BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Tindakan irigasi saluran akar merupakan salah satu langkah yang penting
dalam cleaning and shaping dalam perawatan endodonti. Tindakan irigasi selalu disertai dengan pembentukan saluran akar yang bertujuan untuk melarutkan sisa
jaringan pulpa, mengeliminasi mikroorganisme dan menghilangkan smear layer yang dihasilkan sewaktu preparasi saluran akar. Smear layer merupakan lapisan bahan anorganik dan organik yang terdiri dari debris dentin, sisa jaringan pulpa yang
nekrotik maupun vital, odontoblas, mikroorganisme dan sel darah. Tindakah irigasi
saluran akar sangat penting karena dapat membersihkan saluran akar yang tidak dapat
dijangkau dengan hanya menggunakan instrumen mekanis.22
2.1 Jaringan Pulpa
Jaringan pulpa merupakan jaringan ikat lunak yang terdiri dari extracellular matrix, sel, saraf dan pembuluh darah. Extracellular matrix terdiri dari serat kolagen dan susbstansi dasar seperti glikosaminoglikan dan glikoprotein. Sel-sel pulpa terdiri
dari odontoblas, fibroblas, undifferentiated mesenchymal cells dan sel imunokompeten.1
Jaringan pulpa mempunyai empat fungsi yaitu membentuk dentin,
mempertahankan gigi, menyediakan nutrisi untuk gigi serta sebagai persarafan dan
sensori.23 Untuk pembentukan dentin, odontoblas menghasilkan matrix yang terdiri
dari serat kolagen, proteoglycans dan noncollagenous protein yang akan mengalami mineralisasi. Odontoblas juga akan mensekresi dentin sialoprotein dan
phosphophoryn yang terlibat dalam proses mineralisasi yang diaktivasi oleh alkaline phosphatetase.2 Selain itu, odontoblas berperan dalam mempertahankan gigi dengan pembentukan dentin tersier sebagai respon dari iritasi dan rangsangan. Iritasi pada
jaringan pulpa juga akan mengakibatkan pelepasan mediator peradangan yang
daerah iritasi. Mediator peradangan juga dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh
darah dan menyebabkan migrasi leukosit ke daerah iritasi. Leukosit berperan dalam
identifikasi, penghancuran dan eliminasi patogen.3
Jaringan pulpa juga mensuplai oksigen dan nutrisi kepada gigi dan
memberikan jalur keluar untuk produk sisa metabolisme dari jaringan melalui sistem
vaskular dari foramen apikal. Pertukaran nutrisi, oksigen, karbon dioksida dan produk
sisa metabolisme terjadi melalui diffusi keluar dan masuk dari pembuluh darah. Saraf
hanya akan menghasilkan sensasi nyeri jika dirangsang dan dapat merespon secara
langsung atau melalui enamel dan dentin.23 Saraf pada jaringan pulpa terdiri atas dua
tipe saraf sensori, yaitu saraf myelinated (serabut saraf A) dan saraf non-myelinated
(serabut saraf C). Stimulasi saraf myelinated cepat dan tajam sedangkan stimulasi saraf non-myelinated lambat dan lebih tumpul.2,23
Sel-sel pada jaringan pulpa merespon secara dinamis terhadap rangsangan
fisiologis maupun patologis. Pola respon dinamik secara keseluruhan berperan dalam
menentukan apakah jaringan pulpa dapat bertahan atau mengalami nekrosis terhadap
rangsangan.2 Iritasi pada jaringan pulpa dapat dibagi menjadi mikroorganisme,
mekanis, termal dan kimia sehingga terjadi peradangan dan kematian pulpa. Respon
pulpa berkisar dari pulpitis reversibel ke pulpitis ireversibel dan kemudian nekrosis
total tergantung pada keparahan dan durasi.3
Pulpitis reversibel merupakan salah satu jenis peradangan pada jaringan
pulpa. Peradangan akan hilang jika penyebab dihilangkan dan jaringan pulpa akan
kembali ke keadaan normal. Namun, jika iritasi berlanjut atau terjadi peningkatan
intensitas, peradangan akan berkembang dan menjadi lebih berat sehingga terjadi
pulpitis ireversibel dan akhirnya terjadi nekrosis pulpa. Pulpa yang nekrosis harus
dieliminasi dari saluran akar karena merupakan sumber nutrisi bakteri rongga mulut.3
2.2 Kemampuan Larutan Irigasi Melarutkan Jaringan Pulpa
Dalam perawatan endodontik, desinfeksi dan pembersihan saluran akar
dilakukan secara mekanis, kemis dan biologis. Pembersihan saluran akar secara
melarutkan jaringan pulpa dan menghilangkan smear layer sedangkan secara biologis berfungsi untuk mengeliminasi bakteri dan harus bersifat biokompatibel.24 Larutan
irigasi yang ideal harus mempunyai fungsi sebagai berikut:5,25
a) Memiliki spektrum antibakteri yang luas dan efektivitas tinggi terhadap
anaerob fakultatif dan mikroorganisme dalam biofilm
b) Membersihkan smear layer dan debris dentin
c) Melarutkan sisa jaringan pulpa yang nekrotik atau yang vital
d) Memiliki tegangan permukaan yang rendah sehingga dapat mencapai
tubulus dentin dengan mudah
e) Sebagai bahan pelumas sewaktu preparasi saluran akar
f) Bersifat biokompatibel
Mampu melarutkan sisa jaringan pulpa vital dan nekrotik merupakan salah
satu kriteria untuk dijadikan sebagai larutan irigasi yang ideal. Hal ini disebabkan
oleh anatomi saluran akar yang kompleks dan sulit untuk dicapai secara keseluruhan
sehingga pembersihan saluran akar secara mekanis, yakni instrumentasi dengan file
tidak dapat menjamin saluran akar bersih dan bebas dari sisa jaringan pulpa
nekrotik.26,27
Jaringan pulpa nekrotik dieliminasi dari saluran akar sebelum cleaning and shaping dilakukan. Namun, masih terdapat sisa jaringan pulpa yang melekat pada dinding saluran akar dan ini dapat menjadi sumber nutrisi bakteri untuk dapat
bertahan dan berkembang biak. Jika tidak dieliminasi, bakteri akan kembali
menginvasi saluran akar yang telah dirawat dan dapat terjadi infeksi sekunder
sehingga terjadi kegagalan perawatan saluran akar.4
Tindakan irigasi disertai dengan pembentukan saluran akar untuk
membersihkan saluran akar. Kebanyakan jaringan pulpa nekrotik dapat dihilangkan
oleh flushing dengan larutan irigasi secara berulang-ulang, sisa jaringan pulpa yang melekat pada dinding saluran akar dapat dilarutkan dengan larutan irigasi sehingga
2.2.1 Natrium Hipoklorit
Saat Perang Dunia I, Henry D. Dakin memperkenalkan larutan NaOCl 0,5%
sebagai bahan untuk membersihkan luka. Sejak tahun 1920, larutan NaOCl
digunakan sebagai larutan irigasi dalam endodonti.25
Larutan NaOCl merupakan larutan irigasi utama yang sering digunakan dalam
perawatan saluran akar.25 Hal ini karena larutan NaOCl mempunyai efek antimikroba
yang adekuat. Selain itu, larutan NaOCl menjadi larutan irigasi yang tidak dapat
digantikan oleh larutan irigasi yang lain karena mempunyai keunikan yang tidak
dimiliki oleh larutan irigasi lain, yaitu melarutkan jaringan organik dalam saluran
akar.5,25
Larutan NaOCl bertindak sebagai pelarut organik dan lemak. Senyawa
natrium hidroksida, NaOH merupakan suatu zat yang terdapat dalam larutan NaOCl
akan mendegradasi asam lemak dan mengubahnya menjadi fatty acid salts (soap) dan
glycerol (alcohol), yang mengurangi tegangan permukaan NaOCl (Gambar 1). Selain itu, NaOH juga akan menetralkan asam amino dan membentuk air dan garam
(Gambar 2). Asam hipoklorit, HOCl- yaitu suatu zat yang terdapat dalam larutan
NaOCl, yang ketika berkontak dengan jaringan organik, akan bertindak sebagai
pelarut, dan melepaskan klorin yang dikombinasikan dengan gugus amino protein
serta menghasilkan chloramines (Gambar 3). Reaksi chloramination antara klorin dan gugus amino (NH) membentuk chloramines yang mengganggu metabolisme sel.28
Gambar 2. Reaksi netralisasi. 28
Gambar 3. Reaksi chloramination. 28
Namun, larutan NaOCl tidak dapat melarutkan bahan anorganik sehingga
tidak efektif dalam menghilangkan smear layer secara keseluruhan karena smear layer mengandungi bahan organik dan anorganik.5,25 Oleh itu, untuk eliminasi smear layer dalam saluran akar, penggunaan larutan NaOCl dengan EDTA 17% sering digabung.29
Konsentrasi larutan NaOCl yang digunakan dalam perawatan saluran akar
adalah di antara 0,5-5,25%.4 Efek antimikrobial dan efek melarutkan jaringan organik
akan meningkat seiring dengan konsentrasi larutan NaOCl, begitu juga dengan sifat
toksisitasnya.30 Menurut penelitian Khademi dkk (2007) yang telah melakukan
perbandingan antara larutan NaOCl 5,25% dan NaOCl 2,6% sebagai larutan irigasi
dalam disolusi jaringan pulpa menunjukkan bahwa NaOCl 5,25% mempunyai
kemampuan untuk melarutkan jaringan pulpa yang tertinggi.27
Waktu kontak dengan larutan NaOCl juga merupakan salah satu faktor untuk
meningkatkan efek larutan NaOCl. Daya kelarutan jaringan pulpa akan meningkat
apabila waktu kontak dengan larutan irigasi meningkat. Hal ini dapat dibuktikan
dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Fernandes dkk (2013) yang bertujuan
Perendaman jaringan pulpa ke dalam larutan NaOCl dengan konsentrasi 2,5% dan
5,25% selama 15 menit, 30 menit, 45 menit dan 60 menit telah dilakukan dalam
penelitian. Hasil menunjukkan semakin lama waktu kontak maka semakin efektif
daya melarutkan jaringan pulpa.21
2.2.2 Klorheksidin Glukonat
Klorheksidin merupakan bahan antiseptik yang sering digunakan dalam
kontrol plak dalam rongga mulut. Dalam endodonti, konsentrasi yang biasanya
digunakan dalam larutan irigasi adalah 2%.25
Klorheksidin tidak mampu menggantikan larutan NaOCl sebagai larutan
irigasi utama karena klorheksidin tidak memiliki kemampuan untuk melarutkan
jaringan organik.5 Untuk itu, penggunaan klorheksidin sering digabungkan dengan
larutan irigasi lain untuk mendapatkan efek yang optimal atau digunakan sebagai
pembilas terakhir karena efek substantivitas yang unik.5,25 Dengan adanya efek
substantivitas, klorheksidin mempunyai durasi aktivitas antimikrobial yang lebih
panjang. Hal ini disebabkan sifat kationik klorheksidin yang dapat mengikat dengan
dentin dan enamel gigi.4
2.2.3 Ethylenediamine Tetraacetic Acid (EDTA)
EDTA merupakan bahan irigasi chelator yang sering digunakan dalam perawatan saluran akar. Bahan irigasi chelator sangat penting dalam pembersihan saluran akar karena dapat menghilangkan debris dentin dan smear layer.22 Konsentrasi EDTA yang biasa digunakan dalam perawatan saluran akar adalah
10-17%.5,25
Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa EDTA mempunyai efek
antibakteri dan kemampuan melarutkan jaringan organik. Oleh sebab itu, penggunaan
larutan NaOCl dan EDTA sering digabung. Tujuannya adalah untuk mendapatkan
efek eliminasi smear la yer dan mikroorganisme yang maksimal.29 Namun demikian, larutan NaOCl dan EDTA tidak dapat dicampur secara langsung karena akan terjadi
2.2.4 Mixture of Tetracyclin, Acid and Detergent (MTAD)
MTAD merupakan larutan irigasi yang dimodifikasi dengan menggabungkan
obat tetrasiklin (doksisiklin 3%), asam organik (asam sitrik 4,25%) dan detergen
untuk meningkatkan efek pembersihan dan efek antimikrobial. Konsentrasi MTAD
sebagai larutan irigasi yang digunakan adalah 1,3%.4
Selain itu, MTAD mempunyai sifat biokompabilitas yang tinggi sehingga
tidak mengiritasi jaringan periapikal. Akan tetapi, MTAD tidak memiliki kemampuan
untuk melarutkan sisa jaringan pulpa sehingga larutan ini masih tidak dapat
menggantikan larutan NaOCl sebagai larutan irigasi utama.29
2.3 Teknik Irigasi
Irigasi saluran akar dapat dilakukan dengan berbagai teknik yang dibagi
berdasarkan 2 prinsip, yakni prinsip positive pressure dan prinsip negative pressure.29 Teknik irigasi saluran akar yang menggunakan prinsip positive pressure yaitu teknik secara manual yakni menggunakan syringe pla stic dan jarum. Dalam teknik ini, larutan irigasi dimasukkan ke saluran akar dengan tekanan positif melalui jarum.30
Jarum yang digunakan dalam teknik ini terbagi dua jenis, yaitu jarum ujung
terbuka (open-ended) dan jarum ujung tertutup (close-ended).30,31 Jarum ujung terbuka dapat memasukkan larutan irigasi lebih dalam dan jauh dari ujung jarum
sehingga penggantian larutan irigasi dalam saluran akar lebih efisien namun dapat
meningkatkan tekanan apikal sehingga menyebabkan penetrasi larutan irigasi
melewati apikal ke jaringan periapikal. Jarum ujung tertutup dapat menghindari
penetrasi larutan irigasi ke jaringan periapikal karena lubang jarum berada di lateral.31
Teknik irigasi saluran akar yang menggunakan prinsip negative pressure
adalah Endovac. Endovac memiliki tiga komponen, yaitu master delivery tip,
macrocannula dan microcannula. Dalam sistem negative pressure ini larutan irigasi dialirkan ke dalam kamar pulpa secara terus-menerus oleh Master delivery tip yang diletakkan pada bagian koronal dan kemudian larutan irigasi akan mengalir ke bawah
menuju apeks dan kemudian disedot kembali dengan bantuan Macrocannula dan
Selain itu, keamanan teknik ini juga terjamin karena kemungkinan terjadinya
ekstrusi larutan irigasi ke jaringan periapikal sangat kecil.25 Hal ini disebabkan
larutan irigasi dalam saluran akar akan diaspirasi keluar melalui mikrokanula sebelum
ekstrusi ke jaringan periapikal.29,30
2.4 Buah Lerak (Sapindus rarak DC)
Sapindus rarak merupakan jenis tumbuhan yang berasal dari Asia Tenggara7 yang paling sesuai tumbuh pada iklim tropik dengan kelembaban tinggi.6
Sapindus rarak diklasifikasikan dalam:7
Divisi : Spermatophyta
Subdivisi : Angiospermae
Kelas : Dycotyledonae
Bangsa : Sapindales
Suku : Sapindaceae
Marga : Sapindus
Spesies : Sapindus rarak
Tanaman ini lebih dikenal dengan nama lerak. Namun di daerah lain lerak
memiliki nama yang berbeda-beda,yaitu Rerek (Jawa Barat), Werak/Lerak (Jawa),
Kalikea (Jambi), Kanikia (Minang), Lamuran (Palembang) dan nama buah sabun
(Tapanuli Selatan).6
Sapindus rarak merupakan tanaman liar di hutan yang memiliki tinggi 15-42 m dengan diameter batangnya 1 m. Tanaman ini tumbuh pada ketinggian antara 450
sampai 1500 m diatas permukaan laut. Daun tanaman lerak majemuk dan anak daun
berbentuk lanset. Bunga lerak berbentuk tandan (racemes), melekat di pangkal, warna kuning keputihan, dan mahkotanya empat. Tanaman ini berakar tunggang dengan
perakaran kompak. Tanaman lerak ini mempunyai buah yang keras, berbentuk bulat
kelereng dengan diameter ± 2 cm dan berwarna kuning kecoklatan (Gambar 4).
Permukaan buah licin atau mengkilat, bijinya bulat, keras dan bewarna hitam.6,7 Buah
untuk mencuci emas, sebagai pembersih muka guna menghilangkan jerawat dan
sebagai obat penyakit kulit.6
Gambar 4. Buah lerak6
Kandungan senyawa aktif yang terdapat dalam buah lerak adalah saponin
28%, senyawa alkaloid, polifenol, senyawa antioksidan dan golongan flavonoid, dan
tanin.6,7
Gambar 5. Gambaran salah satu bagian struktur kimia dari sponin triterpen18
Struktur kimia senyawa saponin buah lerak terdiri atas glycoside (senyawa polar) dan pentacyclic triterpenoid (senyawa non polar) (Gambar 5), menunjukkan bahwa saponin termasuk golongan surfaktan (senyawa permukaan aktif) yang dapat
melarutkan senyawa polar dan non polar.8 Saponin mempunyai beberapa sifat, yaitu
hemolisis sel darah merah dan membentuk senyawa kompleks dengan sterol.
Mekanisme tersebut terjadi melalui pengikatan senyawa saponin dengan sel membran
sehingga mengakibatkan pembentukan pori pada membran yang akan mengganggu
akan berintegrasi dengan sterol dan membentuk kompleks dengan sterol yang akan
mengakibatkan pembentukan plak melalui proses vesikulasi.32 Sterol merupakan
salah satu senyawa dalam membran yang berfungsi untuk meningkatkan elastisitas
membran dan mempertahankan keadaan fluidity sehingga aktivitas difusi ion dan partikel masuk dan keluar dari membran dapat terjadi. Dengan tidak adanya sterol
pada membran, elastisitas membran akan menurun, aktivitas difusi ion dan partikel
juga akan berkurang sehingga terjadi gangguan permeabilitas membran yang akan
mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi sel, diikuti dengan pemecahan sel dan
diakhiri dengan kematian sel.33 Selain itu, akumulasi saponin pada membran sel akan
menyebabkan perubahan struktur dan komposisi akibat proses vesikulasi sehingga
memungkinkan terjadinya dekonstruktif membran pada sel (Gambar 6).32
Gambar 6. Interaksi saponin dengan sterol dalam sel eritrosit.32
Selain itu, flavonoid yang terdapat pada buah lerak diduga dapat merusak
membran sel karena sifatnya yang lipofilik dan kemampuannya membentuk
kompleks dengan protein ekstraseluler. Senyawa fenol dapat menghambat enzim
penting mikroorganisme. Manakala alkaloid sudah digunakan berabad-abad dalam
bidang medis karena dapat membunuh sel asing melalui ikatan dengan DNA sel
Dalam pengembangan ekstrak lerak sebagai bahan irigasi saluran akar,
diketahui bahwa ekstrak lerak 0,01% memiliki efek antibakteri terhadap
Streptococcus mutans dan efek antifungal terhadap Candida albicans yang lebih baik dari NaOCl 5%.9,10 Ekstrak lerak juga mempunyai efek antibakteri terhadap
Fusobacterium nucleatum dengan nilai Kadar Hambat Minimum (KHM) dan nilai Kadar Bunuh Minimum (KBM) 0,25% dan 0,01% untuk saponin buah lerak11 serta
terhadap Porphyromonas gingivalis dan Enterococcus faecalis dengan nilai KBM 25%.12,13 Penelitian juga membuktikan bahwa ekstrak lerak 2,5%, 5%, 7,5%
mempunyai efek analgetik14 serta ada efek antiinflamasi pada konsentrasi 0,01%.15
Ekstrak lerak juga memiliki tegangan permukaan yang rendah. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa tegangan permukaan ekstrak lerak 17,5% dan 20%
sama dengan CHX 2%, sedangkan tegangan permukaan pada konsentrasi 25% lebih
rendah dibanding dengan CHX 2%.16 Selain itu, tegangan permukaan ekstrak lerak
5-25% lebih rendah dibandingkan dengan NaOCl 2,5%.17 Penelitian sebelumnya
mengenai sitotoksisitas dari ekstrak lerak telah dilakukan dan diperoleh hasilnya
dengan nilai LC50 ekstrak lerak berada pada konsentrasi 1,25%.18
Pada penelitian mengenai pengaruh ekstrak lerak terhadap pembentukan
celah mikro pada apikal saluran akar menunjukkan bahwa ekstrak lerak 0,01% dan
saponin buah lerak 0,008% dapat mencegah kebocoran mikro karena dapat
mengangkat smear layer sama efektifnya dengan menggunakan kombinasi NaOCl 5% dan EDTA 18%.19 Selain itu, dari penelitian yang telah dilakukan menyatakan
bahwa irigasi dengan ekstrak lerak 0,001% dapat mengurangi kekuatan perlekatan
sama efektifnya dengan menggunakan kombinasi NaOCl 5% dan EDTA 18% karena
2.5 Kerangka Teori
Perawatan saluran akar
Bahan irigasi
Pelumas
Antibakteri
Melarutkan sisa jaringan pulpa
Irigasi
Eliminasi smear layer
dan debris
Ekstrak Etanol Lerak Surfaktan
Biokompatibel
?
Teknik irigasi
Syarat Jenis
Natrium Hipoklorit
Klorheksidin Glukonat
2.6 Kerangka Konsep
Penelitian ini dilakukan dengan menguji daya melarutkan jaringan pulpa dari ekstrak
etanol lerak (Sapindus rarak DC) sebagai alternatif larutan irigasi saluran akar dengan penentuan perbedaan berat jaringan pulpa sebelum dan setelah direndam.
2.7 Hipotesis Penelitian
Berdasarkan uraian di atas dapat ditegakkan hipotesis bahwa
1. Ekstrak etanol lerak dapat melarutkan jaringan pulpa.
2. Konsentrasi ekstrak etanol lerak semakin tinggi, waktu yang perlu digunakan
untuk melarutkan jaringan pulpa semakin pendek.
3. Ada pengaruh waktu terhadap daya melarutkan jaringan pulpa dari ekstrak
etanol lerak.
Ekstrak etanol lerak (Sapindus rarak DC) dengan konsentrasi 6,25%, 12,5% dan 25% dan waktu kontak 2 menit, 5 menit dan 10 menit
