Lampiran II
FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELINDUNGAN MEREK
Tanggal pengajuan: :(Tanggal yang diajukan oleh pemohon) Nomor Permohonan Perpanjangan: (Nomor permohonan dari DJKI, diisi oleh petugas)
No. Referensi Pemohon: (Nomor surat dari pemohon) *jika ada
Identitas Pemilik Nama Pemohon 1 ditulis dikolom ini, pemohon lainnya (lihat lampiran)
Beri tanda (x) jika pemilik lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah. Beri tanda (x) jika pemilik merek adalah UMKM.
Perorangan (Jika diajukan secara personal) Badan Hukum (Jika diajukan oleh Perusahaan/Institusi/Lembaga lainnya)
Kewarganegaraan: (Diisi jika diajukan secara personal) Negara Pendirian: (Negara dimana badan hukum tersebut didirikan)
Alamat (Alamat pemohon, sesuai identitas pemohon)
Kabupaten/Kota (Diisi) Kode Pos (Diisi)
Propinsi (Diisi) Negara (Diisi)
Tel/Fax (Diisi)
Email (Disarankan untuk diisi, bila tidak melalui kuasa)
Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemilik) Alamat (Alamat Domisili/korespondensi antara DJKI dan Pemohon)
Kabupaten/Kota (Diisi) Kode Pos (Diisi)
Propinsi (Diisi) Negara (Diisi)
Identitas Kuasa
Nama Kuasa (Jika diajukan melalui kuasa) No. Konsultan (wajib diisi) Nama Kantor (Diisi)
Alamat (Diisi) Tel/Fax (optional) Email (wajib diisi)
Merek yang Dimohonkan Perpanjangannya Nomor Pendaftaran Kelas Barang dan/atau Jasa
(Diisi) (Diisi)
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELINDUNGAN MEREK
Lampiran II
Merek:
Yang telah terdaftar dengan nomor dan diajukan perpanjangan jangka waktu pelindungannya
oleh:
Nama Pemohon : Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa Merek tersebut masih digunakan, diproduksi dan diperdagangkan
pada barang dan/atau jasa sebagaimana tercantum dalam sertifikat merek.
Jakarta,
(Nama pemohon/kuasa pemohon)
Nb: Apabila pemohon dari Luar Negeri, Surat Pernyataan dapat dibuat dalam 2 (dua) bahasa/ Bilingual.
