ANESTESI UMUM

ANESTESI UMUM (GENERAL ANESTHESIA = GA)

by dr.Yusmein Uyun,SpAn

Sabtu, 28 Mei 2011

Edited by Anggi Apriansyah p

Assalamualaikum wr.wb.. sebelum mulai baca kuliah tentang General anestesi say bismillah dulu,.,,, okay cuss liat materinya, cekidot.. PENDAHULUAN Anestesi Umum :  Menghilangkan nyeri  Tidak sadar  Amnesia  Reversibel  Dapat diprediksi

 Sinonim dengan narkose / bius

Note:

Anestesi umum / General anestesi adalah suatu tindakan medis dimana tujuan utamanya adalah

menghilangkan nyeri. Bedanya dengan anestesi regional adalah pada anestesi umum pasien dalam

keadaan tidak sadar sedangkan pada anestesi regional pasien tidak merasakan nyeri tapi masih sadar. Anestesi umum juga mempunyai karakteristik menyebabkan amnesia bagi pasien yang bersifat

anterograd yaitu hilang ingatan kedepan maksudnya pasien tidak akan bisa ingat apa yang telah terjadi

saat dia dianestesi / operasi, sehingga saat pasien bangun dia hanya tau kalo dia tidak pernah menjalani operasi. Kebalikan dari anterograd adalah retrograde yaitu pasien akan hilang ingatan atas semua yang terjadi pada pasien tersebut contohnya dia lupa dengan keluarganya, lupa nama sendiri dll. Karakteristik selanjutnya adalah reversible yang berarti General anestesi akan menyebabkan pasien bangun kembali tanpa efek samping. General anestesi juga dapat diprediksi lama durasinya dengan menyesuaikan dosisnya.

Komponen ideal anestesi umum

1. Hipnotik 2. Analgesi 3. Relaksasi otot

( pilar anestesi )

Note:

General anestesi memiliki komponen ideal sperti yang disebutkan diatas, tetapi tidak semua General anestesi harus memiliki 3 pilar tersebut. Minimal yang harus ada adalah hipnotik dan analgesi.

Teori anestesi umum

 Meyer dan Overton (1889) : korelasi kelarutan lipid dan potensi

Note:

Teori Meyer-Overton menggambarkan hubungan antara kelarutan lipid dan MAC (monitored anesthesia care). Efek Anestesi akan muncul apabila molekul anestesi berikatan dengan membrane lipid kemudian akan bisa bereaksi kejaringan dan berhasil menimbulkan efek anestesi.  Fergusson (1939) ; teori gas inert, potensi analgesi gas berbanding terbalik dengan tekanan gas,

reaksi kimia neg., tergantung molekul Bebas aktif

 Pauling (1961) ; teori kristal mikro hidrat, interaksi dengan molekul diotak

 Trudel (1963) ; interaksi dengan membran lipid (mengganggu membran)

Note:

Pada teori ini berbeda dengan teori meyer dan overton karena molekul anestesi disini tidak hanya larut dalam membrane lipid tetapi juga akan mengganggu membrane dengan cara merusaknya. Seperti kita tahu bahwa membrane sel terdiri dari 3 lapisan yaitu lipid-protein-lipid, nah molekul anestesi akan menghancurkan membrane lipid terlebih dahulu kemudian akan bereaksi dengan jaringan sehingga menimbulkan efek anestesi.

Vaskularisasi Jaringan

- Kaya pembuluh darah ; otak, jantung, ginjal hati dan paru

- Miskin pembuluh darah : jaringan lemak, tulang, tendo, subkutis dsb

Note :

Selain berpengaruh dengan membrane lipid, efek anestesi juga berpengaruh pada vaskularisasi. Efek anestesi general yang pertama kali muncul biasanya adalah efek hipnotik karena anestesi tersebut mendepres otak yang kaya akan pembuluh darah.

METODE ANESTESI

1. Parenteral 2. Perektal 3. Perinhalasi

Note :

Obat obat anestesi umum bisa diberikan melalui Perenteral (Intravena, Intramuscular), perektal (melalui anus) biasanya digunakan pada bayi atau anak-anak dalam bentuk suppositoria, tablet, semprotan yang dimasukan ke anus. Perinhalasi melalui isapan, pasien disuruh tarik nafas dalam kemudian berikan anestesi perinhalasi secara perlahan.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

1. Respirasi 2. Sirkulasi 3. Jaringan 4. Sifat fisik

5. Lain – lain

Note:

Banyak sekali faktor2 yang mempengarui anestesi yaitu diantaranya (Sama dgn atas) mari bahas satu persatu. (Respirasi sirkulasi dan jaringan) Respirasi sebagai jalan masuknya obat anestesi khusunya metode inhalasi. Obat yang terinhalasi melalui proses inspirasi akan mencapai paru dibagian alveoli. Setelah dialveoli obat anestesi akan mencapai konsentrasi tertentu hingga cukup kuat untuk menyebabkan proses difusi kedalam sirkulasi dan disebarkan keseluruh tubuh / jaringan. Apabila anestesi tersebut masuk ke organ yang kaya pembuluh darah akan cepat efek yang muncul seperti pada otak yang memiliki vaskularisasi yang banyak sehingga muncul efek hipnotik/tidur selain itu pada jantung akan menyebabkan perubahan hemodinamik karena jantung terdepresi oleh obat anestesi. Kemudian sifat fisik dari obat anestesi berdasarkan masing2 metode pemberian yang sudah dijelaskan tadi juga berbeda yang disebut koefisien. Contohnya pada metode inhalasi sifat fisiknya/koefisienya kita sebut koefisien gas darah karena obat masuk ke alveoli dalam bentuk gas dan kemudian masuk ke sirkulasi bercampur dgn darah. Untuk yang dari darah ke jaringan kita sebut koefisien jaringan darah. Untuk factor yang lain seperti ventilasi dan suhu tubuh. Semakin sering kita memberikan ventilasi/ memberikan pernafasan melebihi pernafasan normal (menggunakan bag mask) maka efek anestesinya lebih cepat terjadi. Kemudian suhu tubuh pasien juga berpengaruh, semakin rendah suhu tubuh maka akan semakin cepat efek anestesi terjadi.

STADIUM ANESTESI

1. Stadium I ( analgesia sampai kesadaran hilang) 2. Stadium II ( sampai respirasi teratur)

3. Stadium III

4. Stadium IV ( henti nafas dan henti jantung)

Note:

Dalam memberikan anestesi kita perlu mengetahui stadium2 anestesi untuk memonitoring sejauh mana pasien bisa diberikan intervensi seperti pembedahan. Untuk lebih jelasnya baca yg dibwah ini.

1. Stadium I

Stadium I (St. Analgesia/ St. Cisorientasi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya reflex bulu mata (untuk mengecek reflek tersebut bisa kita raba bulu mata)

2. Stadium II

Stadium II (St. Eksitasi; St. Delirium) Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan pernafasan yang irreguler, pupil melebar dengan refleks cahaya (+), pergerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya refleks menelan dan kelopak mata.

3. Stadium III

Stadium III yaitu stadium sejak mulai teraturnya lagi pernafasan hingga hilangnya pernafasan spontan. Stadia ini ditandai oleh hilangnya pernafasan spontan, hilangnya refleks kelopak mata dan dapat digerakkannya kepala ke kiri dan kekanan dengan mudah.

4. Stadium IV

Ditandai dengan kegagalan pernapasan (apnea) yang kemudian akan segera diikuti kegagalan sirkulasi/ henti jantung dan akhirnya pasien meninggal. Jangan sampai pasien melewati stadium 4 ini ya teman-teman. Kalo sampe stadium 4 berarti ada kedalaman anestesi yang berlebihan.

MACAM & TANDA REFLEK PADA MATA

 Reflek pupil

 Reflek bulu mata

 Reflek kelopak mata

 Reflek cahaya

Note :

I. Reflek pupil

Pada keadaan teranestesi maka reflek pupil akan miosis apabila anestesinya dangkal, midriasis ringan menandakan anestesi reaksinya cukup dan baik/ stadium yang paling baik untuk dilakukan pembedahan, midriasis maksimal menandakan pasien mati.

II. Reflek bulu mata

Reflek bulu mata sudah disinggung tadi di bagian stadium anestesi. Apa bila saat dcek reflek bulu mata (-) maka pasien tersebut sudah pada stadium 1.

III. Reflek kelopak mata

Pengecekan reflek kelopak mata jarang dilakukan tetapi bisa digunakan untuk memastikan efek anestesi sudah bekerja atau belum, caranya adalah kita tarik palpebra atas ada respon tidak, kalau tidak berarti menandakan pasien sudah masuk stadium 1 ataupun 2.

IV. Reflek cahaya

Untuk reflek cahaya yang kita lihat adalah pupilnya, ada / respon tidak saat kita beri rangsangan cahaya.

KONTRA INDIKASI ANESTESI UMUM

1. Mutlak :dekomp.kordis derajat III – IV ; AV blok derajat II – total (tidak ada gelombang P)

2.

Relatif ; hipertensi berat/tak terkontrol (diastolic >110), DM tak terkontrol, infeksi akut, sepsis, GNA

Note:

Kontra indikasi mutlak ialah pasien sama sekali tidak boleh diberikan anestesi umum sebab akan menyebabkan kematian, apakah kematian DOT (death on the table) meninggal dimeja operasi atau selain itu. Kemudian kontra indikasi relative ialah pada saat itu tidak bisa dilakukan anestesi umum tetapi melihat perbaikan kondisi pasien hingga stabil mungkin baru bisa diberikan anestesi umum.

TEHNIK ANESTESI UMUM

I.

SUNGKUP MUKA (fask mask) nafas spontan

 Indikasi

 Tindakan singkat ( ½ - 1 jam )  Keadaan umum baik ( ASA I – II )  Lambung harus kosong

 Prosedur

1. Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik 2. Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)

3. Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang) efek sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine; analgesia: opioid, non opioid, dll

4. Induksi 5. Pemeliharaan Note:

Pada saat pasien tertidur karena efek anestesi parenteral/infuse langsung kita beri sungkup muka/face mask disesuaikan dengan bentuk wajah/umur. Tambahan mengenai status fisik berdasarkan American Society of Anesthesiologist (ASA):

 ASA I : Pasien normal (sehat)

 ASA II : Pasien ada kelainan sistemisk ringan (missal Hb 9, Angka leukosit naik sedikit, ada infeksi ringan)

 ASA III : kelainan sistemik berat + capacitance (pasien DM, hipertensi tapi masih bisa duduk)

 ASA IV : kelainan sistemis berat + incaoacitance (misalnya pasien dengan decomp cordis derajat 3 dan hanya bisa berbaring di tempat tidur saja

 ASA V : dengan atau tanpa operasi diperkirakan meninggal dalam 24 jam  ASA VI : Mati Batang otak untuk donor organ

Salah satu indikasi Sungkup muka adalah Lambung kososng/ pasien disuruh puasa selama 6-8 jam dengan harapan lambung sudah kosong dalam rentang waktu tsb. Kenapa lambung harus kosong? Karena ditakutkan terjadi reflux/regurgitasi,mengapa bisa demikian? Karena terjadi relaksasi semua otot diakibatkan efek anestesi umum khususnya otot yang bekerja di traktus digestivus sehingga makanan bisa naik dan bisa terjadi aspirasi.

II.

INTUBASI ENDOTRAKEA Dengan NAFAS SPONTAN

Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET= endotrakheal tube) kedalam trakea via oral atau nasal

 Indikasi ; operasi lama, sulit mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala)

 Prosedur :

1. Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil dgn durasi singkat) 2. Intubasi setelah induksi dan suksinil

3. Pemeliharaan

III. INTUBASI DENGAN NAFAS KENDALI (KONTROL)

 Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)

 Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya Note:

Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12-20 x permenit. Setelah operasi selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian kita akhiri efek anestesinya.

Paska Pembedahan

 Periode sangat penting

 Observasi dan monitor tanda vital (tensi, nadi, Saturasi Gas)  Pengendalian nyeri post pembedahan

 Hipoksia Pengembalian keruangan Note:

Pada paska pembedahan harus dilakukan monitoring yang lebih ketat, karena tidak jarang pasien saat masih berada dibawah efek anestesi dalam kondisi aman aman saja ternyata pada saat pasca

pembedahan terjadi masalah di Respirasi Ratenya.

SYARAT JALAN NAFAS PADA ANESTESI UMUM

 Airway bebas dan nafas harus lancar

 Guedel atau ET digunakan apabila nafas dan airway tidak lancar

 Hati-hati obstruksi

Tanda-tanda obstruksi parsial

 Stridor

 Retraksi otot-otot dada  Nafas paradoksal

 Kembang kempis balon lemah  Nafas makin berat

 Sianosis

Tanda-tanda obstruksi total

1. Retraksi lebih jelas

2. Gerak paradoksal lebih jelas 3. Kerja otot meningkat 4. Sianosis lebih cepat timbul

Sebab-sebab obstruksi

1. Lidah jatuh

2. Lendir yang terdapat dijalan nafas

Langkah-langkah Penanggulangan

Langkah 1

 Kepala ekstensi (kasih bantal atau gulungan kain di bahu / head tilt)  Triple airway maneuver ( head tilt, chin lift and jaw thrust)

Langkah 2

 Pengisapan lendir  Cegah aspirasi  Tredelenburg

(Dalam posisi Trendelenburg tubuh diletakkan datar pada (posisi terlentang) kemudian diangkat dengan kaki lebih tinggi dari kepala) tujuanya untuk mencegah aspirasi. Makanan / cairan yang keluar dari lambung aan keluar dan untuk mencegah terjadinya aspirasi maka cairan yang keluar kita suction pada saat sudah sampai mulut.

Langkah 3

 Pasang infuse  Posisi tetap ekstensi

Bila langkah 1,2 dan 3 → masih obstruksi (+) Kemungkinan ada spasme laring. Pada anestesi umum → menunjukan anestesi dangkal

Tindakan selanjutnya :

a. Ventilasi dibantu dan dalamkan anestesi

b. Berikan obat pelemas otot

Bila cara diatas gagal → dipertimbangkan Langkah 4, 5 dan 6

Langkah 4

Intubasi trakea ; sulit dan traumatis, pakai pelemas otot, nafas harus dikendalikan

Langkah 5

 Krikotirotomi ; bila alat intubasi (-) atau intubasi tak mungkin dilakukan

 Caranya : tusukan jarum besar misalnya No.14 diantara tulang rawan krikoid tiroid → cegah asfiksia

Langkah 6

 Trakeostomi bukan tindakan sangat darurat

 Indikasi : pasien yang membutuhkan bantuan nafas jangka panjang ; obstruksi jalan nafas karena tumor, stenosis ; operasi tumor dekat jalan nafas

INTUBASI TRAKEA

Indikasi :

1. Mempermudah anestesi umum

2. Mempertahankan jalan nafas dan kelancaran pernafasan 3. Cegah aspirasi

Pengisapan sekret

4. Mengatasi obstruksi laring

5. Anestesi umum pada operasi dengan nafas kontrol, operasi posis miring, tengkurap dll

Persiapan:

1. Persiapan alat-alat yang dibutuhkan seperti laringoskop, ET, stilet dll 2. Masih siap pakai / atau alat bantu nafas

3. Obat-obat induksi seperti ; pentotal, ketalar, diprivan dll

4. Obat-obat pelumpuh otot seperti suksinil kolin, trakrium, pavulon dll 5. Obat darurat seperti ; adrenalin (efinefrin ), SA & mielon dll

Tehnik Intubasi

1. Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap

2. Induksi sampai tidur, berikan suksinil kolin → fasikulasi (+)

3. Bila fasikulasi (-) → ventilasi dengan O2 100% selama kira - kira 1 mnt

4. Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong kepala sedikit ekstensi → mulut membuka

5. Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi sedikit, menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri

6. Cari epiglotis → tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah bengkok) atau angkat epiglotis ( pada bilah lurus )

7. Cari rima glotis ( dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar luar ) 8. Temukan pita suara → warnanya putih dan sekitarnya merah

9. Masukan ET melalui rima glottis

10. Hubungkan pangkal ET dengan mesin anestesi dan atau alat bantu nafas ( alat resusitasi )

Note:

Perbanding Gambar anatomi jalan nafas yang normal (kiri) dan yang terjadi obstruksi (kanan). Pada kasus obstruksi biasanya disebabkan oleh lidah yang jatuh menutupi jalan nafas pada saat pasien tidak sadar. Sedangkan pada saat pasien sadar lidah masih bisa dikontrol.

Note:

Apabila ada pasien tidak sadar dan kita curiga ada sumbatan jalan nafas kita bisa melakukan maneuver emergency Head tilt and Chin lift (non cedera servikal) apabila pasien suspect cedera servikal maneuver yang dilakukan adalah jaw thrust.

Note:

Manuver2 untuk menjaga jalan nafas agar tetap terbuka dengan cara kepala diektensikan dengan catatan pasien non cervical injury

Note:

untuk pasien cedera spinal hanya boleh dilakukan jaw thrust

Note:

Note:

Oropharyngeal airway/gudel fungsinya menjaga agar lidah tidak jatuh kebelakang dan pada saat dipasang ET, tube tidak tergigit. Cara memasukanya adalah lengkungan gudel diarahkan ke palatum kamudian diputar kearah lidah sambil didorong kedalam.

Note:

Ini adalah alat baru, prinsipnya hampir sama dengan ET. Jadi ujung tubenya hanya sampai didepan trachea.

Note:

Ini cara pemasangan ET, penjelasan dan tehnik mengunakan laryngoskop dll bisa dlihat di halaman sebelumnya tentang prosedur intubasi.

Note:

Note:

Ada beberapa macam axis yaitu laryngeal axis, pharyngeal axis, oral axis. Pada kondisi obstruksi jalan nafas akan terjadi perubahan axis.

Note:

Cara penggunaan laryngoscope yang benar adalah didorong bukan diungkit karena ditakutkan akan menyebabkan gigi patah, yang dicari adalah epiglotis

Note :

Tehnik pemberian support pernafasan menggunakan ampu bag.

Note:

Ini adalah maneuver yang digunakan apabila ada sumbatan yang disebabkan benda asing. Dengan memberikan tekanan dari belakang.

Note:

Tujuan maneuver hemlich sama dengan maneuver back blows. Akan tetapi prosedurnya berbeda (lihat gambar). Apabila kita berikan tekanan pada dada/bagian abdominal maka akan menyebabkan tekanan intra thoracal/abdominal meningkat sehingga diharapkan benda asing t\yang menutupi airway bisa keluar.

Note:

Untuk melakukan cricothyroidotomi kita perlu tahu letak anatominya.cari thiroidnya kemudian dibawah thyroid ada sebuah cekungan, nah disitu letak penusukanya menggunakan jarum. Setelah masuk maka bisa kita lakukan baging dengan syarat ada kita pasang connectornya dulu, selain baging juga bisa langsung dihubungkan dengan tabung oksigen.

Note:

Ini semacam alat ventilator. (dokternya tidak menjelaskan lebih detail

Note :

Ini gambaran pertukaran udara di paru2. a. Terjadi obstruksi di jalan nafas b. Airway normal

c. Ada sumbatan di sirkulasinya

Note :

Untuk menentukan mudah sulinya kita melakukan intubasi adalah berdasarkan mallampati classification.

 Class I lebih mudah / paling mudah  Class II & III hamper menutup

 Class IV bentuk yang paling sulit untuk dilakukan intubasi

Alhamdulillah akhirnya selesai juga… ada pertanyaan, kritik atau saran bisa langsung hubungi editor yang bersangkutan. Trimakasih dan wassalam…. ^_^