HIPERPROLAKTINEMIA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK
Dian Anindita Lubis, Melati Silvanni Nasution, M Aron Pase, Santi Syafril, Dharma Lindarto, Ayu Nurul Zakiah
Divisi Endokrin-Metabolik
Departmen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Prolaktin adalah hormon yang diproduksi dan dilepaskan oleh kelenjar pituitary anterior. Selama kehamilan dan laktasi, produksi prolaktin meningkat, hal tersebut yang menyebabkan
ABSTRAK
Prolaktin adalah hormon yang diproduksi dan dilepaskan oleh kelenjar pituitary anterior, dimetabolisasi di ginjal dan hati. Pada kasus gagal ginjal, akumulasi prolaktin di dalam darah tidak dapat dibuang secara efektif, sehingga kadar prolaktin meningkat di darah. Pada GGK, prevalensi hiperprolaktinemia berkisar 30-65%. Mekanisme hiperprolaktinemia pada GGK belum diketahui pasti. Gejala paling sering prolaktinoma pada laki-laki adalah sakit kepala dan/atau defek pada lapangan pandang. Ginekomastia berhubungan dengan galaktorhea menunjukkan adanya prolaktinemia.
Dilaporkan Pria 47 tahun datang ke RS Adam Malik dengan keluhan sesak nafas dan pembesaran payudara. Pasien didiagnosa dengan hiperprolaktinemia dan gagal ginjal kronik. Kedua payudaranya membesar sejak 9 bulan lalu, awalnya terasa sakit jika puting susu tersentuh. Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. Riwayat hipertensi (+) dan sudah menjalani hemodialisis reguler selama 2 tahun. Riwayat konsumsi obat-obatan, penyakit hati, sakit kepala dan mata kabur (-). Pada pemeriksaan fisik, dijumpai normoweight, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi, frekuensi nafas dan suhu tubuh normal. Pada mata dijumpai anemis, leher TVJ R+3 cmH2O, mammae dijumpai membesar, konsistensi kenyal, mobile, diameter 10
cm, auskultasi thoraks dijumpai ronkhi basah basal pada kedua paru. Pemeriksaan sistem lain dalam batas normal.
Hasil laboratorium menunjukkan Hb 9,3 mg%, leukosit dan trombosit normal. Fungsi ginjal : ureum 113,8mg/dL, kreatinin 9,56mg/dL. Elektrolit normal. Fungsi tiroid, T3: 0,52ng/ml, T4:2,85ug/dl, TSH: 5,970 uIU/ml. Hormon seks, Prolaktin : 1318, LH : 10,42, FSH : 6,93 mIU/mL, Estradiol : 58,31 pg/mL, β HCG : 0, Testosteron : 0,44 ng/ml. USG mammae : ginekomastia. Foto toraks: kardiomegali+edema paru.
Pasien diberikan terapi anti hipertensi, captopril 2 x 25 mg dan hemodialisis regular. Pasien meninggal dikarenakan komplikasi gagal ginjalnya.
insidensi wanita lebih tinggi untuk terjadinya hiperprolaktinemia daripada pria. Pria juga memproduksi prolaktin, tetapi dalam jumlah yang lebih sedikit daripada wanita.1
Prolaktin dimetabolisasi di ginjal dan hati. Pada kasus gagal ginjal, akumulasi prolaktin di dalam darah tidak dapat dibuang secara efektif, sehingga kadar prolaktin meningkat di darah.1
Pada pasien gagal ginjal kronik (GGK), beberapa komplikasi ekstrarenal sering terjadi. Sebagai akibat dari penurunan laju filtrasi glomerulus, gangguan metabolik dapat meningkatkan morbiditas dan resiko kematian, yang diakibatkan oleh penyakit kardiovaskular. Gangguan hormonal juga sering terjadi. Ginjal memiliki peran penting dalam mempertahankan homeostasis dari suatu organisme, termasuk ekskresi pada beberapa hormon : kortisol, aldosteron, hormon seks, hormon kelenjar tiroid, katekolamin dan biodegradasi dari hormon peptida seperti paratiroid hormon, kalsitonin dan insulin.2,3
Disfungsi gonad dan gangguan fisiologi reproduksi, klinisnya bervariasi pada pasien uremik seperti ginekomastia yang tidak dapat dijelaskan dan galaktorea.3 Ginekomastia adalah
pembesaran kelenjar payudara yang jinak pada laki-laki yang disebabkan oleh ketidakseimbangan aktivitas estrogen dan androgen bebas, sehingga jaringan subareola dapat diraba. Kondisi ini seringnya jinak tetapi mungkin memiliki etiologi dasar yang serius.4
Hiperprolaktinemia pada GGK sebagai akibat dari penurunan bersihan ginjal dan produksi yang meningkat. Kadar prolaktin dapat memprediksi kejadian kardiovaskular pada laki-laki dengan disfungsi ereksi, dan peningkatan ekspresi reseptor prolaktin ditemukan plak aterosklerosis pada manusia.5
EPIDEMIOLOGI
Pada GGK, kadar prolaktin sering meningkat, dengan prevalensi hiperprolaktinemia berkisar 30%-65%.5
Secara keseluruhan prevalensi ginekomastia diperkirakan 30 – 50%, dengan 3 puncak kejadian : masa neonatus (60%-90%), pubertas (50%-60%) dan dewasa tua antara usia 50-70 tahun (60%-70%). Ginekomastia yang terjadi diluar puncak prevalensi mungkin suatu tanda patologis dari suatu proses yang harus diketahui lebih lanjut.4
Pria usia 47 tahun datang ke Rumah Sakit H Adam Malik dengan keluhan sesak nafas dialami os sejak 1 minggu dan memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak nafas berhubungan dengan aktifitas, Sesak nafas berkurang jika os posisi setengah duduk, riwayat terbangun tengah malam karena sesak nafas (-). Batuk (-), demam (-).
Pasien mengeluhkan kedua payudaranya mengalami pembesaran sejak 9 bulan yang lalu, dialami secara perlahan, awalnya terasa sakit jika puting susu tersentuh, kemerahan pada kulit payudara (-), tidak ada air susu yang keluar dari puting. Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. Pasien mempunyai riwayat sakit ginjal, hipertensi dan sudah menjalani hemodialisis reguler selama 2 tahun. Riwayat sakit gula, penyakit hati, konsumsi obat-obatan dan tiroid (-). Riwayat keluhan sakit kepala (-), mata kabur (-). Riwayat penggunaan obat captopril dan amlodipin.
Pada pemeriksaan fisik, dijumpai normoweight dengan indeks massa tubuh 18.03 kg/m2,
tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 96 kali/menit, frekuensi nafas 30 kali/menit dan suhu tubuh 36,7 C. Pada mata dijumpai anemis, leher TVJ R+3 cmH2O, pada mammae dijumpai
pembesaran mammae sinistra dan dextra, konsistensi kenyal, mobile, diameter 10 cm, air susu ( -), nyeri (--), pada auskultasi thoraks dijumpai ronkhi basah basal pada kedua paru. Pemeriksaan sistem lain dalam batas normal.
Hasil laboratorium menunjukkan Hb 9,03 g%, leukosit 9980/ul and trombosit 120.000/mm3. Fungsi ginjal: ureum 113,8 mg/dL and kreatinin 9,56 mg/dL. Tes fungsi liver
dalam batas normal, SGOT 39 I/L, SGPT 12 I/L. Tes fungsi tiroid, T3: 0,52 ng/ml. (normal: 0.58-1.59), T4: 2,85 ug/dl. (normal: 5.10-14.10), TSH: 5,970 uIU/ml (normal: 0,4-4,5 uIU/L). Hormon seks, Prolaktin : 1318 (normal: 2.1 - 17.7 ng/mL), LH : 10,42 (normal: 1.5-9.3 mIU/mL), FSH : 6,93 mIU/mL (normal: 1.4-18.1 mIU/mL), Estradiol : 58,31 pg/mL (normal: 25-75 pg/mL), β HCG : 0, Testosteron : 0,44 ng/ml (normal : 3.5-8.5 ng/ml). Elektrolit dalam batas normal. USG mammae menunjukkan ginekomastia. Foto thoraks menunjukkan kardiomegali dan edema paru.
PATOGENESIS
Mekanisme hiperprolaktinemia pada GGK belum diketahui dengan pasti. Peningkatan laju produksi otonom dari prolaktin merupakan mekanisme utama hiperprolaktinemia ini tetapi penurunan bersihan metabolik juga memegang peranan.6 Secara in vitro, prolaktin dapat
memodulasi respon inflamasi, untuk menstimulasi adhesi dari sel mononuklear ke endotel, dan untuk meningkatkan proliferasi sel otot polos vaskular.5
Mekanisme ginekomastia pada penyakit gagal ginjal kronis kompleks dan bisa disebabkan berbagai faktor. Ada laporan pada pasien hemodialisis jangka panjang ada hubungannya dengan calcium channel blocker yang digunakan untuk kontrol hipertensi.1
Mekanisme perifer dengan partisipasi dari hormon-hormon seperti estrogen, tiroid dan katekolamin juga mempengaruhi ekskresi prolaktin. Disamping itu, terganggunya biodegradasi akibat gangguan ginjal menyebabkan hiperprolaktinemia, walaupun beberapa peneliti mengatakan bahwa ginjal bukanlah tempat satu-satunya degradasi prolaktin. Dipercaya bahwa hiperprolaktinemia merupakan mekasnisme kompensasi akibat hipokalsemia karena prolaktin merupakan salah satu faktor yang menstimulasi sintesis 1,25(OH)2D3. Hiperprolaktinemia dapat
menyebabkan hipogonadisme.2
Ginekomastia merupakan hasil dari ketidakseimbangan efek estrogen dan androgen pada payudara. Produksi estrogen pada laki-laki dapat terjadi dari konversi androgen perifer melalui enzim aromatase, dimana terkonsentrasi di jaringan adipose dan hati. Aromatase berperan dalam konversi testosteron ke estradiol serta konversi androstenedion menjadi estron (gambar 1).4
Mekanisme lain yang berkontribusi terhadap ketidakseimbangan estrogen androgen adalah paparan estrogen eksogen, sekresi estrogen yang meningkat, penurunan sekresi testosteron oleh testis dan peningkatan kadar sex hormon binding globulin, yang mengikat testosteron lebih banyak dibandingkan dengan estrogen, sehingga aktivitas androgen menurun.4
GEJALA KLINIS
Gejala paling sering dari prolaktinoma pada laki-laki adalah sakit kepala dan/atau defek pada lapangan pandang. Ginekomastia berhubungan dengan galaktorhea yang menunjukkan adanya prolaktinemia. Ginekomastia sering asimtomatik dan mungkin ditemukan secara insidental pada pemeriksaan rutin. Pada ginekomastia yang sebenarnya, ada tonjolan, mobile, dan kenyal di bawah puting yang dapat teraba antara jempol dan jari telunjuk pemeriksa. Pada pseudoginekomastia, paling banyak pada laki-laki yang obese, payudara membesar tanpa jaringan subareolar yang keras pada palpasi.4
DIAGNOSIS
Evaluasi laboratorium tidak diperlukan pada beberapa pasien. Sebaliknya, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang hati-hati untuk mencari penyebab utama, seperti ginekomastia yang diinduksi oleh obat-obatan. Jika tidak ada penyebab yang diketahui, evaluasi laboratorium awal harus mencakup fungsi hati, ginjal dan tiroid kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan kadar testosteron, hCG, estradiol, dan LH mungkin akan membantu.4
Tidak ada konsensus yang menyatakan bahwa mammografi diperlukan untuk evaluasi pada pasien ginekomastia.4 Pencitraan diagnostik dilakukan hanya pada kasus dengan kadar
prolaktin yang sangat tinggi.2
PENGOBATAN
Pengobatan hiperprolaktinemia pada pasien GGK jarang diberikan, hanya pada gangguan menstruasi pada wanita muda. Terapi bromokriptin pada pasien dengan GGK dapat efektif pada kasus gangguan menstruasi.2 Terapi ini juga berhubungan dengan peningkatan fungsi seksual.6
Transplantasi ginjal pilihan paling baik dan paling efektif yang dapat ditawarkan kepada pasien dengan gagal ginjal untuk memperbaiki kesehatannya dan memungkinkan kembalinya fungsi seksual dan reproduksi mereka.6
KESIMPULAN
Dilaporkan satu kasus hiperprolaktinemia dan gagal ginjal kronik dengan hemodialisis regular. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Pasien diberikan terapi anti hipertensi, captopril 2 x 25 mg dan hemodialisis regular. Pasien meninggal dikarenakan komplikasi gagal ginjalnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Renal Failure Can Cause Hyperprolactinemia. 2012. Available at : www.kidneyfailureweb.com
3. Peces R, Horcajada C, López-Novoa JM, Frutos MA, Casado S, et al. Hyperprolactinemia in chronic renal failure : impaired responsiveness to stimulation and suppression normalization after transplant. Nephron : 28:11-16(1981)
4. Karnath, BM. Gynecomastia. Hospital Physician;2008;45-50. Available at : www.turner-white.com
5. Carrero JJ, Kyriazis J, Sonmez A, Tzanakis I, Qureshi AR. Prolactin levels, endothelial function, and the risk of cardiovascular events and mortality inpatients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Feb; 7(2): 207–15.
6. Pezeshki ML, Ghazizadeh S. Sexual and reproductive function in chronic kidney disease and effect of kidney transplantation. 2011;13;229-47. Available at : www.intechopen.com
7. Schimdt A, Luger A, Horl WH. Sexual hormone abnormalities in male patients with renal failure. Nephrol Dial Transplant (2002)17:368 –71
