P E R H I M KU N A N N E F R 0 L 0 G I I N D 0 N E S
KONSENSUS
MANAJEMEN ANEMIA
P A D A P A S I E N
GAGAL GINJAL KRONIK
anémia
pada paslett gagal j*fft/af
7. Penyebab
a. Defisiensieritropoietin: Merupakan penyebab utama b. Defisiensi besi
c. Kehilangandarah:
Flebotomi berulang untuk pemeriksaan laboratorium, retensi darah pada dialyzer atau tubing, perdarahan gastrointestinal.
d. Hiperparatiroid berat e. Inflamasi akut atau kronik f. Toksisitas aluminium g. Defisiensi asam folat
h. Masa hidup sel darah merah pendek i. Hipotiroid
j. Hemoglobinopati
2. Evaluas!anémia:
a. DimulaibilaHbOOg/dL, Ht^30% b. Diagnosis laboratorium anémia:
- Hemoglobin, hematokrit
- Morfologi eritrosit: MCV, MCH ( sediaan apus) - Hitung retikulosit
- Status besi:
* Saturasi transferin (ST) ST = KBS
KIBT
KBS = Kadar besi sérum atau Sérum iron (SI) KIBT = Kapasitas ikat besi total atau Total iron
binding capacity (TIBC) * Feritin sérum (FS)
c. Evaluasi penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaan klinis
Contoh :
Uji darah samar feses bila curiga pertfarahan gastrointestinal. Coomb's test bila curiga anémia hemolitikautoimun
d. Evaluas! penyakit kardioserebrovaskular - Angina pektoris
- Penyakit jantung iskemik - Hipertrofi ventrikel kiri - Gagal jantung
- Stroke
Morfologi eritrosit pada anémia defisiensi besi adalah hipokrom mikrositer
Feritin sérum: karena ma haï, diutamakan pada awal évaluas! anémia dan untuk memantau terapi besi intravenà.
Evaluas! penyakit kardiovaskular sebaiknya dilengkapi dengan pemeriksaan ekokardiografi
Penilaian Hb lebih akurat dari pada Ht ( lihat catatan panduanB)
1. Pengkajian status besi Anémia pada GGK :
a. Anémia dengan status besi cukup b. Anémia defisiensi besi :
- Anémia defisiensi besi absolut : Feritin Sérum < 100j^g/L Saturas! Transferin < 20%
- Anémia defisiensi besi fungsional : Feritin Sérum j> 100jag/L
Saturas! Transferin < 20% 2. Terapi anémia defisiensi besi
a. Indikasi terapi besi:
- Anémia defisiensi besi absolut. - Anémia defisiensi besi fungsional. b. Kontraindikasi terapi besi :
- Hipersensitivitas terhadap besi - Gangguanfungsihati berat
- Kandungan besi tubuh berlebih ( iron overload)
c. Sediaan besi :
- Parenteral (intravena): carapilihan Macam-macam sediaan :
* Irondextran
* Iron sucrose
* Iron gluconate
* Iron dextrin(iron poly-maltose) - Intramuskular: cara alternatif
Sediaan : Iron dextran
- Oral: kurang efektif, terutama bila pasien mendapat
EPO. Apabila préparât suntikan tidak tersedia, dapat diberikan préparât besi oral.
d. Terapi besi fase koreksi
Dosis uji coba (lest dose) :
Dilakukan sebelum mulai terapi besi Cara :
* Iron sucrose : 20 - 50 mg ( 1-2,5 mL ) diencerkan dengan 50 mL NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktu paling cepat 15 menit.
* Iron dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mL NaCI 0,9 % drip IV, dalam waktu 30 menit - Terapi besi fase koreksi
* Tujuan: Untuk koreksi anémia defisiensî besi absolut dan fungsional, sampai status besi cukup yaitu Feritin sérum mencapai > 100 |ug/L dan
Saturasi transferin > 20%. * Cara
• Iron sucrose : bila dapat ditoleransi 100 mg diencerkan dengan 100 mL NaCI 0.9 %, drip IV dalam waktu paling cepat 15 menit. Cara lain dapat disuntikkan IV atau melalui venous blood
Une tanpa diencerkan secara pelan-pelan,
paling cepat dalam waktu 15 menit
• Iron dextran : 100 mg Iron dextran diencerkan dengan 50 mL NaCI 0,9 %, diberikan 1-2 jam pertama HD melalui venous blood Une. Cara ini diulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg.
• Iron gluconate : 125 mg setiap HD (2x seminggu) sampai 8 kali atau dosis mencapai 1000 mg. Cara pemberian sama dengan Iron
dextran
* Evaluas! status besi dilakukan 1 minggu pasca terapi besi fase koreksi
* Bila status besi cukup lanjutkan dengan terapi besi fase pemeliharaan (panduan 5). Bila status besi belum cukup ulangi terapi besi fase koreksi.
h&mogi&bir* /
Penatalaksanaan anémia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb > 10 g/dL dan Ht > 30%, baik dengan pengelolaan konservatif maupun dengan EPO. Bila dengan terapi konservatif target Hb dan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO.
atdtan :
Target optimal hemoglobin menurut beberapa penelitian klinik adalah1l-12g/dL
Hemoglobin pada level tersebut telah terbukti menurunkan morbiditas dan mortalitas séria meningkatkan kualitas hidup.
Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8
-Fer api £PO
Syarat: Status besi cukup (lihatpanduan 2)
1. Terapî EPOfasekoreksi :
Tujuan :
Untuk mengoreksi anémia rénal sampai target Hb / Ht tercapai.
a. Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan, 2 - 3 x semingguselama4minggu.
b. Target respon yang diharapkan :
Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu.
c. Pantau Hb,Httiap4 minggu
d. Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai ( > 10 g/dL)
e. Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 50% f. Bila Hb naik > 2,5g/dLatau Ht naik > 8% dalam 4 minggu
turunkan dosis 25%. g. Pemantauan status besi :
Selama terapi EPO pantau status besi, berikan suplemen sesuai dengan panduan terapi besi.
2. Terapi EPO fasepemeliharaan
a.Dilakukan bila target Hbsudah tercapai (>10g/dl). Dosis : 2 atau 1 kali 2000 ILJ/minggu
Pantau Hb dan Ht setiap bulan Periksa status besi setiap 3 bulan
b. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai > 12 g/dL (dan status besi cukup) maka dosis EPO diturunkan 25%
3. Terapi besi fase pemeliharaan
a. Tujuan : menjaga kecukupan persediaan besi untuk eritropoisis selama terapi EPO
b. Target terapi : Feritin sérum > 100 jig/L- < 500 jig/L Saturasitransferin > 20%- < 40%
-c. Dosis:
IV : Ironsucrose: maksimum 100mg/minggu
Irondextran : IV: 50mg/minggu
Irongluconate : IV: 31,25 -125 mg/minggu
IM : Irondextran :80mg/2 minggu Oral : 200mg besi elemental : 2-3 x/ hari d. Status besi diperiksa setiap 3 bulan.
e. Bila status besi dalam bâtas target yang dikehendaki lanjutkan terapi besi dosis pemeliharaan
f. BilaFeritinsérum > 500|ng/L atauSaturasi transferin >40%, suplementasi besi distopselama 3 bulan. g. Bila pemeriksaan ulang setelah 3 bulan Feritin sérum
< 500|ng/L dan Saturas! transferin < 40%, suplementasi besi dapat dilanjutkan dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya.
atatan :
fi3 /Caréna berat badan rata-rata pas/en HD di Indonesia 50-60 Kg
maka dosis 80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000 ILJ/kaliHD.
Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atau setelah HDselesai.
1. Batasan:
Respon terhadap EPO tidak adekuat bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki setelah pemberian EPO selama 4-8 minggu.
(sesuai panduan 3 dan 5).
2. Penyebab:
a. Defisiensi besi absolut dan fungsional : merupakan penyebab tersering
b. Infeksi / inflamasi ( infeksi akses , inflamasi, TBC, SUE, AIDS)
c. Kehilangandarahkronik d. Malnutrisi
e. Dialisis tidak adekuat
f. Obat-obatan ( dosis tinggi ACE inhibitor, AT1 receptor
antagonists)
g. Lain-lain (hiperparatiroidisme/osteitis fibrosa, intoksikasi aluminium, hemoglobinopati seperti talasemia 6 dan
sickle œil anémia, defisiensi asam folat dan vitamin B12,
mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis, keganasan)
ututun :
fi1 Bila ditemukan penyebab respon EPO tidak adekuat, tunda
terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta.
t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan évaluas! anémia lebih
lanjut (konsultasi hematologi)
fi3 Perhatikan cara penyimpanan EPO yang dapat mengganggu
efektivitas. Seharusnya EPO tetap disimpanpada suhu 2-8 °C
fi3 Kadar CRP ( C-reactive protein ) yang tinggi merupakan
prediktor terjadinya EPO resisten
Terapi penunjang untuk
meningkatkan optimalisas*! terapi EPO
Terapi penunjang :
1. Asamfolat:5mg/hari 2. Vitamin B6 : 100-150 mg 3. Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan
4. Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada Anémia defisiensi besi fungsional yang mendapat terapi EPO.
5. Vitamin D : mempunyai efek langsung terhadap prekursor eritroid
6. Vitamin E: 1200 II)
Mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkan terapi besi intravena
7. Préparâtandrogen (2-3 x /minggu) a. Dapat mengurangi kebutuhan EPO
b. Obat ini bersifat hepatotoksik, hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi hati
c. Tidak dianjurkan pada wanita
atatan
Asam folat juga bermanfaat untuk menurunkan kadar homosisteinyang biasanya meningkatpada pasien HD.
Bagàw pandmw fempî EPO
HEMATOKRIT < 30%, HEMOGLOBIN < 10 g/dL Cukup FS:>10ÛLig/L ST : > 20 % I CukupTerapi EPO fase koreksi 2000 - 4000 IU / x HD Anémia de besi fung FS:>10( ST : < 20 L i Anerr besi <^L»~™_. X Target respon Ht t 2-4 % dalam 2-4 minggu Hb t 1-2 g/dL dalam 4 minggu Tercapai
Pertahankan dosis EPO sampai target Hb/Ht tercapai
Hb> 10 g/dL, Ht>30%
Tercapai
Terapi besi fase koreksi Iron sucrose / Iron - Dextran 100 mg
setiapHD-MOx, | 1 mingggu
iPeriksaFSdanST
i
Anémia def Isiensi
besi fungsional Anémia defisiensibesi absolut
Ulang terapi besi fase koreksi sampai status besi cukup
Belum tercapai Melebihi target HT > 8% / 4 minggu Dosis t
50% / 4 minggu Dosis 4 25%
Tidak tercapai Dosis EPO fase pemeliharaan Cari penyebab EPO resisten
f&y ^?
