1
REFERAT
LOW BACK PAIN
PEMBIMBING: dr. Siswarni Sp. KFR Oleh: Aswin Fauziah (J500090071) Bagus Burhan (J500090067) FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014
2
REFERAT
LOW BACK PAIN
Yang Diajukan Oleh:
Aswin Fauziah (J500090071) Bagus Burhan (J500090067)
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari 2014
Pembimbing:
dr. Siswarni Sp. KFR (……….)
Dipresentasikan dihadapan:
dr. Siswarni Sp. KFR (……….)
Disahkan Ka Prodi Profesi :
dr. Dona Dewi Nirlawati (……….)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014
3
BAB I
LOW BACK PAIN
A. Definisi
Low back pain atau nyeri punggung bawah adalah suatu gejala dan bukan merupakan penyakit, yang disebabkan oleh banyak kemungkinan. Gejala ini umumnya digambarkan sebagai nyeri yang dimulai dari batas kosta hingga lipatan gluteal. 1
Penelitian telah menunjukkan bahwa prevalensi seseorang menderita nyeri punggung bawah seumur hidup sebesar 84%.240 Onset biasanya dimulai sejak usia remaja hingga awal usia 40-an. Kebanyakan pasien mengalami serangan nyeri singkat yang ringan atau sedang dan tidak membatasi aktivitasnya, akan tetapi gejala ini cenderung berulang selama bertahun-tahun. Kebanyakan episode akan mereda dengan ataupun tanpa pengobatan. Sebagian kecil nyeri punggung bawah akan berlanjut menjadi kronis, pada akhirnya gejala ini akan menyebabkan keterbatasan yang signifikan.2
B. Etiologi
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut (Macnab,1977):3
1. Nyeri spondilogenik a) Proses Degeneratif
1) Degenerasi diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. Penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.
2) Osteoarthrosis dan spondylosis
Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses
4 degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
3) Ankylosing hyperostosis
Penyebab pastinya belum diketahui. Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.
4) Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan (pada laki – laki).
5) Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid, brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.
6) Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra (Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal. Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.
7) Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik.
8) Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan
5 metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita.
b) Kelainan Struktur 1) Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
2) Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.
3) Spina bifida
Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang.
4) Trauma
6 2. Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor – tumor peritoneum
3. Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.
4. Nyeri neurogenik
Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.
5. Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi, nyeri ini dapat muncul.
C. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
2. Pemeriksaan Radiologis :
a) Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau
kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
b) CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan
level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
c) MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
7 ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
8
BAB III
TERAPI KONSERVATIF UNTUK LOW BACK PAIN
A. Pendahuluan
Terapi digolongkan sebagai “konservatif” apabila bersifat non invasive. Tindakan pembedahan baru dipertimbangkan apabila ditemukan kelainan anatomis atau terapi konservatif gagal, sehingga nyeri punggung bawah (low back pain) atau nyeri tungkai menetap untuk waktu yang lama. 5
Sebagian besar serangan nyeri punggung bawah dapat diterapi secara konservatif. Terapi konservatif bukan merupakan pilihan pertama apabila pasien kehilangan bowel control atau bladder control, atau mengalami kelemahan yang progresif pada tungkai, gejala-gejala ini merupakan kegawatdaruratan medis dan memerlukan tindakan pembedahan yang segera.5
Pada sebagian besar pasien, nyeri punggung bawah memiliki kecenderungan untuk mengalami perbaikan dalam jangka waktu dua minggu sampai tiga bulan. Selama periode waktu ini, saat keluhan nyeri punggung bawah berada dalam proses resolusi, atau apabila nyeri punggung bawah bersifat kronis, maka perlu dipertimbangkan penatalaksanaan konservatif yang tepat dalam rangka untuk: 5
1. Mengurangi rasa nyeri dan spasme
2. Memberikan pengkondisian untuk tulang belakang
3. Membantu mengatasi masalah-masalah yang sering menyertai nyeri punggung bawah, seperti kurang tidur atau depresi
Pada saat awitan nyeri punggung bawah, disarankan untuk mencoba tirah baring selama satu atau dua hari untuk mengurangi spasme otot dan memberikan kesempatan tulang belakang untuk beristirahat. Tirah baring yang lebih lama cenderung memperberat keadaan karena menimbulkan pelemahan otot-otot yang berperan menyangga tulang belakang. 5
9
B. Medikamentosa
Terdapat dua jenis obat-obatan bebas yang disarankan untuk mengurangi nyeri punggung bawah, yaitu asetaminofen dan obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS). Asetaminofen dan OAINS bekerja dengan mekanisme yang berbeda, sehingga keduanya dapat digunakan secara bersamaan. Untuk jangka waktu yang pendek, obat-obatan terbatas (seperti obat-obatan anti nyeri narkotik dan relaksan otot) dapat bermanfaat dalam mengurangi nyeri atau komplikasi lain yang terkait. Golongan obat yang lain (seperti obat-obatan antidepresan atau obat-obat-obatan anti kejang) juga dapat berguna mengurangi sensasi nyeri dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang panjang. 5
1. Asetaminofen
Tidak seperti aspirin atau OAINS, asetaminofen tidak memiliki efek anti inflamasi. Obat ini mengurangi nyeri dengan bekerja secara sentral di otak untuk mematikan persepsi rasa nyeri. Tylenol merupakan salah satu contoh obat dengan kandungan aktif asetaminofen yang banyak dikenal. Dosis sebesar 1000 mg asetaminofen dapat dikonsumsi setiap empat jam sekali, dengan dosis maksimal 4000 mg per 24 jam. 5
Selain efektivitasnya, asetaminofen sering dianjurkan karena efek sampingnya yang minimal. Terutama:5
a) Sama sekali tidak menimbulkan kecanduan
b) Pasien tidak mengalami efek toleransi terhadap obat
c) Pada penggunaan jangka panjang tidak menimbulkan gangguan gastrointestinal (lambung)
e) Hanya sedikit pasien yang alergi terhadap obat ini
Suatu hal yang pelu diperhatikan, asetaminofen dimetabolisme oleh hepar, sehingga pasien dengan gangguan hepar harus memeriksakan diri terlebih dahulu pada dokternya. Pasien tidak boleh mengkonsumsi lebih dari 1000 mg setiap empat jam (dosis maksimal yang dianjurkan), karena
10 dosis lebih tinggi tidak memberikan efek anti nyeri tambahan dan memperberat risiko kerusakan hepar. 5
2. Obat-obatan Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Karena sebagian besar serangan nyeri punggung bawah melibatkan suatu komponen inflamasi, obat-obatan anti inflamasi sering menjadi pilihan terapi yang efektif. OAINS bekerja seperti aspirin dengan menghambat terjadinya proses inflamasi, namun memiliki efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan dengan aspirin. 5
Penggunaan OAINS lebih baik secara terus menerus agar terbentuk suatu konsentrasi obat anti inflamasi di dalam darah, dan efektivitas OAINS berkurang apabila hanya digunakan setiap merasa nyeri. Karena OAINS dan asetaminofen bekerja dengan mekanisme yang berbeda, maka kedua obat ini dapat digunakan secara bersamaan. 5
OAINS dimetabolisme dari aliran darah oleh ginjal, dengan demikian bagi pasien diatas usia 65 tahun yang mengidap kelainan ginjal sangat penting untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum memulai penggunaan obat-obatan ini. Apabila seorang pasien mengkonsumsi OAINS dalam jangka waktu yang lama (6 bulan atau lebih), maka perlu dilakukan pemeriksaan darah secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda awal kerusakan ginjal. OAINS juga dapat menimbulkan gangguan lambung, sehingga pasien dengan riwayat ulkus lambung perlu berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter. 5
Kelas baru OAINS, yaitu penyekat COX-2, sudah tersedia. Perbedaan utama antara kelompok obat ini dengan obat-obatan OAINS sebelumnya adalah penyekat COX-2 menghambat secara selektif reaksi kimiawi yang berujung pada inflamasi, tetapi di lain pihak tidak menghambat produksi kimiawi lapisan pelindung lambung. Karena efek samping utama dari OAINS adalah pembentukan ulkus lambung, maka obat-obatan ini memiliki angka komplikasi yang lebih rendah dan cenderung untuk tidak menghasilkan ulkus. Celebrex merupakan
11 penyekat COX-2 yang pertama dipasarkan, dan Vioxx merupakam obat yang baru saja dipasarkan. 5
3. Obat Anti Nyeri Narkotika
Untuk serangan nyeri punggung bawah yang berat, obat anti nyeri narkotika dapat diresepkan. Jelas, golongan narkotik lebih kuat dan memiliki potensi adiksi yang tinggi, sehingga hanya boleh diberikan oleh dokter. 5
Semua obat narkotika memiliki efek disosiatif yang membantu pasien mengatasi nyerinya. Jadi obat-obat ini tidak mengurangi sensasi nyeri secara langsung, melainkan mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri. Narkotika yang umum digunakan adalah sebagai berikut: 5
a) Kodein (misalnya Tylenol)
b) Propoksifen (misalnya Darvocet) hidrokodon (misalnya. Vicodin) c) Oksikodon (misalnya Percocet, Oxycontin)
Obat-obatan narkotika sangat efektif dalam mengatasi nyeri punggung bawah untuk periode watu yang singkat (kurang dari dua minggu). Setelah dua minggu pertama, tubuh secara cepat membangun toleransi alami terhadapi obat-obatan narkotika tersebut, sehingga efektivitas obat-obatan tersebut berkurang. 5
Obat-obatan narkotika memiliki efek samping utama dan risiko yang berat seperti: 5
a) Gangguan fungsi mental dan rasa kantuk b) Konstipasi yang signifikan
c) Adiksi
d) Interaksi obat dengan asetaminofen
4. Relaksan otot
Obat-obatan ini tidak bekerja secara langsung pada otot, melainkan bekerja secara sentral (di otak) dan merupakan relaksan tubuh dan memiliki efek sedatif. 5
12 Biasanya, relaksan otot diresepkan lebih dini dalam perjalanan penyakit nyeri punggung bawah, dan biasanya dalam jangka waktu yang singkat, dengan tujuan mengurangi nyeri punggung bawah yang diakibatkan spasme otot. Tersedia beberapa obat-obatan yang sering digunakan untuk mengobati nyeri punggung bawah: Carisoprodol (Soma), Cyclobenzaprine (Flexeril) dan Diazepam (Valium). 5
5. Steroid oral
Steroid oral, obat resep jenis non-narkotik, obat anti inflamasi yang sangat kuat kadang-kadang efektif untuk nyeri punggung bawah. Seperti jenis narkotik, steroid oral digunakan untuk jangka waktu yang singkat (satu hingga dua minggu). Efek sampingnya antara lain kenaikan berat badan, radang perut, osteoporosis, runtuhnya sendi panggul, serta komplikasi lainnya. 5
Penting untuk dicatat bahwa penderita diabetes tidak boleh menggunakan steroid oral sejak obat tersebut meningkatkan kadar gula darah. Steroid juga tidak boleh diberikan kepada pasien dengan infeksi aktif (misalnya infeksi sinus, infeksi saluran kemih) karena dapat membuat infeksi lebih parah. 5
C. Terapi fisik
Setelah serangan nyeri punggung bawah berlangsung antara dua sampai enam minggu, atau terjadi rekurensi-rekurensi berikutnya, maka dapat dipertimbangkan penggunaan terapi fisik. Beberapa spesialis tulang belakang bahkan mempertimbangkan terapi fisik lebih dini, terutama apabila nyerinya berat untuk mengurangi nyeri punggung bawah, memperbaiki fungsi, dan memberikan edukasi berupa program pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan. 5
Terdapat berbagai macam bentuk terapi fisik. Pada fase akut, terapis mungkin akan fokus pada upaya mengurangi nyeri menggunakan terapi fisik
13 pasif (modalitas). Terapi jenis ini disebut terapi pasif karena dikerjakan pada pasiennya. 5
Selain terapi pasif, terapi fisik aktif (olahraga) juga diperlukan untuk merehabilitasi tulang belakang. Secara umum, program latihan pasien perlu melingkupi hal-hal berikut ini: 5
1. Peregangan. Hampir semua orang yang telah mengalami nyeri
punggung bawah peru meregangkan otot-otot hamstring mereka sebanyak satu sampai dua kali sehari. 5
2. Penguatan. Untuk menguatkan otot belakang, stabilisasi lumbar selama
15 sampai 20 menit setiap hari atau jenis latihan lain yang diresepkan sebaiknya dilakukan tiap hari. 5
3. Latihan aerobic low-impact. Latihan aerobic low impact (seperti jalan
kaki, bersepeda atau berenang) sebaiknya dilakukan 30 sampai 40 menit tiga kali dalam seminggu, berselingan dengan latihan penguatan otot. 5
1. Terapi Fisik Pasif (Modalitas)
Berbagai modalitas sering digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah. Modalitas-modalitas ini sangat bermanfaat untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut (misalnya serangan nyeri yang hebat dan melumpuhkan). 5
a) Kompres hangat/dingin
Kompres hangat/dingin merupakan modalitas yang paling sering digunakan. Masing-masing berguna untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. 5
Beberapa pasien merasakan nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan dingin. Keduanya dapat digunakan secara bergantian. Umumnya kompres digunakan selama 10-20 menit setiap dua jam dan lebih bermanfaat pada beberapa hari pertama serangan nyeri. 5
14
b) Iontophoresis
Iontophoresis merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid diletakkan pada permukaan kulit dan kemudian dialirkan aliran listrik yang akan menyebabkan steroid tersebut untuk bermigrasi ke bawah kulit. Steroid tersebut kemudian menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut. 5
c) Unit TENS
Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak. Biasanya dilakukan percobaan terlebih dahulu, dan apabila nyeri berkurang secara signifikan maka unit TENS dapat digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah dalam jangka waktu yang lama. 5
d) Ultrasound
Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam
dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya
penyembuhan jaringan. 5
2. Terapi Fisik Aktif (Latihan)
Terapi aktif (latihan) biasanya diperlukan untuk merehabilitasi tulang belakang dan membantu mengurang nyeri. Lebih penting lagi, suatu rutinitas latihan yang memberikan pasien cara untuk menghindari kekambuhan nyeri punggung bawah dan mengurangi intensitas serta durasi serangan nyeri di kemudian hari. 5
Program latihan pasien perlu meliputi peregangan (seperti peregangan hamstring), penguatan otot (seperti latihan stabilisasi dinamik lumbal), dan latihan aerobic low impact (seperti berjalan, bersepeda atau berenang). 5
15
a) Peregangan
Tulang belakang dan otot, ligament, serta tendon yang melekat padanya dirancang untuk bergerak, sehingga pembatasan pada gerakan ini dapat memperberat rasa nyeri. Pasien dengan nyeri kronis mungkin akan memerlukan peregangan selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk memobilisasi tulang belakang dan jaringan lunaknya, namun pada akhirnya dapat merasakan manfaat berupa hilangnya rasa nyeri dan peningkatan daya gerak. 5
Otot hamstring tampaknya memiliki peran yang penting dalam nyeri punggung bawah, karena pasien yang mengalami nyeri punggung bawah cenderung memiliki otot hamstring yang tegang, demikian juga sebaliknya. Tidak diketahui secara pasti mana yang timbul terlebih dahulu, namun jelas bahwa ketegangan pada hamstring akan menghambat gerak pada pelvis dan dapat menimbulkan posisi yang memperberat tekanan pada tulang belakang bagian bawah. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa peregangan otot hamstring dapat membantu mengurangi intensitas nyeri punggung bawah pasien dan frekuensi rekurensi. 5
Latihan peregangan rutin untuk meregangkan otot hamstring selama 30 sampai 45 detik, satu sampai dua kali sehari. Tekanan pada otot perlu dilakukan secara merata dan tidak boleh disertai dengan pemijatan karena pemijatan dapat memicu respon spasme pada otot yang sedang diregang. Otot hamstring dapat diregang dengan berbagai cara. 5
1) Teknik paling umum adalah dengan membungkuk, dengan tungkai yang relative lurus dan tangan berupaya untuk menggapai jari kaki, kemudian bertahan pada posisi ini. 5
2) Apabila pendekatan ini tidak dapat ditolerir, tarikan pada punggung dapat dikurangi dengan duduk di kursi meyangga kaki pada kursi lain dihadapannya sehingga tungkai dalam posisi lurus. Kemudian dilakukan upaya menyentuh jari kaki. Peregangan dapat dilakukan bergantian pada sisi kiri dan kanan. 5
16 3) Teknik yang paling ringan adalah untuk berbaring pada lantai dan menarik tungkai kearah dada dan kemudian meluruskannya dengan bantuan handuk kecil yang dikaitkan pada tumit. Metode ini dilakukan bergantian pada sisi kanan dan kiri. 5
4) Pilihan lain yang ringan adalah dengan berbaring di lantai, dengan bokong ditempelkan pada dinding. Kaki dinaikkan pada dinding dan kemudian berusaha meluruskan sendi lutut. Dilakukan peregangan bergantian pada kedua sisi. 5
Seiring dengan waktu, otot hamstring akan memanjang, sehingga mengurangi beban pada daerah pinggang. Peregangan sebaiknya tidak dilakukan bersamaan dengan latihan lain, karena latihan-latihan tersebut tidak dapat dilakukan setiap hari. Agar peregangan menjadi bagian dari regimen harian, maka sebaiknya melakukan peregangan setiap pagi saat bangun dari tempat tidur dan sesaat sebelum tidur. 5
b) Penguatan
Terdapat dua bentuk utama latihan untuk memperkuat dan/atau mengurangi nyeri yang cenderung digunakan pada kondis-kondisi spesifik tertentu: latihan McKenzie dan latihan stabilisasi lumbal
dinamis. Apabila mungkin, kedua bentuk terapi fisik ini dapat
dikombinasikan. 5
1) Latihan McKenzie
Latihan ini dinamai sesuai dengan ahli terapi fisik dari New Zealand yang menemukan bahwa ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri yang ditimbulkan dari daerah discus intervertebralis. Secara teori, ekstensi juga dapat mengurangi discus yang terherniasi dan mengurangi penekanan pada cabang saraf. 5
Pada pasien-pasien yang menderita nyeri tungkai akibat herniasi discus (suatu radikulopati), ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri tungkai dengan “memusatkan” nyeri (memindahkan nyeri dari tungkai ke arah pinggang). Apabila pasien
17 dapat memusatkan nyeri maka mereka dapat meneruskan dengan terapi konservatif serta tidak memerlukan pembedahan. 5
Apabila nyeri bersifat akut, latihan perlu dilakukan lebih sering (setiap satu sampai dua jam). Pasien juga sebaiknya menghindari fleksi tulang belakang (membungkuk ke depan). 5
Latihan McKenzie juga dapat membantu pasien yang mengalami nyeri punggung bawah akibat penyakit discus degeneratif. Saat berada dalam posisi duduk atau membungkuk ke depan, nyeri punggung bawah dapat menjadi lebih berat pada pasien dengan penyakit discus degeneratif, sedangkan ekstensi tulang belakang dapat mengurangi penekanan pada discus. Perlu dicatat bahwa pada pasien usia lanjut dengan osteoarthritis facet joint dan/atau stenosis lumbal, hal yang sebaliknya yang terjadi (Ekstensi akan menekan facet joint dan meningkatkan tekanan pada sendi tersebut sehingga pasien-pasien ini akan merasa lebih nyaman saat duduk). 5
2) Latihan Stabilisasi Lumbal Dinamis
Pada teknik ini, terapis akan berupaya menemukan posisi netral tulang belakang pasien, yaitu posisi tulang belakang yang paling nyaman bagi pasien. Otot-otot punggung kemudian dilatih untuk melatih tulang belakang agar bertahan pada posisi tersebut. Teknik ini mengandalkan propriosepsi, yaitu kesadaran akan posisi sendi diri sendiri. Apabila dilakukan secara rutin, latihan ini dapat memelihara agar punggung tetap kuat dan berada dalam posisi yang baik. 5
Latihan stabilisasi ini juga dapat dilakukan besamaan dengan latihan McKenzie. Latihan McKenzie berperan mengurangi nyeri punggung bawah, sedangkan latihan stabilisasi membantu memperkuat tulang belakang. Latihan stabilisasi biasanya berat dan intensif, sehingga tidak semua pasien dapat mentolerirnya dengan baik. Disarankan pada pasien usia lanjut atau pasien dengan nyeri
18 yang signifikan untuk menggunakan metode terapi fisik lainnya yang lebih ringan. 5
c) Latihan aerobic Low-impact
Pasien yang terlatih secara aerobic memiliki insidensi nyeri punggung bawah yang lebih rendah, dan saat serangan terjadi nyerinya lebih ringan. 5
Latihan aerobic sebaiknya dilakukan secara kontinyu untuk meningkatkan detak jantung dan mempertahankannya pada detak yang tinggi. Selain itu, diperkirakan bahwa latihan aerobic 30 – 40 menit memiliki keuntungan pelepasan endorphin yang merupakan molekul yang melawan nyeri. 5
Terdapat beberapa jenis latihan aerobik yang aman bagi tulang belakang: 5
1) Berjalan Kaki
Secara umum, berjalan kaki sangat aman bagi pinggang, dan berjalan sejauh dua sampai tiga mil per minggu sangat membantu pasien.
2) Bersepeda Statis
Apabila berjalan kaki terasa nyeri, bersepeda statis juga efektif serta mungkin lebih aman bagi tulang belakang.
3) Terapi Air
Latihan di dalam air memungkinakn pengkondisian yang efektif sambil neminimalisir stress pada pinggang. Memulai latihan aerobic juga memiliki efek tambahan berupa menghilangkan beban dari tulang belakang, sehingga memungkinkan mobilisasi yang lebih baik dengan nyeri yang lebih sedikit. Terkadang, seiring dengan berjalannya terapi, latihan dapat diganti secara bertahap dengan latihan di darat.
Terapi air sangat bermanfaat bagi pasien yang berada dalam nyeri yang terlalu hebat sehingga tidak dapat mentolerir latihan di darat.
19
3. Back Braces
Mengurangi pergerakan tulang belakang biasanyamakan mengurangi insidensi nyeri atau rasa tidak nyaman pada pinggang. Terdapat dua jenis back brace yang sering digunakan untuk mengurangi pergerakan tulang belakang: 5
1. Rigid Braces
Rigid braces, seperti Boston Overlap braces atau Thoracolumbar Sacral Orthosis (TLSO), merupakan brace plastic yang mengikuti lekuk tubuh. Apabila ukuran rigid brace tepat, penggunaannya dapat menghambat kurang lebih 50% pergerakan tulang belakang. Fraktur sering dapat ditangani dengan penggunaan rigid brace yang juga dapat digunakan pasca operasi fusi. Rigid braces cukup berat, panas, dan cenderung tidak nyaman bagi pasien. Sebaiknya dipakai saat pasien sedang dalam posisi tegak namun tidak dipakai saat pasien sedang berbaring.
2. Corset Braces (Braces Elastis)
Sebuah corset brace sering dianjurkan untuk membatasi pergerakan tulang belakang pasca fusi lumbalis. Brace ini membantu mengurangi pergerakan tulang belakang sementara fusi sedang menyembuh dengan cara menghambat pergerakan membungkuk ke depan. Tulang tumbuh dengan lebih baik apabila pergerakan lebih sedikit, dan terutama pada kasus-ksus tanpa penggunaan instrumentasi (alat-alat yang membantu stabilisasi), penggunaan brace dapat membantu terbentuknya fusi yang solid.
Brace ini bekerja dengan menghambat pergerakan dan sekaligus mengingatkan pemakainya untuk mempertahankan postur tubuh yang baik saat mengangkat. Dengan memakai corset brace, seseorang yang mengangkat beban akan melakukannya dengan posisi punggung yang lurus (tidak membungkuk), dan mengandalkan otot tungkai yang besar untuk mengangkat.
20
BAB III
SPONDILITIS TUBERKULOSA
A. Definisi
Spondilitis tuberkulosis (TB) atau dikenal dengan Pott’s disease adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang belakang. Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui hematogen. Komplikasi spondilitis TB dapat mengakibatkan paralisis yang dapat timbul secara cepat disebabkan oleh abses, sedangkan secara lambat oleh karena perkembangan dari kiposis, kolap vertebra dengan retropulsi dari tulang dan debris.4
B. Patogenesis
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread), kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Penyakit dimulai dan menyebar dari ligamentum anterior longitudinal. Radiologi menunjukkan adanya skaloping vertebra anterior, sentral terjadi sekitar 11,6% kasus spondilitis TB. Penyakit terbatas pada bagian tengah dari badan vertebra tunggal, sehingga dapat menyebabkan kolap vertebra yang menghasilkan deformitas kiposis. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas selular yang akan membatasi pertumbuhan. 4
C. Manifestasi Klinik
Gejala pertama biasanya dikeluhkan adanya benjolan pada tulang belakang yang disertai oleh nyeri. Untuk mengurangi rasa nyeri, pasien akan
21 enggan menggerakkan punggungnya, sehingga seakan-akan kaku. Pasien akan menolak jika diperintahkan untuk membungkuk atau mengangkat barang dari lantai. Nyeri tersebut akan berkurang jika pasien beristirahat. Keluhan deformitas pada tulang belakang (kyphosis) terjadi pada 80% kasus disertai oleh timbulnya gibbus yaitu punggung yang membungkuk dan membentuk sudut, merupakan lesi yang tidak stabil serta dapat berkembang secara progresif. Terdapat 2 tipe klinis kiposis yaitu mobile dan rigid. Kelainan yang sudah berlangsung lama dapat disertai oleh paraplegia ataupun tanpa paraplegia. Abses dapat terjadi pada tulang belakang yang dapat menjalar ke rongga dada bagian bawah atau ke bawah ligamen inguinal. 4
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan untuk menentukan adanya infeksi Mycobacterium tuberculosis adalah dengan menggunakan uji tuberkulin (Mantoux tes). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dilakukan dan LED yang meningkat dengan hasil >100 mm/jam. Pemeriksaan radiologi pada tulang belakang sangat mutlak dilaksanakan untuk melihat kolumna vertebralis yang terinfeksi pada 25%-60% kasus. Vertebra lumbal I paling sering terinfeksi. Pemeriksaan radiologi dapat ditemukan fokus infeksi pada bagian anterior korpus vertebre dan menyebar ke lapisan subkondral tulang. 4
Pada beberapa kasus infeksi terjadi di bagian anterior dari badan vertebrae sampai ke diskus intervertebrae yang ditandai oleh destruksi dari end plate. Elemen posterior biasanya juga terkena. Penyebaran ke diskus intervertebrae terjadi secara langsung sehingga menampakkan erosi pada badan vertebra anterior yang disebabkan oleh abses jaringan lunak. Ketersediaan computerized tomography scan (CT scan) yang tersebar luas dan magnetic resonance scan (MR scan) telah meningkat penggunaannya pada manajemen TB tulang belakang. CT scan dikerjakan untuk dapat menjelaskan sklerosis tulang belakang dan destruksi pada badan vertebrae sehingga dapat menentukan kerusakan dan perluasan ekstensi posterior jaringan yang mengalami radang, material tulang, dan untuk mendiagnosis
22 keterlibatan spinal posterior serta keterlibatan sacroiliac join dan sacrum. Hal tersebut dapat membantu memandu biopsi dan intervensi perencanaan pembedahan. Pemeriksaan CT scan diindikasikan bila pemeriksaan radiologi hasilnya meragukan. Gambaran CT scan pada spondilitis TB tampak kalsifikasi pada psoas disertai dengan adanya kalsifikasi periperal. Magnetic resonance imaging (MRI) dilaksanakan untuk mendeteksi massa jaringan, appendicular TB, luas penyakit, dan penyebaran subligamentous dari debris tuberculous. 4
Biopsi tulang juga dapat bermanfaat pada kasus yang sulit, namun memerlukan tingkat pengerjaan dan pengalaman yang tinggi serta pemeriksaan histologi yang baik. Pada pemeriksaan histologi akan ditemukan nekrosis kaseosa dan formasi sel raksasa, sedangkan bakteri tahan asam tidak ditemukan dan biakan sering memberikan hasil yang negatif. 4
E. Diagnosis
Diagnosis spondilitis TB dapat ditegakkan dengan jalan pemeriksaan klinis secara lengkap termasuk riwayat kontak dekat dengan pasien TB, epidemiologi, gejala klinis dan pemeriksaan neurologi. Metode pencitraan modern seperti X ray, CT scan, MRI dan ultrasound akan sangat membantu menegakkan diagnosis spondilitis TB, pemeriksaan laboratorium dengan ditemukan basil Mycobacterium tuberculosis akan memberikan diagnosis pasti. 4
F. Tata Laksana
Saat ini pengobatan spondilitis TB berdasarkan terapi diutamakan dengan pemberian obat anti TB dikombinasikan dengan imobilisasi menggunakan korset. Pengobatan non-operatif dengan menggunakan kombinasi paling tidak 4 jenis obat anti tuberkulosis. 4
Regimen 4 macam obat biasanya termasuk INH, rifampisin, dan pirazinamid dan etambutol. Lama pengobatan masih kontroversial. Pengobatan rutin yang dilakukan adalah selama 9 bulan sampai 1 tahun.
23 Lama pengobatan biasanya berdasarkan dari perbaikan gejala klinis atau stabilitas klinik pasien. Obat yang biasa dipakai untuk pengobatannya seperti pada Tabel 1. 4
Sebagai tambahan terapi, anti inflamasi non steroid kemungkinan digunakan lebih awal pada penyakit dengan inflamasi superfisial membran yang non spesifik untuk menghambat atau efek minimalisasi destruksi tulang dari prostaglandin. 4
Selain memberikan medikamentosa, imobilisasi regio spinalis harus dilakukan. Sedikitnya ada 3 pemikiran tentang pengobatan Potts paraplegi. Menurut Boswots Compos (dikutip dari 10) pengobatan yang paling penting adalah imobilisasi dan artrodesis posterior awal. Dikatakan bahwa 80% pasien yang terdeteksi lebih awal akan terdeteksi lebih awal; akan pulih setelah arthrodesis. Menurut pendapatnya, dekompresi anterior diindikasikan hanya pada beberapa pasien yang tidak pulih setelah menjalani artrodesis. Bila pengobatan ini tidak memberikan perbaikan dan pemulihan, akan terjadi dekompresi batang otak. Pada umumnya artrodesis dilakukan pada spinal hanya setelah terjadi pemulihan lengkap. 4
24 Pengobatan non operatif dari paraplegia stadium awal akan menunjukkan hasil yang meningkat pada setengah jumlah pasien dan pada stadium akhir terjadi pada seperempat jumlah pasien pasien. Jika terjadi Pott’s paraplegia maka pembedahan harus dilakukan. Indikasi pembedahan antara lain, 4
A. Indikasi absolut
Paraplegi dengan onset yang terjadi selama pengobatan konservatif, paraplegia memburuk atau menetap setelah dilakukan pengobatan konservatif, kehilangan kekuatan motorik yang bersifat komplit selama 1 bulan setelah dilakukan pengobatan konservatif, paraplegia yang disertai spastisitas yang tidak terkontrol oleh karena suatu keganasan dan imobilisasi tidak mungkin dilakukan atau adanya risiko terjadi nekrosis akibat tekanan pada kulit, paraplegia yang berat dengan onset yang cepat, dapat menunjukkan tekanan berat oleh karena kecelakaan mekanis atau abses dapat juga merupakan hasil dari trombosis vaskular tetapi hal ini tidak dapat didiagnosis, paraplegia berat lainnya, paraplegia flaksid, paraplegia dalam keadaan fleksi, kehilangan sensoris yang komplit atau gangguan kekuatan motoris selama lebih dari 6 bulan. 4
B. Indikasi relatif
Paraplegia berulang yang sering disertai paralisis sehingga serangan awal sering tidak disadari, paraplegia pada usia tua, paraplegia yang disertai nyeri yang diakibatkan oleh adanya spasme atau kompresi akar saraf serta adanya komplikasi seperti batu atau terjadi infeksi saluran kencing. 4
Prosedur pembedahan yang dilakukan untuk spondilitis TB yang mengalami paraplegi adalah costrotransversectomi, dekompresi anterolateral dan laminektomi. 4
G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah kiposis berat. Hal ini terjadi oleh karena kerusakan tulang yang terjadi sangat hebat sehingga tulang yang mengalami destruksi sangat besar. Hal ini juga akan mempermudah
25 terjadinya paraplegia pada ekstremitas inferior yang dikenal dengan istilah Pott’s paraplegia. 4
H. Prognosis
Prognosis spondilitis TB bervariasi tergantung dari manifestasi klinik yang terjadi. Prognosis yang buruk berhubungan dengan TB milier, dan meningitis TB, dapat terjadi sekuele antara lain tuli, buta, paraplegi, retardasi mental, gangguan bergerak dan lain-lain. Prognosis bertambah baik bila pengobatan lebih cepat dilakukan. Mortalitas yang tinggi terjadi pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun sampai 30%.4
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al: An epidemiologic comparison of pain complaints, Pain 32(2):173-183, 1988.
2. Nachemson AL, Waddell G, Norlund AI: Epidemiology of neck and low back pain. In Nachemson AL, Johnsson B, editors: Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins.
3. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
4. Paramarta E G I, Purniti S P, Subanada B I, Astawa P., 2008. Spondilitis Tuberkulosis. Bagian Ilmu Kesehatan Anak & Ilmu Bedah Ortopedi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Sanglah Denpasar. 10. pp 177-81
5. Rahim H A, Priharto K., Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. Divisi Spine, Bagian Orthopaedi & Traumatologi Rumah Sakit Hasan Sadikin. pp 1-12
