENGADAAN BARANG
SUB BAGIAN HUKUM HUBUNGAN MASYRAKAT
SUB BAGIAN AKUNTANSI DAN
VERIFIKASI
SUB BAGIAN PERGUDANGAN
BIDANG PELAYANAN
MEDIS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
BIDANG PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
SEKSI PERENCANAAN
DAN PENGEMBANGAN PELAYAAN MEDIS
SEKSI PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN PELA-YAAN KEPERAWATAN
SEKSI PELAYANAN PENUNJANG SARANA
MEDIS
SEKSI MONITORING DAN
EVALUASI PELAYANAN MEDIS
SEKSI MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN
KEPERAWATAN
SEKSI PELAYANAN PENUNJANG SARANA
NON MEDIS
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PEGAWAI
SEKSI PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN NON
PEGAWAI REKAM MEDIK
SEKSI PENGOLAHAN DATA RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
SEKSI REKAM MEDIK
Instalasi Rehabilitasi Medis Instalasi Farmasi Instalasi Gizi
Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran Instalasi Kemotoran
Instalasi Loundry dan Sandang Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) Instalasi Gas Medis
Instalasi CSSD
Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Diagnostik
Instalasi Bedah Sentral Instalasi Pelayanan Instalasi Hemodialisis Instalasi Radiologi Instalasi Patologi Instalasi Gawat Darurat
Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit Daerah dr. Pirngadi Kota Medan
DIREKTUR
RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN KOMITE
FARMASI & TERAPI
Pel. Farmasi IGD Naomi Basaria S, SSi, Apt SEKRETARIS
Jhonson L. Tobing S, SSi, Apt
Koordinator DISTRIBUSI INSTALASI FARMASI
Dra. Erlina, Apt
Pel. Farmasi IBS Nurhikmah A P, SSi, Apt
Pemilihan
Perencanaan
Pengadaan
Penyimpanan
Produksi
Perencanaan dan Evaluasi Adm & Keuangan
Umum
Pel. Farmasi Pasien Jaminan
Kesehatan Rawat Jalan/Rawat Inap
Pel. Farmasi Umum Rawat Inap/Jalan
Pel. Farmasi BMHPRuangan &
Poliklinik
Lampiran 6. Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis)
RUMAH SAKIT dr. PIRNGADI MEDAN
HAL. PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS
No. ...
BARANG SATUAN
DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI KETERANGAN
KOREKSI
TAKSIRAN HARGA
STOK
Disetujui Gudang bagian yang memohon,
71
Lampiran 7. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian
RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI
Jl. Prof. H.M. Yamin S.H. No. 47 Telp. 4521198 – 4521267 Medan
Kepada Yth : ………
……… No :
ORDER PEMBELIAN
No.
urut Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan
*) Pada Surat Pengiriman Barang dan
Faktur agar dicantumkan nomor order ini
Medan, ………...
Mengetahui/Disetujui
Lampiran 11. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran
BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN
NO. ORDER/TGL :
NO. FAKTUR :
P.B.F :
Waktu Pembayaran :
Medan, ... 20...
Kepala Instalasi farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Dra. Erlina, Apt
No. Pemeriksaan Diperiksa oleh Keterangan
Tanda tangan
1. Surat pesanan
Barang masuk
- Surat pengantar barang - Faktur
Bukti pembayaran - Kwitansi Dra. Erlina, Apt
ADM Farmasi
Lampiran 12. Formulir Protokol Terapi dari IGD
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien
Nama :...
Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di IGD antara lain :
1. 2. 3.
Alasan pemberian : ...
...
...
Medan , ... Dokter Jaga IGD
(...)
Petugas Yang Menyerahkan Tim Legalisasi
(………..) (………..)
Lampiran 13. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan
SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita:
Nama :
Memerlukan obat khusus yang menggunakan Protokol Terapi, antara lain:
1.
2.
3.
Alasan pemberian: ...
...
...
Disetujui oleh:
Petugas PT. Askes Dokter Yang Merawat
( )
Tim legalisasi
( )
Lampiran 14. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik
FORM. PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA
Nama pasien : No. Rekam medik:
Ruang rawat :
Alamat pasien : Nama Dokter :
No. Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai
Angka Huruf
Medan, ...
Tanda Tangan Dokter
Lampiran 15. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien
Lampiran 18. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat)
PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
No : Informasi Tambahan : ……….. ……….. ………..
Penerima Informasi Pemberi Informasi
