Penatalaksanaan Anemia
pada Gagal Ginjal Kronik
RS PGI CIKINI
Pembahasan
• Gagal ginjal
– Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),
penatalaksanaan GGK
• Anemia
– Definisi, penyebab, gejala, evaluasi
• Anemia pada GGK
– Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang
• Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik
– Transfusi darah vs Eprex®
– Terapi Eprex®
• Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek
Definisi Gagal Ginjal
• Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik
(secara anatomi maupun fungsi)
– Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh Ureum
– Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
– Mengeluarkan Renin Tekanan Darah
– Mengeluarkan Eritropoeitin Pembentukan Eritrosit
Tahapan Gagal Ginjal GFR (ml/menit)
Renal insufisiensi 80-50
Ringan 50-30
Sedang 10-29
Berat < 10
Klasifikasi Gagal Ginjal
Gagal Ginjal Akut
• Penurunan mendadak GFR
• Penyebab:
– Pre-renal: gangguan
jantung, aliran darah
– Renal: infeksi
– Post-renal: batu, tumor
• Gejala:
– perubahan warna,
jumlah urin, edema
• GGA GGK
Gagal Ginjal Kronik
• Penurunan kronis, progresif GFR
• Penyebab:
– Infeksi, Nefropati diabetik,
penyakit renal hipertensif
• Gejala:
– Fatigue, malaise, pucat, gatal,
bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi,
Penatalaksanaan GGK
• Gangguan Ginjal Ringan
– Pengaturan diet, Penanganan hipertensi
• Gangguan Ginjal Sedang
– Penanganan komplikasi, Predialisis
• Gangguan Ginjal Berat/Terminal
Definisi Anemia
• Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah
• Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk
menghasilkan O
2ke jaringan
– Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O
2Penyebab Anemia
• Pabriknya rusak
Sumsum tulang
– Anemia Aplastik
• Bahan baku jelek
EPO, Fe, Asam folat, vit.B12
– Anemia Defisiensi
• Terjadi perdarahan
EPO
Asam Folat
Vit.B
12Transferin
Feritin
Gejala Anemia
• Kulit dan membran mukosa pucat
• Cepat lelah / letih / lesu
• Cepat mengantuk
• Sakit kepala
• Kapasitas berolah raga menurun
• Sesak napas
• Nafsu makan menurun
• Gairah seksual menurun
• Sensitif terhadap udara dingin
• Susah berkonsentrasi
Evaluasi Anemia
• Berdasarkan pemeriksaan laboratorium
– Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30%
– Morfologi eritrosit:
• MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit
• MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit
• MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb eritrosit rata-rata
Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer
– Hitung retikulosit
– Status besi
• Feritin Serum
• Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI)
Total Iron binding capacity (TIBC)
Penyebab Anemia pada GGK
Fungsi Ginjal
Produksi EPO
Sumsum tulang
Produksi Eritrosit
ANEM
ANEM
IA
Batasan Anemia pada GGK
• Berdasarkan konsensus :
– Bila Hb < 10 g/dL
atau
– Bila Ht < 30 %
Hb Normal
Prinsip status & terapi besi pada anemia GGK
T e r a p i b e s i p e m e l i h a r a a n C u k u p
C u k u p D e f i s i e n s i b e s i T e r a p i b e s i k o r e k s i
D e f i s i e n s i b e s i S t a t u s b e s i
• Evaluasi status besi:
• Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi
• Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan
Keterangan:
• Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:
– Hipersensitif terhadap besi
– Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut)
– Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L
• Contoh preparat:
– Iron dextran =
– Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)
• Dapat diberikan secara IV/ IM
– Iron gluconate =
– Iron dextrin =
– Besi oral
• Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena tidak dapat mempertahankan status besi
Status besi pada anemia GGK
• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin
• IM: iron dextran
• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate
Terapi besi IV fase koreksi pada anemia GGK
drip IV (15 menit)Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)
Dilakukan sebelum mulai terapi • Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional
• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20% Diencerkan dengan
100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)
Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam pertama HD melalui
venous blood line. Diulang setiap HD
(2x seminggu) sampai 10x atau
I r o n d e x t r a n
Terapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK
• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO
• Target terapi:
• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L
• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%
• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:
• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%
Akibat jangka panjang pada anemia GGK
• Penurunan kualitas hidup
• Kelainan jantung
– Pembesaran bilik kiri (
Left Ventricular Hypertrophy
= LVH)
• Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke
Hubungan fungsi ginjal dengan prevalensi LVH
Terapi pada anemia GGK
Transfusi darah
Rekombinan eritropoietin (Eprex
®)
Tidak dianjurkan karena:
• Harus dilakukan berulang kali
• Resiko tertular penyakit lain HIV, Hepatitis B, C
• Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal
• Kelebihan volume cairan gangguan pada jantung
• Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal
• Identik dengan yang dihasilkan ginjal
Transfusi darah vs Eprex
®
Transfusi darah Eprex®
Syarat • Perdarahan akut dengan gejala penurunan hemodinamik
• Hb < 7 g/dL
• Hb < 8 g/dL dengan gangguan hemodinamik
• Defisiensi besi dan akan menggunakan EPO tetapi belum tersedia preparat besi
IM/ IV
• Hb < 10 g/dL, Ht < 30%
• Asam folat, B12 cukup
• Cadangan besi adekuat
– Feritin Serum > 100 mcg/L
– Saturasi Transferin > 20%
• TD sistolik < 180 mmHg
• TD diastolik < 110 mmHg
• Tidak ada infeksi berat
• Tidak hipersensitif terhadap EPO
Target Hb • Hb 7-9 g/dL • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis
• Hb optimal 11-12 g/dL
Kenaikan Hb • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan
• Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan
Hati-hati • Calon reseptor transplantasi • Hipertensi tidak terkendali
• Hiperkoagulasi
Dosis Eprex
®
Eprex® Tingkatkan dosis
25 IU/kg/BB
Pertahankan dosis Eprex® sampai
Hb 11-12 g/dL
Hb 11-12 g/dL
Tetap berikan Eprex®, dengan dosis dan frekuensi
yang disesuaikan
STATUS BESI
Ferritin<100ug/L transferin sat. <20% % hypocromic red cell
>10%
Ferritin>100ug/L transferin sat. >20% % hypocromic red cell <10%
Besi Parenteral Besi Oral
Perdarahan ? Infeksi ? Keganasan ? Kekurangan Besi ?
Dosis Eprex
®
Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD
Target respon (Hb> 10 g/dL): Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu
Memonitor pasien dengan Eprex
®
• Tahap persiapan
– Pastikan besi, B
12dan asam folat cukup (pasien mendapatkan
supplemen)
– Terapi bila ada hipertensi
• Tahap koreksi
– Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan
– Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur
• Tahap pemeliharaan
Respon Eprex
®
tidak adekuat
• Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki
setelah terapi selama 4-8 minggu
• Penyebab:
–
Kekurangan besi
, dosis Eprex® kurang (beberapa pasienmemang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis
tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE,
AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia
(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor dosis tinggi)
• Yang harus dilakukan:
– Tunda terapi Eprex® tanggulangi penyakit penyerta
– Bila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia lebih lanjut
(cek CRP: C-reactive protein)
Efek Samping
• Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien
• Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien
– Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi
– Lebih sering pada
• Pasien dengan riwayat hipertensi
• Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah
• Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi
• Usia muda
• Kejang
– Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal
– Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang
• Efek samping yang lebih ringan-jarang:
– gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan