Presentasi Kasus Gagal ginjal kronik

(1)

LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK,

HIPERTENSI DAN ANEMIA

Oleh

Sherley Meiske Pakasi 03009233

Pembimbing Dr. Sunarto, Sp. PD

(2)

Identitas



Nama

: Tn. Taswid



Jenis Kelamin : Laki-Laki



Umur

: 54 tahun



Alamat

: Pener Kecamatan Pangka -

Tegal



Pekerjaan

: Supir



Pendidikan

: SD

(3)

Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis pada

tanggal 4 Juni 2014



Keluhan Utama



Pasien datang dengan keluhan bengkak seluruh

tubuh semenjak 2 bulan SMRS



Keluhan Tambahan



Sesak



Pinggang pegal



Batuk

(4)

Riwayat Penyakit Sekarang



Pasien Laki-laki berusia 54 tahun datang ke RSUD Kardinah dengan keluhan

bengkak di seluruh tubuh semenjak 2 bulan SMRS. Keluhan menetap dan dirasakan

semakin bertambah parah. Bengkak muncul di bagian kaki terlebih dahulu kemudian

seluruh tubuh.



Selain bengkak, pasien juga mengeluhkan adanya sesak yang dirasakan setiap

saat. Sesak diperberat oleh aktivitas. Pada saat tidur pasien tidur menggunakan 6

bantal dan sering terbangun karena sesak pada malam hari. Sesak tidak berkurang

dengan aktivitas. Pasien batuk berdahak, warna putih, berbusa, dan tidak ada darah.



Nyeri perut disangkal oleh pasien, namun pasien sering mengeluhkan nyeri

pinggang semenjak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan berupa pegal-pegal yang hilang

timbul.



Pada pasien terdapat gangguan buang air kecil (BAK), BAK dirasakan menjadi lebih

jarang dan kurang lancar. Sekali buang air kecil kurang lebih setengah gelas aqua.

Dalam sehari pasien buang air kecil sebanyak 5x. Gangguan BAB disangkal oleh

pasien.



Pada mata pasien terdapat keluhan mata yang menjadi kuning. Penurunan nafsu

makan dan bertambahnya berat badan pasien . Pasien juga merasa kulitnya menjadi

lebih hitam dibandingkan sebelum sakit. Mual (+) muntah (-)

(5)

Riwayat Penyakit Dahulu



Pasien tidak pernah alami hal yang sama

sebelumnya. Riwayat darah tinggi (+) Pasien

mengaku sudah lama menderita darah tinggi,

kencing manis (-) Riwayat Sakit Ginjal (+)

Riwayat batu ginjal (-). Pasien meminum

obat-obatan darah tinggi hanya pada saat ada

keluhan, pasien tidak rutin meminum

obat-obatan darah tinggi ataupun kontrol ke dokter.

Riwayat alergi obat (- ) Alergi makanan ( -)

(6)

Riwayat Penyakit Keluarga



Di keluarga pasien tidak ada yang menderita

hal yang sama. Terdapat riwayat darah tinggi

pada ibu pasien. Riwayat sakit ginjal di

(7)



Riwayat Kebiasaan



Pasien mengaku jarang minum air putih dan biasa meminum

jamu-jamuan. Selain itu pasien sering meminum obat-obatan

warung tanpa konsultasi terhadap dokter.



Riwayat Pengobatan



Sebelumnya, pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan

yang sama kurang lebih 1 bulan SMRS dengan penyakit

ginjal. Namun, pasien pulang dengan menolak cuci darah.

Untuk penyakit darah tinggi pasien, pasien mengaku tidak

pernah berobat ke dokter dan sudah lama menderita darah

tinggi. Pasien hanya berobat ke dokter saat ada keluhan

saja.



Riwayat Sosial Ekonomi



Pasien bekerja sebagai supir . Istri tidak bekerja dan

(8)

Pemeriksaan Fisik



Keadaan Umum



Kesadaran

: Compos Mentis (GCS 15)



Kesan Sakit

: Pasien Tampak Sakit Sedang, tampak

lemas



Kesan Gizi

: Gizi baik



Tanda Vital



Antopometrik

= BB 65 kg TB = 155 cm

BMI = 27, 06



TD

= 150/80 mmHg



FR

= 24 kali/menit, irama teratur, pernapasan tipe

abdomino-thorakal, kussmaul (-) Cheyne Stokes (-)



FN

= 72 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,

ekualitas sama.

(9)

Status Generalisata



Kepala

: Normocephali, warna rambut hitam, uban (-),

lurus (+), distribusi merata (+), rontok (-), alopesia (-), mudah

dicabut (-)



Mata

: Alis rata (+/+), oedem palpebra superior (+),

hordeolum (-), kalazion (-), entropion (-). Ptosis (-/-), trikiasis (-/-),

Conjunctiva anemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2) mm

Sklera ikterik +/+, RCTL +/+, RCL +/+.



Hidung

: Nafas cuping hidung ), deviasi septum ), sekret

(-/-), perdarahan (-(-/-), mukosa hidung hiperemis/pucat (-(-/-), sianosis

(-/-)



Telinga

: Deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), tuli (-/-)



Mulut

: Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-).

Lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-), karies gigi (+), gusi

berdarah (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1)



Leher

: JVP 5+2 cm H

₂

O, Tidak teraba pembesaran

(10)

Paru-paru

Paru (anterior) Dextra Sinistra

Inspeksi Gerak Dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi Vocal Fremitus dextra melemah

Perkusi Sonor Sonor Auskultasi

Suara Dasar Vesikuler melemah Vesikuler Suara Tambahan Ronchi (+)

Wheezing (-)

Ronchi (+) Wheezing (-)

Paru (posterior) Dextra Sinistra

Inspeksi Gerak Dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi Vocal Fremitus dextra melemah

Perkusi Sonor Sonor Auskultasi

Suara Dasar Vesikuler melemah Vesikuler Suara Tambahan Ronchi (+)

Wheezing (-)

Ronchi (+) Wheezing (-)

(11)

Jantung



Inspeksi

: Ichtus Cordis tidak nampak



Palpasi

: Ichtus cordis teraba di ICS V, 1 cm linea midklavikularis sinistra,

tidak teraba thrill.



Perkusi

:



Batas kanan

ICS V, linea parasternal dextra



Batas kiri

 ICS V, garis midklavikularis



Batas atas

 ICS III, linea sternalis dextra



Pinggang jantung Cekung



Auskultasi



Suara dasar

 BJ I-II reguler, nadi



Suara tambahan  Murmur (-), gallop (-)



Mitral

: M1>M2, regular (+)



Trikuspid

: T1>T2, regular (+)



Aorta

: A1 < A2, regular (+)



Arteri pulmonalis

: P1 < P2, regular (+)

(12)



Abdomen :



Inspeksi : Sagging of the flank



Auskultasi

: BU (+) N, 3x/menit.



Palpasi

: Supel, Tidak teraba massa, Nyeri

tekan (-), ballotemen gijal (-), pembesaran hepar (-),

Lien teraba (-)



Perkusi : Ascites (+), tes undulasi (+), shifting

dullness (+)



Inguinal : Pembesaran kelanjar limfatik (-), pistol

shot (-)



Genitalia : Pitting oedem (+) pada penis



Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

(13)

Ekstremitas

Superior (Dekstra/sinistra) Inferior

(Dekstra/sinistra) Pitting Oedem +/+ +/+ Sianosis -/- -/- Ikterik -/- -/- Kekuatan Otot 5/5 5/5 Klonus -/- -/- CRT <2s/<2s <2s/<2s Ptechiae -/- -/- Reflex Fisiologis +n/+n +n/+n Reflex Patologis -/- -/-

(14)

Status Lokalisata Regio

Lumbalis



Inspeksi



Tidak nampak adanya jejas, tidak nampak

adanya massa, tidak nampak adanya

efloresensi yang bermakna



Palpasi



Teraba massa (-)



Hidronefrosis / Ballotement ginjal (-)



Perkusi

(15)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nilai Satuan Normal

CDC + Diff count Leukosit 5.6 4.0-10.0 Normal Eritrosit 2.9 4.7-6.1 Menurun Hemoglobin 7.7 14.0-18.0 Menurun Hematokrit 23.0 42-52 Menurun HCV 78.2 76-98 Normal MCH 26.2 27-31 Menurun MCHC 33.5 33.0-37.0 Normal Trombosit 199 150-400 Normal

(16)

Diff Count Netrofil 68.0 50-70 Normal Limfosit 9.3 25-40 Meningkat Monosit 11.8 2-8 Meningkat Eosinofil 10 2-4 Meningkat Basofil 0.5 0-1 Normal LED

LED 1 jam 42 0-15 Meningkat LED 2 jam 79 0-25 Meningkat Golongan darah dan

rhesus

(17)

Kimia Klinik GDS 129 70-160 Normal SGOT 16.7 <37 Normal SGPT 18.5 <42 Normal Ureum 162 10-50 Meningkat Creatinine 8.86 0.6-1.2 Meningkat HbSAg Negatif Negatif Normal HIV (Rapid Test)

Oncoprobe

(18)

USG Ginjal



Renal dekstra dan

sinistra : ukuran kecil,

echo parenkim

hiperekoik, batu (-),

pelviokalikses tak

melebar



Vessica urinaria:

Dinding kecil, internal

echo (-), batu (-)



Kesan : Chronic

Kidney Disease

Bilateral dan Vessica

Urinaria dalam batas

normal

(19)

Daftar Abnormalitas

 Sesak

 Pinggang pegal

 Batuk

 Penurunan Nafsu Makan

 Tekanan darah 150/80 mmHg

 Oedem palpebra

 Conjunctiva anemis

 Ronchi di kedua lapang paru

 Asites

 Oedem di seluruh ekstremitas  Eritosit 2,9 106_/uL  Hemoglobin 7,7 g/dL  Hematokrit 23.0 %  Limfosit 9.3%  Monosit 11.0%  Eosinofil 10%

 LED 1 jam 42mm/jam  LED 2 jam 79 mm/jam

 Ureum 162 mg/dL

(20)

Daftar Masalah Aktif



Chronic Kidney Disease stage 5



Anemia



Hipertensi

(21)

Daftar Masalah Pasif

(22)

Rencana Pemecahan Masalah



Problem 1

: Chronic Kidney Disease stage 5



Assesment : Mual, bengkak, Penurunan jumlah buang air kecil, pegal-pegal di bagian

punggung



Initial Plan



DX

 Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal, pemeriksaan faal hepar, pemeriksaan USG



TX

 Callos 3x 1

 Furosemide 1X2 amp

 Hemodialisa 2x seminggu, hari Selasa dan Jumat



MX

 Observasi keadaan umum dan kesadaran, observasi tanda vital/12 jam (TD, HR, RR, suhu)



EX

 Kurangi minum air putih hingga 2 gelas per hari

 Diet restriksi protein

 Edukasi mengenai Renal Replacement Therapy

(23)



Problem 2 : Anemia



Assesment Conjunctiva pucat, penyakit gagal ginjal kronis



Initial Plan



DX



Pemeriksaan laboratorium kadar Hemoglobin



TX



Asam Folat 3x 1



Transfusi PRC 1000 cc



MX



Periksa kadar Hemoglobin setelah transfusi



EX



Pemeriksaan kadar Hemoglobin secara berkala sebelum program

dialisis



Edukasi mengenai penyebab anemia pada penyakit gagal ginjal

kronik

(24)



Problem 3 : Hipertensi grade 1



Assesment



Initial Plan



DX



Pemeriksaan tanda vital



TX



Amlodipin 3 x 10 mg



MX



Observasi tanda vital per 12 jam : Tekanan Darah



EX



Kontrol hipertensi secara berkala, sebelum obat habis harus ke dokter



Diet rendah garam



Hentikan merokok

(25)

Prognosis



Ad Vitam

: Dubia ad Bonam



Ad fungsionam

: ad Malam

(26)

Kesimpulan

Penyakit Ginjal kronik dapat disebabkan oleh berbagai hal,

salah satunya adalah hipertensi yang lama dan tidak terkontrol.

Pada kasus ini pasien mengatakan sudah lama menderita tekanan

darah tinggi dan pasien tidak pernah/jarang berobat ke dokter.

Pasien hanya berobat ketika ada keluhan. Sampai suatu hari,

badan pasien menjadi bengkak kemudian pasien berobat dan

diketahui bahwa pasien menderita penyakit ginjal kronik/gagal ginjal

kronik.

Diagnosis ini dapat ditegakkan selain melalui keluhan pasien

dan pemeriksaan fisik pada pasien, hal yang penting untuk

diperhatikan adalah kadar ureum dan kreatinin pasien yang tinggi

pada pemeriksaan fungsi ginjal. Melalui hasil ureum serum dapat

dilakukan penghitungan perkiraan laju filtrasi glomerulus pada

pasien, dimana didapatkan pasien telah didapatkan penurunan laju

filtrasi glomerulus yang signifikan.

Selain itu dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan

adanya anemia yang disebabkan oleh tidak adanya EPO pada

penyakit ginjal kronik. Ketidak adaannya EPO menyebabkan

penurunan sel darah merah. Sehingga, didapatkan anemia.

(27)

(28)

Gagal Ginjal Kronik



Kerusakan ginjal selama lebih dari 3 bulan,

seperti yang ditemukan secara struktur ataupun

abnormalitas fungsi dari ginjal, dengan atau tanpa

penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR),

dengan gejala



Abnormalitas patologis



Pertanda kerusakan ginjal, termasuk abnormalitas

dari komposisi darah atau urin atau kelainan pada

pemeriksaan imaging.



GFR < 60 mL/min/1.73 m

2 untuk > 3 bulan,

(29)

Epidemiologi



Penyakit ginjal merupakan penyakit yang

palking sering ditemukan pada masyarakat.

Merujuk data dari PERNEFRI (Perhimpunan

Nefrologi Indonesia), 8,6% dari penduduk

Indonesia menderita Penyakit Ginjal Kronis

(PGK). Penyakit ginjal dapat bermanifestasi

dalam dua bentuk yaitu 1. Penyakit Ginjal

Kronik; 2. Gangguan ginjal akut atau Acute

Kidney Injury (AKI). (Dr. dr. Parlindungan

(30)

Etiologi

 Diabetin nephropathy  Hypertensive nephropathy

 Nephrosclerosis from vascular disease  Radang ginjal menahun

 Sumbatan/batu dan infeksi

 Penggunaan obat-obatan yang nefrotoksik

 Dengan faktor resiko  Hipertensi

 Diabetes Mellitus  Penyakit autoimun  Usia lanjut

 Keturunan Afrika

 Riwayat keluarga dengan gagal ginjal

 Riwayat gagal ginjal akut dengan adanya proteinuri,  Sedimen urin abnormal

 Atau abnormalitas struktur dari traktus urinarius (1) 

(31)

Staging CKD

GFR, mL/min per 1,73m2

Stage 0 At increased risk factors >90a

Stage 1 Kidney damage with normal or increased GFR

>90b

Stage 2 Kidney damage with mild reduced GFR

60-89

Stage 3 Moderate reduced GFR 30-59

Stage 4 Severe reduced GFR 15-29

(32)



Rumus dari Modification of Diet in renal disease

study

Estimated GFR (mL/min per 1,73 m2) = 1,86 x (PCr) -1.154 x

(Umur)-0,203

Dikalikan 0.742 untuk perempuan

Dikalikan 1.21 untuk African american



Cockcroft-Gault modification

Estimated creatinine clearance (mL/min)

= (140 – age x body weight, kg)

72xPcr (mg/dL)

(33)

(34)

Pemeriksaan Penunjang



Tes fungsi ginjal



Tes laboratorium



Urinalisa



Imaging studies

(35)

Penatalaksanaan



Memperlambat progresivitas dari CKD



Diet restriksi protein



Mengurasi hipertensi intraglomerular dan proteinuria



Memperlambat progresivitas dari diabetik renal

disease



Mengontrol kadar gula darah



Kontrol tekanan darah dan proteinuria



Mengatasi komplikasi lain dari CKD



Menyesuaikan dosis medikasi



Penatalaksanaan suportif



Renal Replacement Therapy



Edukasi pada pasien

(36)

(37)

Definisi



Hipertensi adalah suatu keadaan dimana

dijumpai tekanan darah lebih dari 140/90

mmHg atau lebih untuk usia 13-50 tahun dan

tekanan darah mencapai 160/95 mmHg untuk

diatas usia50 tahun. Dan harus dilakukan

pengukuran tekanan darah sebanyak minimal

dua kali untuk lebih memastikan keadaan

(38)

Etiologi



Hipertensi primer



Idiopatik



Hipertensi sekunder



Penyakit ginjal



Penyakit kardiovaskular



Gangguan Endokrin

(39)

Klasifikasi

Sistole (mmHg) Diastole (mmHg) Normal <120 <80 Pre-hipertensi 120-139 80-89 Hipertensi, grade I 140-159 90-99 Hipertensi, grade II >160 >100

(40)

(41)

Penatalaksanaan

Klasifikasi Tekanan

Darah

Modifikasi gaya Hidup

Obat awal tanpa indikasi

Obat awal dengan indikasi

Normal Anjuran - Gunakan obat yang sesuai dnegan indikasi (resiko)

Pre-hipertensi Ya - Gunakan obat yang spesifik dengan indikasi (resiko). Kemudian tambahkan obat antihipertensi (diuretik, ACEinhibitor, ARB, BB, CCB) seperti yang dibutuhkan