Anemia pada Gagal Ginjal Kronik

(1)

Penatalaksanaan Anemia

pada Gagal Ginjal Kronik

RS PGI CIKINI

(2)

Pembahasan

• Gagal ginjal

– Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),

penatalaksanaan GGK

• Anemia

– Definisi, penyebab, gejala, evaluasi

• Anemia pada GGK

– Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang

• Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik

– Transfusi darah vs Eprex®

– Terapi Eprex®

• Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek

(3)

(4)

Definisi Gagal Ginjal

• Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik

(secara anatomi maupun fungsi)

– Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh  Ureum

– Menjaga keseimbangan air dan elektrolit

– Mengeluarkan Renin  Tekanan Darah

– Mengeluarkan Eritropoeitin  Pembentukan Eritrosit

Tahapan Gagal Ginjal GFR (ml/menit)

Renal insufisiensi 80-50

Ringan 50-30

Sedang 10-29

Berat < 10

(5)

Klasifikasi Gagal Ginjal

Gagal Ginjal Akut

• Penurunan mendadak GFR

• Penyebab:

– Pre-renal: gangguan

jantung, aliran darah

– Renal: infeksi

– Post-renal: batu, tumor

• Gejala:

– perubahan warna,

jumlah urin, edema

• GGA  GGK

Gagal Ginjal Kronik

• Penurunan kronis, progresif GFR

• Penyebab:

– Infeksi, Nefropati diabetik,

penyakit renal hipertensif

• Gejala:

– Fatigue, malaise, pucat, gatal,

bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi,

(6)

Penatalaksanaan GGK

• Gangguan Ginjal Ringan

– Pengaturan diet, Penanganan hipertensi

• Gangguan Ginjal Sedang

– Penanganan komplikasi, Predialisis

• Gangguan Ginjal Berat/Terminal

(7)

(8)

Definisi Anemia

• Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah

• Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk

menghasilkan O

2

ke jaringan

– Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O

2

(9)

Penyebab Anemia

• Pabriknya rusak



Sumsum tulang

– Anemia Aplastik

• Bahan baku jelek



EPO, Fe, Asam folat, vit.B12

– Anemia Defisiensi

• Terjadi perdarahan

(10)

EPO

_{Asam Folat}

Vit.B

₁₂

Transferin

Feritin

(11)

Gejala Anemia

• Kulit dan membran mukosa pucat

• Cepat lelah / letih / lesu

• Cepat mengantuk

• Sakit kepala

• Kapasitas berolah raga menurun

• Sesak napas

• Nafsu makan menurun

• Gairah seksual menurun

• Sensitif terhadap udara dingin

• Susah berkonsentrasi

(12)

Evaluasi Anemia

• Berdasarkan pemeriksaan laboratorium

– Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30%

– Morfologi eritrosit:

• MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit

• MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit

• MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb eritrosit rata-rata

 Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer

– Hitung retikulosit

– Status besi

• Feritin Serum

• Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI)

Total Iron binding capacity (TIBC)

(13)

(14)

Penyebab Anemia pada GGK

Fungsi Ginjal 

Produksi EPO 

Sumsum tulang

Produksi Eritrosit 

ANEM

IA

(15)

Batasan Anemia pada GGK

• Berdasarkan konsensus :

– Bila Hb < 10 g/dL

atau

– Bila Ht < 30 %

Hb Normal

(16)

Prinsip status & terapi besi pada anemia GGK

T e r a p i b e s i p e m e l i h a r a a n C u k u p

C u k u p D e f i s i e n s i b e s i T e r a p i b e s i k o r e k s i

D e f i s i e n s i b e s i S t a t u s b e s i

• Evaluasi status besi:

• Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi

• Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan

(17)

Keterangan:

• Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:

– Hipersensitif terhadap besi

– Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut)

– Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L

• Contoh preparat:

– Iron dextran =

– Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)

• Dapat diberikan secara IV/ IM

– Iron gluconate =

– Iron dextrin =

– Besi oral

• Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena tidak dapat mempertahankan status besi

(18)

Status besi pada anemia GGK

• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin

• IM: iron dextran

• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

(19)

Terapi besi IV fase koreksi pada anemia GGK

drip IV (15 menit)

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi • Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional

• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20% Diencerkan dengan

100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam pertama HD melalui

venous blood line. Diulang setiap HD

(2x seminggu) sampai 10x atau

(20)

I r o n d e x t r a n

(21)

Terapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK

• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO

• Target terapi:

• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L

• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%

• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:

• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%

(22)

Akibat jangka panjang pada anemia GGK

• Penurunan kualitas hidup

• Kelainan jantung

– Pembesaran bilik kiri (

Left Ventricular Hypertrophy

= LVH)

• Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke

(23)

Hubungan fungsi ginjal dengan prevalensi LVH

(24)

(25)

Terapi pada anemia GGK

Transfusi darah

Rekombinan eritropoietin (Eprex

®

)

Tidak dianjurkan karena:

• Harus dilakukan berulang kali

• Resiko tertular penyakit lain  HIV, Hepatitis B, C

• Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal

• Kelebihan volume cairan  gangguan pada jantung

• Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal

• Identik dengan yang dihasilkan ginjal

(26)

Transfusi darah vs Eprex

®

Transfusi darah Eprex®

Syarat • Perdarahan akut dengan gejala penurunan hemodinamik

• Hb < 7 g/dL

• Hb < 8 g/dL dengan gangguan hemodinamik

• Defisiensi besi dan akan menggunakan EPO tetapi belum tersedia preparat besi

IM/ IV

• Hb < 10 g/dL, Ht < 30%

• Asam folat, B12 cukup

• Cadangan besi adekuat

– Feritin Serum > 100 mcg/L

– Saturasi Transferin > 20%

• TD sistolik < 180 mmHg

• TD diastolik < 110 mmHg

• Tidak ada infeksi berat

• Tidak hipersensitif terhadap EPO

Target Hb • Hb 7-9 g/dL • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis

• Hb optimal 11-12 g/dL

Kenaikan Hb • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan

• Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan

Hati-hati • Calon reseptor transplantasi • Hipertensi tidak terkendali

• Hiperkoagulasi

(27)

Dosis Eprex

®

Eprex® _{Tingkatkan dosis}

25 IU/kg/BB

Pertahankan dosis Eprex®_sampai

Hb 11-12 g/dL

Tetap berikan Eprex®_{, dengan dosis dan frekuensi}

yang disesuaikan

STATUS BESI

Ferritin<100ug/L transferin sat. <20% % hypocromic red cell

>10%

Ferritin>100ug/L transferin sat. >20% % hypocromic red cell <10%

Besi Parenteral Besi Oral

Perdarahan ? Infeksi ? Keganasan ? Kekurangan Besi ?

(28)

Dosis Eprex

®

Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD

Target respon (Hb> 10 g/dL): Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu

(29)

Memonitor pasien dengan Eprex

®

• Tahap persiapan

– Pastikan besi, B

12

dan asam folat cukup (pasien mendapatkan

supplemen)

– Terapi bila ada hipertensi

• Tahap koreksi

– Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan

– Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur

• Tahap pemeliharaan

(30)

Respon Eprex

®

tidak adekuat

• Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki

setelah terapi selama 4-8 minggu

• Penyebab:

–

Kekurangan besi

, dosis Eprex® kurang (beberapa pasien

memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis

tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE,

AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia

(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor dosis tinggi)

• Yang harus dilakukan:

– Tunda terapi Eprex®  tanggulangi penyakit penyerta

– Bila penyebab tidak ditemukan  evaluasi anemia lebih lanjut

(cek CRP: C-reactive protein)

(31)

Efek Samping

• Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien

• Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien

– Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi

– Lebih sering pada

• Pasien dengan riwayat hipertensi

• Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah

• Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi

• Usia muda

• Kejang

– Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal

– Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang

• Efek samping yang lebih ringan-jarang:

– gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan

(32)

Benefit terapi anemia pada GGK dengan Eprex

®

• Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi

• Meningkatkan kualitas hidup

• Meningkatkan toleransi beraktifitas



tidak mudah lelah

• Meningkatkan fungsi seksual

• Meningkatkan fungsi kognitif

• Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila

dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius

(33)

Kesimpulan

• Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO,

selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B

12

serta adanya gizi kurang

• Eprex

®

mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang

produksi sel darah merah

• Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja

• Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan

mencegah pembesaran bilik jantung kiri

• Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex

®

,

pemberian Fe, asam folat dan vitamin B

12

serta adanya

(34)