Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

An

An

emia

emia

pada Gagal Ginjal Kronik

pada Gagal Ginjal Kronik

RS PGI CIKINI

RS PGI CIKINI

prepared by dr.Irma K Anas

Pembahasan

Pembahasan

•

• Gagal ginjalGagal ginjal

 –

 – Definisi, klasifikasiDefinisi, klasifikasi, gejala G, gejala Gagal Ginjal Kronik agal Ginjal Kronik (GGK),(GGK),

penatalaksana

penatalaksanaan an GGKGGK

•

• AnemiaAnemia

 –

 – Definisi, penyebab, gejala, Definisi, penyebab, gejala, evaluaevaluasisi

•

• Anemia pada GGKAnemia pada GGK

 –

 – Penyebab, batasan, status  terapi besi, akibat jangka Penyebab, batasan, status  terapi besi, akibat jangka panjangpanjang

•

•  !anajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik !anajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik

 –

 – "ransfusi dara# vs $pre%"ransfusi dara# vs $pre% &  & 

 –

 – "erapi $pre%"erapi $pre% &  & 

•

• "erapi fase koreksi  fase pemeli#araan, monitor, efek"erapi fase koreksi  fase pemeli#araan, monitor, efek

samping, benefit

Gagal Ginjal

Definisi Gagal Ginjal

• Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik

(se'ara anatomi maupun fungsi)

 – $kskresi at yang tidak berguna keluar dari tubu# reum

 – !enjaga keseimbangan air dan elektrolit

 – !engeluarkan *enin "ekanan Dara#

 – !engeluarkan $ritropoeitin Pembentukan $ritrosit

"a#apan Gagal Ginjal G+* (mlmenit)

*enal insufisiensi -/0

*ingan 0/1

2edang 3/45

6erat 7 3

Klasifikasi Gagal Ginjal

Gagal Ginjal Akut

• Penurunan mendadak G+*

• Penyebab8

 – Pre/renal8 gangguan  jantung, aliran dara#  – *enal8 infeksi

 – Post/renal8 batu, tumor 

• Gejala8

 – peruba#an 9arna,  jumla# urin, edema

• GGA GGK

Gagal Ginjal Kronik

• Penurunan kronis, progresif G+*

• Penyebab8

 – Infeksi, :efropati diabetik, penyakit renal #ipertensif 

• Gejala8

 – +atigue, malaise, pu'at, gatal, bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, #ipertensi,

Penatalaksanaan GGK

• Gangguan Ginjal Ringan

 – Pengaturan diet, Penanganan hipertensi

• Gangguan Ginjal Sedang

 – Penanganan kmplikasi, Predialisis

• Gangguan Ginjal !erat"#erminal

Definisi $nemia

•

Kuantitatif % berkurangn&a jumlah sel darah merah

•

'ungsinal % berkurangn&a ke(ukupan sel darah merah untuk

menghasilkan )

*

 ke jaringan

 – #iap gram +b dapat mengikat ,-. ml )

*

Suatu kndisi dimana tubuh tidak memprduksi

sel darah merah &ang (ukup

Pen&ebab $nemia

•

Pabrikn&a rusak



 Sumsum tulang

 –  $nemia $plastik

•

!ahan baku jelek



 /P), 'e, $sam flat, 0it1!*

 –  $nemia Defisiensi

•

#erjadi perdarahan

•

2mur eritrsit pendek akibat penghan(uran &ang berlebihan

 –  $nemia +emlitik

$P;

Asam +olat

<it.6

₃₄

"ransferin

+eritin

/ritrpiesis

Gejala $nemia

•

Kulit dan membran muksa pu(at

•

Cepat lelah " letih " lesu

•

Cepat mengantuk

•

Sakit kepala

•

Kapasitas berlah raga menurun

•

Sesak napas

•

Nafsu makan menurun

•

Gairah seksual menurun

•

Sensitif terhadap udara dingin

•

Susah berknsentrasi

•

3antung berdebar4debar 

•

Gangguan menstruasi

/0aluasi $nemia

• 6erdasarkan pemeriksaan laboratorium

 – "erutama bila8 =b 7 3 gd> atau =t 7 1?  – !orfologi eritrosit8

• !@< 8 Mean Corpurcular Volume  volume rata/rata eritrosit

• !@= 8 Mean Corpuscular Hemoglobin  berat =b rata/rata dalam 3 eritrosit • !@=@ 8 Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/  konsentrasi =b

eritrosit rata/rata

Anemia defisiensi besi8 #ipokrom mikrositer   – =itung retikulosit

 – 2tatus besi

• +eritin 2erum

• 2aturasi "ransferin (2")  Serum Iron (2I)

Total Iron binding capacity  ("I6@)

Anemia pada Gagal

Ginjal Kronik

Pen&ebab $nemia pada GGK

+ungsi Ginjal Produksi $P; 2umsum tulang Produksi $ritrosit

 ANEMIA 

 ANEMIA 

!atasan $nemia pada GGK

• !erdasarkan knsensus %

 – !ila +b 5 6 g"d7

 

atau

 – !ila +t 5 -6 8

+b Nrmal

Pria

. – 9 g"d7

:anita

* – ; g"d7

Prinsip status < terapi besi pada anemia GGK

" e r a p i b e s i p e m e l i # a r a a n @ u k u p @ u k u p D e f i s i e n s i b e s i " e r a p i b e s i k o r e k s i D e f is i e n s i b e s i 2 t a t u s b e s i

• $valuasi status besi8

• +ase koreksi8 3 minggu paska terapi besi koreksi • +ase pemeli#araan8 setiap 1 bulan

Keterangan%

• "erapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada8

 – =ipersensitif ter#adap besi

 – Gangguan fungsi #ati berat (sirosis #ati, #epatitis akut)  – Iron overload8 feritin serum C - m'g>

• @onto# preparat8

 – Iron de%tran 

 – Iron su'rose  <enofer 3 m> (4 mg), 0 m> (3 mg) • Dapat diberikan se'ara I< I!

 – Iron glu'onate   – Iron de%trin   – 6esi oral

• "idak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi $P; karena tidak dapat memperta#ankan status besi

Status besi pada anemia GGK

@ u k u p + e r i t i n 2 e r u m 7 3   m ' g  > 2 a t u r a s i " r a n s f e r i n 7 4  ? A b s o l u t + e r i t i n 2 e r u m C 3   m ' g  > 2 a t u r a s i " r a n s f e r i n 7 4  ? + u n g s i o n a l D e f is i e n s i b e s i 2 t a t u s b e s i

"erapi besi Koreksi

• I<8 iron de%tran, iron su'rose, iron glu'onate, iron de%trin • I!8 iron de%tran

• ;ral8 ferrous sulfate, iron polysa''#aride, ferrous glu'onate, ferrous fumarate

#erapi besi I= fase kreksi pada anemia GGK

I r o n s u ' r o s e 4  / 0  m g ( 3 / 4 , 0 m > ) I r o n d e % t r a n 4 0 m g D o s i s u j i ' o b a I r o n s u ' r o s e 3   m g I r o n d e % t r a n 3   m g I r o n g l u ' o n a t e 3 4 0 m g + a s e k o r e k s i " e r a p i b e s i I < Dien'erkan dengan 0 m> :a@l .5? drip I< (30 menit)

Dien'erkan dengan 0 m> :a@l .5? drip I< (1 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi • ntuk koreksi anemia defisiensi besi absolut  fungsional • Agar +eritin 2erum C 3 m'g> dan 2aturasi "ransferin C 4? Dien'erkan dengan

3 m> :a@l .5? drip I< (1 menit)

Dien'erkan dengan 0 m> :a@l .5? diberikan 3/4 jam pertama =D melalui

venous blood line. Diulang setiap =D (4% seminggu) sampai 3% atau dosis men'apai 3 mg 2etiap =D (4% seminggu) sampai -% atau dosis men'apai 3 mg

I r o n d e % t r a n  . 0 m > D o s i s u j i ' o b a I r o n d e % t r a n  % 3   m g d a l a m E m i n g g u + e r i t i n 2 e r u m 7 1  m ' g  > I r o n d e % t r a n E % 3   m g d a l a m E m i n g g u + e r i t i n s e r u m 1 3 / 7 3   m ' g  > + a s e k o r e k s i " e r a p i b e s i I !

#erapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK

I r o n s u ' r o s e 8 m a % 3   m g  m i n g g u I r o n d e % t r a n 8 0  m g  m i n g g u I r o n g l u ' o n a t e 8 1 3 , 4 0 / 3 4 0 m g  m i n g g u I < I r o n d e % t r a n 8 -  m g  4 m i n g g u I ! 4 / 1 % 4   m g  # a r i b e s i e l e m e n t a l ; r a l + a s e p e m e l i # a r a a n " e r a p i b e s i

• "ujuan8 menjaga ke'ukupan persediaan besi selama terapi $P; • "arget terapi8

• +eritin 2erum8 C 3 m'g> F 0 m'g> • 2aturasi "ransferin8 C 4? / 7 E?

• 2top pemberian besi selama 1 bulan bila8

• +eritin 2erum C 0 m'g> atau 2aturasi "ransferin C E?

• 2etela# 1 bulan bila +eritin 2erum 7 0 m'g> atau 2aturasi "ransferin 7 E? beri preparat besi dengan dosis 31 F  sebelumnya

 $kibat jangka panjang pada anemia GGK

•

Penurunan kualitas hidup

•

Kelainan jantung

 – Pembesaran bilik kiri ?Left Ventricular Hypertrophy  @ 7=+A

• 'aktr resik terjadin&a P3K, gagal jantung, strke

• #erjadi pada ;64968 GG# pada Baktu mulai dialisis

• Pen&ebab kematian pada GG#

+ubungan fungsi ginjal dengan pre0alensi 7=+

   >    <    =    (    ?    P  a   s    i  e  n    ) @@r (m>min)  4 E  - Dialysis 740 0F40 H0F0 26 % 33 % 41 %

75 %

!anajemen pada

anemia GGK

#erapi pada anemia GGK

"ransfusi dara#

*ekombinan eritropoietin ($pre%

 & 

₎

Tidak dianjurkan karena:

• Harus dilakukan berulang kali

•Resiko tertular penyakit lain HIV, Hepatitis B, C

• Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal •elebihan !olume cairan gangguan pada jantung

• Pengganti hormon "P# yang seharusnya diproduksi oleh ginjal • Identik dengan yang dihasilkan ginjal • $iberikan secara IV% I& dengan dosis yang sesuai dengan anjuran $okter

#ransfusi darah 0s /pre



"ransfusi dara# $pre% & 

2yarat • Perdara#an akut dengan gejala penurunan #emodinamik

• =b 7 H gd>

• =b 7 - gd> dengan gangguan #emodinamik

• Defisiensi besi dan akan menggunakan $P; tetapi belum tersedia preparat besi

I! I<

• =b 7 3 gd>, =t 7 1? • Asam folat, 634 'ukup • @adangan besi adekuat

 – +eritin 2erum C 3 m'g>  – 2aturasi "ransferin C 4? • "D sistolik 7 3- mm=g

• "D diastolik 7 33 mm=g • "idak ada infeksi berat

• "idak #ipersensitif ter#adap $P;

"arget =b • =b H/5 gd> • =b C 3 gd> pada GGK dialisis • =b optimal 33/34 gd>

Kenaikan =b • Kenaikan =b 3/4 gd> per bulan • =b tidak bole# C 4 gd> per bulan =ati/#ati • @alon reseptor transplantasi • =ipertensi tidak terkendali

• =iperkoagulasi • +luid overload 

Dsis /pre



$pre% &  _{0 Ikg66 1 % seminggu}

=emoglobin naik

3/4 gd>bulan

C4 gd>bulan 73gd>bulan

Kurangi dosisfrekuensi

$pre% &  _{"ingkatkan dosis}

 40 Ikg66

Perta#ankan dosis $pre% &  _sampai

=b 33/34 gd>

=b 33/34 gd>

"etap berikan $pre% & _{, dengan dosis dan frekuensi}

yang disesuaikan

 S#$#2S !/SI

+erritin73ug> transferin sat. 74? ? #ypo'romi' red 'ell

C3?

+erritinC3ug> transferin sat. C4? ? #ypo'romi' red 'ell 73?

6esi Parenteral 6esi ;ral

Perdara#an  Infeksi  Keganasan  Kekurangan 6esi  2etela# E minggu

Dsis /pre



*ata/rata 66 pasien =D  0/ kg

Dosis -/30 Ikg66minggu J 4/E Ikali =D "arget respon (=bC 3 gd>)8

=b naik 3/4 gd> dalam E minggu

atau =t

naik 4/E? dalam 4/E minggu

P e r t a # a n k a n d o s i s " e r ' a p a i " u r u n k a n d o s i s 4 0 ? = b C 4 . 0 g  d > a t a u = t C - ? d a l a m E m i n g g u : a i k a n d o s i s 0  ? " i d a k t e r ' a p a i " a r g e t r e p o n 4    I  3 / 4 % s e m i n g g u + a s e p e m e l i # a r a a n 4    / E    I  4 / 1 % s e m i n g g u s e l a m a E m i n g g u + a s e k o r e k s i 6ila =b C 34 gd> turunkan dosis 40?

>emnitr pasien dengan /pre



•

#ahap persiapan

 – Pastikan besi, !

*

 dan asam flat (ukup ?pasien mendapatkan

supplemenA

 – #erapi bila ada hipertensi

•

#ahap kreksi

 – Periksa +b setiap * minggu dan (adangan besi setiap bulan

 – #an&akan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur 

•

#ahap pemeliharaan

Respn /pre



 _{tidak adekuat}

• 6ila pasien gagal men'apai kenaikan =b =t yang dike#endaki

setela# terapi selama E/- minggu

• Penyebab8

 – Kekurangan besi

, dosis $pre% &  kurang (beberapa pasien

memang membutu#kan dosis $pre% &  lebi# tinggi), dialisis

tidak adekuat, kepatu#an pasien, infeksi inflamasi ("6@, 2>$, AID2), keganasan, #ipertiroidisme, ,ure -ed Cell Aplasia

(P*@A $ritroblastopenia), malnutrisi, obat (A@$ in#ibitor dosis tinggi)

•  ang #arus dilakukan8

 – "unda terapi $pre% &  tanggulangi penyakit penyerta

 – 6ila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia lebi# lanjut

('ek @*P8 Creactive protein)

/fek Samping

• $pre% &  ditoleransi dengan baik ole# sebagian besar pasien

• =ipertensi terjadi pada 4/1? pasien

 – 6iasanya muda# dikontrol dengan anti #ipertensi  – >ebi# sering pada

• Pasien dengan ri9ayat #ipertensi

• !ulai diterapi $pre% &  pada =b sangat renda#

• !endapatkan dosis $pre% &  terlalu tinggi

• sia muda

• Kejang

 – =anya dilaporkan pada penelitian ta#ap a9al

 – Akibat kenaikan =b terlalu 'epat F #ipertensi F kejang

• $fek samping yang lebi# ringan/jarang8

 – gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemera#an kulit

!enefit terapi anemia pada GGK dengan /pre



•

Peningkatan +b bermakna 4 mengurangi kebutuhan transfusi

•

>eningkatkan kualitas hidup

•

>eningkatkan tleransi beraktifitas



 tidak mudah lelah

•

>eningkatkan fungsi seksual

•

>eningkatkan fungsi kgnitif 

•

>en(egah terjadin&a pembesaran bilik kiri jantung &ang bila

dibiarkan akan mengakibatkan kmplikasi serius

Kesimpulan

•

Pen&ebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi /P),

selain juga adan&a defisiensi 'e, asam flat dan 0itamin !

*

serta adan&a giEi kurang

•

/pre



 mengandung /ritrpietin &ang dapat merangsang

prduksi sel darah merah

•

#ransfusi darah han&a dilakukan pada kndisi khusus saja

•

Peningkatan +b dapat meningkatkan kualitas hidup dan

men(egah pembesaran bilik jantung kiri

•

Kun(i keberhasilan terapi anemia pd GGK selain /pre



,

pemberian 'e, asam flat dan 0itamin !

_*

 serta adan&a

pengellaan giEi &ang baik juga penting