Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

(1)

Oleh :

Ruslan M,S.Kep,Ns

Emergency Department

RSU Lasinrang Kab. Pinrang SUL-SEL

(2)

Gagal ginjal Gagal ginjal



 _{Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik}_{Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik}_(GGK),_(GGK),

penatalaksanaan GGK penatalaksanaan GGK Anemia

Anemia



 _{Definisi, penyebab, gejala, evaluasi}_{Definisi, penyebab, gejala, evaluasi}

Anemia pada GGK Anemia pada GGK



 _{Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang}_{Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang}

Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik



 _{Transfusi darah vs Eprex}_{Transfusi darah vs Eprex}®®



 _{Terapi Eprex}_{Terapi Eprex}®®



 _{Terapi fase koreksi & fase p}_{Terapi fase koreksi & fase p}_emeliharaa_{emeliharaan, monitor, efek samping,}_{n, monitor, efek samping,}

benefit benefit

(3)

(4)

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (secara anatomi maupun fungsi)

(secara anatomi maupun fungsi)



 _{Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh}_{Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh} _Ureum_Ureum



 _{Menjaga keseimbangan air dan elektrolit}_{Menjaga keseimbangan air dan elektrolit}



 _Mengeluarka_Mengeluarkan_{n Renin}_Renin _{Tekanan Darah}_{Tekanan Darah}



 _Mengeluarka_Mengeluarkan_{n Eritropoeitin}_{Eritropoeitin} _{Pembentukan Eritrosit}_{Pembentukan Eritrosit}

T

Taahhaappaan Gn Gaaggaal Gl Giinnjjaall GGFFR (R (mmll//mmeenniitt)) R Reennaal l iinnssuuffiissiieennssii 8800--5500 R Riinnggaann 5500--3300 S Seeddaanngg 1100--2299 B Beerraatt << 1100 T Teerrmmiinnaall < < 55

(5)

Gagal Ginjal Akut

Penurunan mendadak GFR Penurunan mendadak GFR Penyebab:

Penyebab:



 _{Pre-renal: gangguan}_{Pre-renal: gangguan}

jantung, aliran darah jantung, aliran darah



 _{Renal: infeksi}_{Renal: infeksi}



 _{Post-renal: batu, tumor}_{Post-renal: batu, tumor}

Gejala: Gejala:



 _{perubahan warna,}_{perubahan warna,}

jumlah urin, edema jumlah urin, edema GGA

GGA GGKGGK

Gagal Ginjal Kronik

Penurunan kronis, progresif GFR Penurunan kronis, progresif GFR Penyebab:

Penyebab:



 _{Infeksi, Nefropati diabetik,}_{Infeksi, Nefropati diabetik,}

penyakit renal hipertensif penyakit renal hipertensif Gejala:

Gejala:



 _{Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau}_{Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau}

Amonia, edema paru, sesak, Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi, edema periorbita, hipertensi, nyeri dada, libido

(6)

Gangguan Ginjal Ringan



_{Pengaturan diet, Penanganan hipertensi}

Gangguan Ginjal Sedang



_{Penanganan komplikasi, Predialisis}

Gangguan Ginjal Berat/Terminal



(7)

(8)

Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah

Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk

menghasilkan O

₂₂

ke jaringan



_{Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O}

₂₂

Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi

sel darah merah yang cukup

(9)

Pabriknya rusak



Sumsum tulang



_{Anemia Aplastik}

Bahan baku jelek



EPO, Fe, Asam folat, vit.B12



_{Anemia Defisiensi}

Terjadi perdarahan

Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan



(10)

EPO EPO Asam Folat Asam Folat Vit.B Vit.B₁₂₁₂ Transferin Transferin Feritin Feritin

(11)

Kulit dan membran mukosa

pucat

Cepat lelah / letih / lesu

Cepat mengantuk

Sakit kepala

Kapasitas berolah raga menurun

Sesak napas

Nafsu makan menurun

Gairah seksual menurun

Sensitif terhadap udara

dingin

Susah berkonsentrasi

Jantung berdebar-debar

Gangguan menstruasi

(12)

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium Berdasarkan pemeriksaan laboratorium



 _Terutama_{Terutama bila:}_bila: _Hb_{Hb <}_{< 10}_{10 g/dL}_g/dL _atau_{atau Ht}_{Ht <}_{< 30%}_30%



 _{Morfologi eritrosit:}_{Morfologi eritrosit:}



 _{MCV :}_{MCV :}_{Mean Corpurcular Volume}_{Mean Corpurcular Volume}_{/ volume rata-rata eritrosit}_{/ volume rata-rata eritrosit}



 _{MCH :}_{MCH :}_{Mean Corpuscular Hemoglobin}_{Mean Corpuscular Hemoglobin}_{/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit}_{/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit}



 _{MCHC :}_{MCHC :}_{Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/}_{Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/}_{konsentrasi Hb eritrosit}_{konsentrasi Hb eritrosit} rata-rata

rata-rata

Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer



 _{Hitung retikulosit}_{Hitung retikulosit}



 _{Status besi}_{Status besi}



 _{Feritin Serum}_{Feritin Serum} 

 _{Saturasi Transferin (ST) =}_{Saturasi Transferin (ST) =} _{Serum Iron}_{Serum Iron} _(SI)_(SI)

Total Iron binding capacity

Total Iron binding capacity (TIBC)(TIBC)



(13)

(14)

Fungsi Ginjal Fungsi Ginjal Produksi EPO Produksi EPO Sumsum tulang Sumsum tulang Produksi Eritrosit Produksi Eritrosit

ANEMIA

(15)

Berdasarkan konsensus :

 

_{Bila Hb < 10 g/dL}

atau

 

_{Bila Ht < 30 %}

Hb Normal Hb Normal P Prriiaa 114 4 – – 118 8 gg//ddLL W Waanniittaa 112 2 – – 116 6 gg//ddLL

(16)

T e T e rr a pa p i i b e sb e s i i p e mp e m e le l ii h ah a rr a a na a n C u k u p C u k u p C u k u p C u k u p DD e f ie f is is i e ne n s i b e ss i b e s ii T e T e rr a p i a p i b e sb e s i i k ok o rr e ke k s is i DD e f ie f is is i e ne n ss i i b eb e s is i SS tt a ta t u s bu s b e s ie s i

•• Evaluasi status besi:Evaluasi status besi:

•• Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksiFase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi •• Fase pemeliharaan: setiap 3 bulanFase pemeliharaan: setiap 3 bulan

Terapi Eprex

(17)

Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada: Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:



 _{Hipersensitif terhadap besi}_{Hipersensitif terhadap besi}



 _{Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati,}_{Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati,}_{hepatitis akut)}_{hepatitis akut)}



 _{Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L}_{Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L}

Contoh preparat: Contoh preparat:



 _{Iron dextran =}_{Iron dextran =}



 _{Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)}_{Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)}



 _{Dapat diberikan secara IV/ IM}_{Dapat diberikan secara IV/ IM}



 _{Iron gluconate =}_{Iron gluconate =}



 _{Iron dextrin =}_{Iron dextrin =}



 _{Besi oral}_{Besi oral}



 _{Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena}_{Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena} tidak dapat mempertahankan status besi

tidak dapat mempertahankan status besi 

(18)

C u k u p C u k u p F e r i F e r i tt ii n Sn S e r u m e r u m < 1 0 0 m< 1 0 0 m c g /c g / LL SS a t u r a s i a t u r a s i T r a nT r a n s f e r is f e r i n < 2n < 2 0 %0 % A b s o l u t A b s o l u t F e r i F e r i tt ii n Sn S e r u m e r u m > 1 0 0 m> 1 0 0 m c g /c g / LL SS a t u r a s i a t u r a s i T r a nT r a n s f e r is f e r i n < 2n < 2 0 %0 % F u n g s i o n a l F u n g s i o n a l DD e f ie f is i e n s i b e ss i e n s i b e s ii SS tt a ta t u s bu s b e s ie s i

Terapi besi Koreksi Terapi besi Koreksi

•• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrinIV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin •• IM: iron dextranIM: iron dextran

•• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarateOral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

Terapi besi Pemeliharaan Terapi besi Pemeliharaan

(19)

II r o n s ur o n s u c r o s ec r o s e 2 0 -2 0 - 5 0 m5 0 m g (g ( 1 -1 - 2 ,2 , 5 m5 m L )L ) II r o n r o n d ed e x t rx t r a na n 2 5 2 5 mm gg DD o so s ii s us u jj i i c oc o b ab a II r o n s ur o n s u c r o s ec r o s e 1 0 0 1 0 0 mm gg II r o n r o n d ed e x t rx t r a na n 1 0 0 1 0 0 mm gg II r o n r o n g l u c o ng l u c o n a ta t ee 1 2 5 1 2 5 mm gg F a s e k o r e k s i F a s e k o r e k s i T e T e r a p i b e sr a p i b e s i i II VV Diencerkan dengan Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% 50 mL NaCl 0.9% drip IV (15 menit) drip IV (15 menit) Diencerkan dengan Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit) drip IV (30 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi

Dilakukan sebelum mulai terapi •• Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsionalUntuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional •• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%Transferin > 20% Diencerkan dengan Diencerkan dengan 100 mL NaCl 0.9% 100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit) drip IV (30 menit) Diencerkan dengan Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam diberikan 1-2 jam pertama HD melalui pertama HD melalui venous blood line venous blood line..

Diulang setiap HD Diulang setiap HD (2x seminggu) (2x seminggu) sampai 10x atau sampai 10x atau dosis mencapai dosis mencapai 1000 mg 1000 mg Setiap HD (2x Setiap HD (2x seminggu) sampai seminggu) sampai 8x atau dosis 8x atau dosis mencapai 1000 mg mencapai 1000 mg

(20)

II r o n r o n d ed e xx tt r a nr a n 0 . 0 . 5 m5 m LL DD o so s ii s us u jj i i c oc o b ab a II r o n r o n d ed e xx tt r a nr a n 6 x 1 6 x 1 0 0 m0 0 m gg d a l d a l a m a m 4 m4 m ii n g g un g g u F e r i F e r i tt ii n Sn S e r u m e r u m < 3< 3 0 m0 m c gc g // LL II r o n r o n d ed e xx tt r a nr a n 4 x 1 4 x 1 0 0 m0 0 m gg d a l d a l a m a m 4 m4 m ii n g g un g g u F e F e rr ii tt ii n s en s e rr u m u m 3 13 1 -- < 1< 1 0 0 m0 0 m c gc g // LL F a F a s e k o rs e k o r e k s ie k s i TT ee r a p i b e sr a p i b e s i i II MM

(21)

II rr o n s u co n s u c rr o s e : o s e : mm a x 1 0 0 ma x 1 0 0 m g /g / mm ii n g g un g g u II r o n dr o n d e x te x t r a n : r a n : 5 0 5 0 mm g /g / mm ii n gn g g ug u II r o n r o n g lg l u c ou c o n a tn a t e : 3 1 ,e : 3 1 , 2 5 -2 5 - 1 2 5 1 2 5 mm g /g / mm ii n gn g g ug u II VV II r o n d e xr o n d e x tt r a n : r a n : 8 0 m8 0 m g /g / 2 m2 m ii n gn g g ug u II MM 2 -2 - 3 3 x 2 0x 2 0 0 m0 m g /g / h ah a rr i i b e s i e lb e s i e l e me m e n te n t a la l O r a l O r a l F a s e p F a s e p e me m e le l ii h a r a a nh a r a a n T e T e r a p i r a p i b eb e s is i

•• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPOTujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO •• Target terapi:Target terapi:

•• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/LFeritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L •• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%Saturasi Transferin: > 20% - < 40%

•• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:

•• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%

•• Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40% beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnya

(22)

Penurunan kualitas hidup

Kelainan jantung



_{Pembesaran bilik kiri (}

_{Left Ventricular Hypertrophy}

_{= LVH)}



_{Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke}



_{Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis}



(23)

L L V V H H ( ( % % P P a a s s i i e e n n ) ) CCr (mL/min) CCr (mL/min) 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 Dialysis Dialysis <25 <25 50–25 50–25 75–50 75–50

26 %

33 %

41 %

75 % 75 %

(24)

(25)

Transfusi darah

Rekombinan eritropoietin (Eprex

Rekombinan eritropoietin (Eprex ® ® ₎₎

Tidak dianjurkan karena:

•

• _{Harus dilakukan berulang kali}_{Harus dilakukan berulang kali} •

• _{Resiko tertular penyakit lain}_{Resiko tertular penyakit lain} _{HIV, Hepatitis B,}_{HIV, Hepatitis B,} C

C •

• _{Pembentukan antibodi yang mengganggu}_{Pembentukan antibodi yang mengganggu} keberhasilan cangkok ginjal

keberhasilan cangkok ginjal •

• _{Kelebihan volume cairan}_{Kelebihan volume cairan} _{gangguan pada}_{gangguan pada} jantung

jantung

•

• _{Pengganti hormon EPO yang seharusnya}_{Pengganti hormon EPO yang seharusnya} diproduksi oleh ginjal diproduksi oleh ginjal •

• _{Identik dengan yang dihasilkan ginjal}_{Identik dengan yang dihasilkan ginjal} •

• _{Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai}_{Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai} dengan anjuran Dokter dengan anjuran Dokter

(26)

T

Trraannssffuussi i ddaarraahh EEpprreexx ® ®

Syarat

Syarat •• Perdarahan akut dengan gejalaPerdarahan akut dengan gejala

penurunan hemodinamik

•

• Hb < 7 g/dLHb < 7 g/dL

•

• Hb < 8 g/dL dengan gangguanHb < 8 g/dL dengan gangguan

hemodinamik

•

• Defisiensi besi dan akan Defisiensi besi dan akan menggunakanmenggunakan

EPO tetapi belum tersedia preparat

besi besi IM/ IV IM/ IV • • Hb < 10 g/dL, Ht < 30%Hb < 10 g/dL, Ht < 30% •

• Asam folat, B12 cukupAsam folat, B12 cukup

•

• Cadangan besi adekuatCadangan besi adekuat

–

– Feritin Serum > 100 mcg/LFeritin Serum > 100 mcg/L

–

– Saturasi Transferin > 20%Saturasi Transferin > 20%

•

• TD sistolik < 180 mmHgTD sistolik < 180 mmHg

•

• TD diastolik < 110 mmHgTD diastolik < 110 mmHg

•

• Tidak ada infeksi beratTidak ada infeksi berat

•

• Tidak hipersensitif terhadap EPOTidak hipersensitif terhadap EPO

Target Hb

Target Hb •• Hb 7-9 g/dLHb 7-9 g/dL •• Hb > 10 g/dL pada GGK dialisisHb > 10 g/dL pada GGK dialisis

•

• Hb optimal 11-12 g/dLHb optimal 11-12 g/dL

Kenaikan Hb

Kenaikan Hb •• Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulanKenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan

•

• Hb tidak boleh > 2 g/dL per Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulanbulan

Hati-hati

Hati-hati •• Calon reseptor transplantasiCalon reseptor transplantasi •• Hipertensi tidak terkendaliHipertensi tidak terkendali

•

• HiperkoagulasiHiperkoagulasi

•

(27)

Eprex

Eprex ® ® _{50 IU/kgBB 3 x seminggu}_{50 IU/kgBB 3 x seminggu} Hemoglobin naik Hemoglobin naik 1-2 g/dL/bulan 1-2 g/dL/bulan > >2 2 gg//ddLL//bbuullaann <<11gg//ddLL//bbuullaann Kurangi dosis/frekuensi Kurangi dosis/frekuensi Eprex

Eprex ® ® _{Tingkatkan dosis}_{Tingkatkan dosis}

25 IU/kg/BB

Pertahankan dosis Eprex

Pertahankan dosis Eprex ® ® _sampai_sampai

Hb 11-12 g/dL

Tetap berikan Eprex

Tetap berikan Eprex ® ® _{, dengan dosis dan frekuensi}_{, dengan dosis dan frekuensi}

yang disesuaikan yang disesuaikan STATUS BESI STATUS BESI Ferritin<100ug/L Ferritin<100ug/L transferin sat. <20% transferin sat. <20%

% hypocromic red cell

>10% >10% Ferritin>100ug/L Ferritin>100ug/L transferin sat. >20% transferin sat. >20%

% hypocromic red cell <10%

B Beessi i PPaarreenntteerraall BBeessi i OOrraall Perdarahan ? Perdarahan ? Infeksi ? Infeksi ? Keganasan ? Keganasan ? Kekurangan Besi ? Kekurangan Besi ? Setelah 4 minggu Setelah 4 minggu

(28)

Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg

Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD

Target respon (Hb> 10 g/dL): Target respon (Hb> 10 g/dL):

Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu

atau Ht

naik 2-4% dalam 2-4 minggu naik 2-4% dalam 2-4 minggu

PP e r te r t a h aa h a n k an k a n d on d o s is i ss T e r c a p a i T e r c a p a i T u r u n k a n d T u r u n k a n d o s io s i s 2s 2 5 %5 % HH b > b > 2 .2 . 5 g /5 g / d L d L a ta t a u Ha u H t t > 8 %> 8 % d a l d a l a m a m 4 m4 m ii n g g un g g u NN a ia i k a n k a n d o sd o s ii s 5 0 %s 5 0 % T i T i d ad a k tk t e r c a pe r c a p a ia i T a T a r g e t r g e t r e p o nr e p o n 2 0 2 0 0 0 I0 0 I UU 1 -1 - 2 x s2 x s e me m ii n gn g g ug u F a F a s e s e p e mp e m e le l ii h a rh a r a a na a n 2 0 2 0 0 0 -0 0 - 4 0 04 0 0 0 0 II UU 2 -2 - 3 x s e3 x s e mm ii n gn g g ug u s e l s e l a ma m a 4 ma 4 m ii n g g un g g u F a F a s e k o rs e k o r e k s ie k s i Bila Hb > 12 g/dL Bila Hb > 12 g/dL turunkan dosis turunkan dosis 25% 25%

(29)

Tahap persiapan



Pastikan besi, B

₁₂₁₂

dan asam folat cukup (pasien mendapatkan

supplemen)



_{Terapi bila ada hipertensi}

Tahap koreksi



_{Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan}



_{Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur}

Tahap pemeliharaan



(30)

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang d

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendakiikehendaki setelah terapi selama 4-8 minggu

setelah terapi selama 4-8 minggu Penyebab:

Penyebab:



_{Kekurangan besi}

_{, dosis Eprex}_{, dosis Eprex}®® _{kurang (beberapa pasien}_{kurang (beberapa pasien}

memang membutuhkan dosis Eprex

memang membutuhkan dosis Eprex®® _{lebih tinggi), dialisis tidak}_{lebih tinggi), dialisis tidak}

adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE, adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE, AIDS), keganasan,

AIDS), keganasan, hipertiroidisme,hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia Pure Red Cell Aplasia (PRCA/ Eritroblastopenia

(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, ), malnutrisi, obat (ACE inhibitorobat (ACE inhibitor dosis tinggi)

dosis tinggi)

Yang harus dilakukan: Yang harus dilakukan:



 _{Tunda terapi Eprex}_{Tunda terapi Eprex}®® _{tanggulangi penyakit penyerta}_{tanggulangi penyakit penyerta}



 _{Bila penyebab tidak ditemukan}_{Bila penyebab tidak ditemukan} _{evaluasi anemia lebih lanjut}_{evaluasi anemia lebih lanjut}

(cek CRP:

(cek CRP: C-reactive proteinC-reactive protein))



(31)

Eprex

Eprex®® _{ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar}_{ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar}_pasien_pasien

Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien



 _{Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi}_{Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi}



 _{Lebih sering pada}_{Lebih sering pada}



 _{Pasien dengan riwayat hipertensi}_{Pasien dengan riwayat hipertensi} 

 _{Mulai diterapi Eprex}_{Mulai diterapi Eprex}®® _{pada Hb sangat rendah}_{pada Hb sangat rendah}



 _{Mendapatkan dosis Eprex}_{Mendapatkan dosis Eprex}®® _{terlalu tinggi}_{terlalu tinggi}



 _{Usia muda}_{Usia muda}

Kejang Kejang



 _{Hanya dilaporkan pada penelitian tahap}_{Hanya dilaporkan pada penelitian tahap}_awal_awal



 _{Akibat kenaikan Hb terlalu cepat –}_{Akibat kenaikan Hb terlalu cepat –}_{hipertensi – kejang}_{hipertensi – kejang}

Efek samping yang lebih ringan-jarang: Efek samping yang lebih ringan-jarang:



 _{gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pu}_{gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pu}_{sing, kemerahan}_{sing, kemerahan}