Lampiran
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Herianda Alifa / 125102107 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Faktor – faktor yang Mempengaruhi Kesiapan Berhubungan Seksual Pasca Melahirkan”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian. Selanjutnya, saya mohon kesediaan saudara dalam melakukan pelaksanaan tentang tujuan penelitian saya. Jika saudara bersedia silahkan tanda tangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesediaan ibu dan bapak.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga ibu dan bapak bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi ibu dan bapak dan semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian.
Terima kasih atas partisipasi saudara dalam penelitian ini.
Medan, 2013
Peneliti Responden
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
Umur : Alamat : No Telp/Hp :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “ Faktor – faktor yang Mempengaruhi Kesiapan Berhubungan SeksualPasca Melahirkan di Klinik Marelan Indri Medan Tahun 2013”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surata pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebelumnya.
Medan, 2013
KUESIONER DATA DEMOGRAFI
Faktor – faktor yang Mempengaruhi Kesiapan Berhubungan Seksual Pasca Melahirkan Pengkajian Data Demografi
Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checlist (√) pada tempat yang sudah disediakan.
1. Waktu / Memulai berhubungan seksual pasca melahirkan < 40 hari
> 40 hari
2. Paritas / melahirkan – Melahirkan 1 kali Melahirkan 2 – 4 kali Melahirkan > 5 kali
3. Umur < 20 tahun 20 – 35 tahun > 35 tahun
LEMBAR KUESIONER
Kesiapan Berhubungan Seksual Pasca Melahirkan
Berikan tanda checklist (√) pada salah satu pertanyaan (ya / tidak) sesuai pilihan anda Pertanyaan yang kurang di mengerti dapat di tanyakan kepada peneliti
No Berhubungan seksual pasca melahirkan Ya Tidak
I. Kesiapan Fisik
1. Apakah ibu melakukan hubungan suami istri setelah jahitan sudah mengering?
2. Apakah jika sudah tidak ada pendarahan setelah melahirkan ibu melakukan hubungan suami istri?
3. Apakah ibu mengalami nyeri saat melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan?
4. Apakah ada darah yang keluar saat ibu melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan?
5. Apakah ibu mengalami rasa sakit setelah melakukan hubungan suami istri?
6. Apakah ibu mengalami perubahan pada kemaluan saat melakukan hubungan suami istri?
7. Apakah ibu merasa lelah saat melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan?
8. Dengan adanya luka jalan lahir, apakah durasi untuk sekali berhubungan suami istri lebih singkat?
9. Apakah frekuensi hubungan suami istri makin jarang dilakukan setelah melahirkan,?
10. Apakah ada perbedaan pada saat melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan dengan sebelum hamil?
II. Kesiapan Psikologis
11. Apakah ibu melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan atas keinginan bersama dengan pasangan?
12. Apakah ibu merasa cemas ketika melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan?
melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan?
16. Dengan adanya luka jalan lahir, Apakah pasangan ibu dapat menikmati hubungan suami istri setelah melahirkan?
17. Dengan adanya luka jalan lahir, apakah ibu dapat menikmati hubungan suami istri setelah melahirkan?
18. Apakah luka jalan lahir membuat ibu mengalami penurunan gairah melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan? 19. Apakah luka jalan lahir membuat ibu merasa terganggu saat
melakukan hubungan suami istri setelah melahirkan?
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Heri Anda Alifa
Tempat/Tanggal Lahir : Sengon Sari, 13 Juni 1991
Anak Ke : 1 dari 2 bersaudara
Agama : Islam
Nama Ayah : Herman
Nama Ibu : Ngatini
Alamat : Aek Loba, Desa Sengon Sari Dsn V, Kec. Aek Kuasan, Kab. Asahan
Pendidikan Formal :
SD : SD Negeri 017135 Tahun 1996 - 2002
SMP : MTS Swasta An-Nuur Tahun 2002 - 2005
SMA : SMA Swasta Swadaya Pulau Rakyat Tahun 2005 - 2008
D3 : Diploma III (Tiga) Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes
