Pengertian Sistem Casemix

Pengertian Sistem casemix Pengertian Sistem casemix

Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan

dan prosedprosedur/tur/tindakan pelayanan di indakan pelayanan di suatsuatu u rumah sakit rumah sakit kedalam grup-grkedalam grup-grup. up. SisteSistem m pembayapembayaranran  pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum  pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum  pelayanan

 pelayanan diberikan. diberikan. Sistem Sistem ini ini dikaitkan dikaitkan dengan dengan pembiayaan pembiayaan dengan dengan tujuan tujuan meningkatkanmeningkatkan mutu dan

mutu dan efektiefektifitafitas s pelayapelayanan. nan. asemasemix ix merupamerupakan kan penggabpenggabungan dari ungan dari komponekomponen n costicosting,ng, coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

coding, clinical pathway dan teknologi informasi. Ca

Casse e BaBase se GGrrooupupss (!(!"#s"#s), ), yaiyaitu tu carcara a pempembayabayaran ran perperawatawatan an paspasien ien berberdasdasarkarkanan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara men

meningingkatkatkan kan stastandandar r pelpelayaayanan nan keskesehatehatan an rumrumah ah saksakit. it. $um$umah ah SakiSakit t akaakan n menmendapadapatkatkann  pembayaran

 pembayaran berdasarkan berdasarkan rata-rata rata-rata biaya biaya yang yang dihabiskan dihabiskan untuk untuk suatu suatu kelompok kelompok diagnosis.diagnosis. %e

%engkngklalasisififikakasisian an sesetitiap ap tatahaphapan an pelpelayayanaanan n kekesesehahatatan n sesejejeninis s kekedaldalam am kelkelomompopok k yayangng mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah $S diklasifikasikan ke dalam mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah $S diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan

kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yangejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama.g relatif sama. Sistem asemix &' !"s adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien Sistem asemix &' !"s adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatie homogen dalam hal sumber daya yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatie homogen dalam hal sumber daya yan

yang g digdigunaunakan kan dan dan berberisiisikan kan paspasienien* * dendengan gan karkaraktakterierististik k kliklinik nik yang yang sejsejenienis.s. Case BaseCase Base Groups

Groups (!"#s), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau(!"#s), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. $umah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan kasus-kasus yang relatif sama. $umah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rat

rata a biabiaya ya yang yang dihdihabiabiskaskan n oleoleh h untuntuk uk suasuatu tu kelkelompompok ok diadiagnosgnosis. is. %en%engklgklasiasifikfikasiasian an setsetiapiap tahapa

tahapan n pelayanpelayanan an kesehakesehatan sejenis kedalam kelompok tan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama.yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah rumah sakit diklasifikasikan ke dalam kelompok yang Setiap pasien yang dirawat di sebuah rumah sakit diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama.

sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama. &' !"s merupakan kelanjutan dari aplikasi &ndonesia

&' !"s merupakan kelanjutan dari aplikasi &ndonesia Diagnosis  Diagnosis Related Related GroupsGroups (&'(&' +$"

+$"s). s). pplilikasi kasi &' !"s &' !"s menmengganggantiktikan an funfungsi gsi dardari i aplaplikaikasi si &'&' +$+$" " yayang ng sasaat at itituu digunakan pada ahun *. Sistem yang dijalankan dalam &'

digunakan pada ahun *. Sistem yang dijalankan dalam &' !" menggunakan sistem!" menggunakan sistem cas

casemiemix x dardari i ''-&&-&&"0"0 (The United Nations University- International Institute for Global (The United Nations University- International Institute for Global   Health

tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode +$". !esarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara proider/asuransi atau ditetapkan oleh  pemerintah sebelumnya. %erkiraan waktu lama perawatan (length of stay yang akan dijalani oleh  pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus  penyakitnya.

Manfaat

1anfaat yang dapat diperoleh dari penerapan kebijakan program asemix &' !"s secara umum adalah secara 1edis dan 2konomi. +ari segi medis, para klinisi dapat mengembangkan  perawatan pasien secara komprehensif, tetapi langsung kepada penanganan penyakit yang

diderita oleh pasien. Secara ekonomi, dalam hal ini keuangan (!osting ) jadi lebih efisien dan efektif dalam penganggaran biaya kesehatan.Sarana pelayanan kesehatan akan mengitung dengan cermat dan teliti dalam penganggaranya. 1enurut 3ementerian 3esehatan $& (*4*), manfaat kebijakan program asemix &' !"s adalah sebagai berikut5

4. 1anfaat !agi %asien

a. danya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan berdasarkan derajat keparahan

 b. +engan adanya batasan pada lama rawat (length of stay) pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis dari para petugas rumah sakit, karena berapapun lama rawat yang dilakukan biayanya sudah ditentukan.

c. %asien menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik.

d. 1engurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko yang dihadapi pasien

*. 1anfaat !agi $umah Sakit

a. $umah sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya.  b. +apat meningkatkan mutu 6 efisiensi pelayanan rumah sakit.

c. !agi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk kualitas  pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar 

spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif serta dapat memonitor 7 ("uality assess#ent ) dengan cara yang lebih objektif

d. %erencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang lebih akurat.

e. +apat untuk mengealuasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh masing-masing klinisi. f. 3eadilan (e"uity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran.

g. 1endukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clini!al $ath%ay. 8. 1anfaat !agi %enyandang +ana %emerintah ( $rovider )

a. +apat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran pembiayaan kesehatan.  b. +engan anggaran pembiayaan yang efisien, e9uity terhadap masyarakat luas akan akan

terjangkau.

c. Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik sehingga meningkatkan kepuasan pasien dan proider/%emerintah.

d. %enghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya.

Pengkodean dalam

Case-Mix

_{(ICD-10 dan ICD-9 CM)}

%engelompokkan penyakit dapat didefinisikan sebagai suatu sistem pengelompokkan dari data morbiditas yang ditetapkan sesuai dengan kriteria (:0;, 4<<=). Salah satu pedoman klasifikasi penyakit yang berlaku di dunia adalah &+-4 sedangkan &+-< 1 merupakan buku yang digunakan untuk mengkode tindakan.

>ungsi &+-4 menurut 3asim (*), penerapan pengkodean &+ digunakan untuk5 a. 1engindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan.  b. 1asukan/ input bagi sistem pelaporan diagnosis medis.

c. 1emudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik   pasien dan penyedia layanan.

d. !ahan dasar dalam pengelompokkan !"?s (!ase based groups) untuk sistem penagihan  pembayaran biaya pelayanan.

e. %elaporan 'asional dan &nternasional morbiditas dan mortalitas.

f. abulasi data pelayanan kesehatan bagi proses ealuasi perencanaan pelayanan medis. g. 1enentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai

kebutuhan @aman.

+alam Case#i& &'-!"?s kode !"?s dibagi dalam =-sub groups (3emenkes $&, *4). Sub -  groups ke 4 menunjukan 1"?s (Case 'ain Groups) yang ditandai dengan huruf  alpabhetik (-A), dalam hal ini huruf B2C menjadi sub groups pertama sebagai 1"?s (Case  'ain Groups) dari )ndo!rine *yste#+ Nutrition , 'etabolis# Groups dan diagnosis diabetes

mellitus termasuk di dalamnya, sedangkan huruf B2C mengacu pada !hapter dalam &+-4, angka pertama dalam kode &+-4 , yaitu 24. Sub groups ke * menunjukan tipe kasus, yang ditandai dengan angka (4-<), angka B=C dalam tipe kasus disini adalah tipe Brawat &nap bukan  prosedurC. Sub - groups ke 8 menunjukan spesifikasi !"?s yang ditandai dengan angka (4-8*), dalam hasil penelitian ini, diagnosis diabetes mellitus ditandai dengan angka 4 untuk spesifikasi !"?s nya. Sub - groups ke = menunjukan severity level yang ditandai dengan angka romawi (&-&&&).

*everity evel menunjukkan tingkat keparahan penyakit pasien. +eskripsi dari 2-=-4-&,&& dan &&& berturut-turut adalah diabetes mellitus ringan, diabetes mellitus sedang dan diabetes mellitus berat. erjadinya  severity level dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain adanya diagnosis sekunder maupun tindakan/prosedur dan juga umur pasien. *everity level  juga  berpengaruh terhadap besarnya tarif yang diterima oleh rumah sakit. Seerity Deel sebagai

sub-group keempat merupakan resource intensity leel yang menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. 3eparahan kasus dalam &'-!" terbagi menjadi 5

4. BC ntuk $awat jalan

*. B& - $inganC untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 4 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi)

8. B&& - SedangC ntuk rawat inap dengan tingkat keparahan * (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

=. B&&& - !eratC ntuk rawat inap dengan tingkat keparahan 8 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)

!iaya layanan kesehatan jika ditinjau dari sudut pandang pasien sebagai pembeli layanan kesehatan, biaya mencakup besaran nilai rupiah yang dibutuhkan sebagai nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit, baik yang dibayar oleh pasien langsung (out of po!.et ), penjamin (insuran!e), maupun subsidi. Eika terminologi ini ditinjau dari sudut  pandang rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan, maka biaya kesehatan yang dimaksud

di sini tidak lain adalah tarif (!harge) yang dikenakan rumah sakit atas layanan kesehatan yang diberikannya (0eru, *F).

!eberapa peneliti telah menggunakan nilai billing (tarif) sebagai pengukuran biaya layanan kesehatan. %ermasalahan yang terjadi, seringkali billing (tarif) berbeda dengan biaya aktual yang dikeluarkan rumah sakit sebagai pembeli sumber daya. Selisih beda tersebut disebut #argin. %ada dasarnya elemen yang terkandung dalam tarif adalah biaya (sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya) dan #argin. 'ilai #argin dapat bernilai positif, yaitu tarif lebih  besar atau seringkali disebut  gain, namun dapat pula bernilai negatif, yaitu tarif lebih kecil dari  biaya yang disebut loss (0eru, *F).

1anajemen rumah sakit diharapkan telah mempertimbangkan besar biaya yang dikeluarkan rumah sakit dalam menyusun tarif, sehingga besaran tarif yang dihasilkan cukup representatie untuk menggambarkan besarnya nilai ganti ekonomis yang diinginkan rumah sakit. %asien, asuransi, dan %emerintah sebagai pembeli atau penyedia dana layanan kesehatan berkepentingan untuk mendapatkan kepastian atas nilai ganti ekonomis yang harus mereka keluarkan atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit (0eru, *F).

!esaran nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan tersebut oleh manajemen rumah sakit telah direpresentasikan dalam nilai tarif layanan kesehatan. Eika dilihat dari sudut pandang pembeli atau penyedia dana layanan kesehatan, mekanisme transfer atas nilai ganti ekonomis antara pembeli layanan kesehatan kepada penyedia layanan kesehatan seringkali disebut sistem pembayaran layanan kesehatan. Secara umum sistem pembayaran layanan kesehatan dapat digolongkan menjadi dua yaitu sistem pembayaran prospektif dan sistem  pembayaran retrospektif (0eru, *F).

%enyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh $S di &ndonesia a. %engawasan kualitas pelayanan %roider 

 b. 1engatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat pdating %rice 1engatasi kekurangan dan distribusi enaga 3esehatan. !erjalannya sistem rujukan berjenjang agar  Seerity leel penyakit sesuai dengan kompetensi $S

antangan

a. 'egosiasi pola !"?s dengan sosiasi >askes5

• 1enganalisa kecukupan pembiayaan $S • ercapainya pembiayaan yang efektif 

 b. %emanfaatan arif bagi $S

•  pembiayaan terpenuhi pengembangan $S dan kesejahteraan karyawan (pembagian

Easa pada tenaga kesehatan)

• Eaminan/suransi kesehatan 5 efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik 

sustainabilitas program Eamkes #ara$an $ada Profesi

a. +ukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan  berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah eidence based

 b. %artisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan c. 3esediaan untuk meningkatkan kompetensi

d. 3esiapan untuk mengisi kebutuhan %rofesi di seluruh wilayah.

%a&a$ Im$lementasi dan $engembangan I' C!s

&mplementasi sistem &' !" dimulai pada ;ktober *4 yang dimulai dengan menggunakan ' "rouper. Setelah itu pada tahun *44 mulailah disusun tarif &' !" yang akan digunakan, dimana laun!hing tarifnya sendiri dilaksanakan pada awal Eanuari *48. Selama kurun waktu *48 selalu dilakukan update tarif &'!"s dan persiapan E3' sampai pada awal Eanuari *4= barulah implementasi &' !" dalam program E3' diberlakukan.

%enyusunan tarif dalam sistem &' !"s dilakukan oleh National Case#i& Center (') yang berada di bawah 3ementerian 3esehatan dan dibantu oleh konsultan dari nited 'ations niersity (') 1alaysia.

 'ational asemix enter (') akan terus mengealuasi tarif &' !", terutama dalam rangka pelaksanaan Eaminan 3esehatan 'asional (E3') *4=. arif yang berlaku merupakan tarif baru yang dimulai pada tanggal 4 Eanuari *48 yaitu tarif pelayanan kesehatan di ruang  perawatan kelas &&& rumah sakit yang berlaku untuk rumah sakit umum dan rumah sakit khusus

milik %emerintah dan Swasta yang bekerjasama dengan program Eamkesmas. 0al ini sesuai dengan 3epmenkes 'omor 

== ahun *4*.

!ahwa berdasarkan indeks harga konsumen yang dikeluarkan dari !%S, ada penetapan regionalisasi tarif. ntuk $S mum dan 3husus kelas , ! %endidikan, ! 'on-%endidikan,  dan + dijabarkan pada empat regional, yaitu regional & daerah Eawa dan !ali, regional && daerah Sumatera, regional &&& untuk daerah 3alimantan, Sulawesi dan 'usa enggara !arat ('!), dan regional &G daerah 'usa enggara imur ('), 1aluku, 1aluku tara, %apua dan %apua !arat. +engan pertimbangan tertentu, setiap wilayah dapat menambahkan sesuai dengan kemampuan wilayahnya.

arif yang akan diberlakukan saat E3' sudah diprogramkan sejak dua tahun yang lalu dan  bulan Euli *48 harus sudah diproduksi tarif baru untuk tahun *4=. %erubahan tarif untuk E3'

dilakukan mengingat ada konsekuensi biaya dari aktiitas yang dilakukan. Eadi harus sudah disiapkan tarif untuk E3', salah satunya tujuh kelompok khusus dengan pembayaran terpisah. 3emudian tahun *4= akan ada perubahan tarif baru yang akan dibuat oleh ' dan ditetapkan oleh 3emenkes. %erubahan juga menyangkut pada data costing, jika yang sebelumnya data costing berasal dari 4 rumah sakit. 3emudian untuk persiapan E3' *4=, data costing rumah sakit %emerintah dan Swasta diperluas menjadi 4H4 rumah sakit dari berbagai kelas dan wilayah. +engan perbaikan ini, diharapkan tarif &' !" akan lebih baik dari sisi metodologi maupun data yang digunakan, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

elebi&an Dan ek*rangan Sistem Pembayaran I' C!s

+alam penguunaan sistem pembayaran &' !"s terdapat kelebihan dan kekurangan dalam penerapannya. 3elebihan dari penggunaan sistem pembayaran &' !"s antara lain5

a. !agi proider 

-

%embayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan

-

%roses klaim lebih cepat

 b. !agi pasien

-

3ualitas pelayanan cukup baik 

-

+apat memilih proider dengan pelayanan terbaik 

c. !agi pembayar 

-

erdapat pembagian risiko keuangan dengan proider 

-

!iaya administrasi lebih rendah

-

1endorong peningkatan sistem informasi

Sedangkan kekurangan dari penggunaan sistem pembayaran &' !"s antara lain5 a. %roider 

-

3urang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang

seharusnya dibayar   b. %asien

-

%engurangan kuantitas pelayanan

-

 Referral out 

c. %embayaran

-

1emerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif 

-

+iperlukan monitoring pasca klaim

System &'-!"s termasuk juga dalam system ase-mix yang dijalankan dengan menggunakan "rouper dari '&2+ '&;' '&G2$S&I ('-asemix "rouper)

Sifat '-asemix "rouper 

-

niersal "rouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan pasien

-

+ynamic artinya total jumlah !"s bisa disetting berdasarkan kebutuhan sebuah

 'egara

-

dance "rouper artinya bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean

diagnose dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru &+-44 dan prosedur  dalam klasifikasi &0& (&nternational lasification of 0ealth &nterention)

 3omponen '-asemix "rouper  4. cute *. Sub-acute 8. hronic =. Special procedures J. Special prosthesis H. Special drugs F. Special inestigations . mbulatory package

Daftar $*staka

http5//repository.usu.ac.id/bitstream/4*8=JHF</JF=/=/hapterK*&&.pdf 

&dris,fahmi-%ola-3erjasama-!%ES.3esehatan.$umah.Sakit, Eakarta 5 *48 diakses https5//persijabar.files.wordpress.com/*48/4*/8-pola-kerjasama-penyelenggara-jaminan-sosial-dengan-rs-dr-fahmi-idris.pdf 

http5//repository.umy.ac.id/bitstream/handle/4*8=JHF</*88/H.K*!!K*&&.pdfL se9uenceMH6isllowedMy

septian, ayu ulia, dkk-makalah-sistem Npembayaran-&' !"s , Semarang-*4= diakses http5//www.google.com/urlL

saMt6rctMj69M6esrcMs6sourceMweb6cdMJ6cadMrja6uactM6edMah32wi7J1+O<3O7 hG9I30:Dc+Fg7>gg176urlMhttpK8K*>K*>docshare4.docshare.tipsK*>files K*>**F*4K*>**F*4F848.pdf6usgM>7j'0*0I'"u32GIhj;e8Sain>ca<Fw

3ementrian 3esehatan $& N +itjen !ina paya 3esehatan N entral for asemix jurnal  pengenalan &'-!"s http5//dokumen.tips/documents/pengenalan-ina-cbgs-tp.html