KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN MEKANISMEN KOPING DENGAN KUALITAS HIDUP PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK SAAT MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD M.TH DJAMAN
A. DATA UMUM
1. Nama Responden (Inisial) 2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Tinggakat Pendidikan 5. Pekerjaan
B. Kualitas hidup pada pasien gagal ginjal kronik
Berilah tanda chek ( ) pada pernyataan sesuai dengan jawaban anda . Pilihan jawabannya adalah
BS : Buruk Sekali (1) BU : Buruk (2)
BBS : Biasa-Biasa Saja (3) B : Baik (4)
SB : Sangat Baik (5)
Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Sangat Buruk
Buruk Biasa- Biasa Saja
Baik Sangat Baik 1. Bagaimana
menurut anda kualitas hidup anda?
No Pertanyaan Sangat tidak memuaska n
Tidak memuaska n
Biasa- biasa saja
Memuaska n
Sangat memuaska n
2. Seberapa puas anda terhadap kesehatan anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telahmengalami hal- hal berikut ini dalam empat minggu terakhir
No Pertanyaan Tidak sama sekali
sedikit Dalam jumlah sedang
Sangat sering
Dalam jumlah berlebihan 3. Seberapa jauh
rasa sakit fisik anda mencegah anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
untuk dpt
berfungsi dlm kehidupan sehari-hari anda?
Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda?
Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti?
Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi?
Secara umum, seberapa aman anda rasakan dlm kehidupan anda
seharihari?
Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal
(berkaitan dgn sarana dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Pertanyaan Tidak sama sekali
sedikit Sedang Sering kali
Sepenuhnya di alami
Apakah anda
memiliki vitalitas yg cukup untuk beraktivitas
sehari2?
Apakah anda
dapat menerima penampilan tubuh anda?
Apakah anda
memiliki cukup
uang utk
memenuhi kebutuhan anda?
Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenangsenang / rekreasi?
Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?
Seberapa puaskah anda dg tidur anda?
Seberapa puaskah
anda dg
kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari?
Seberapa puaskah
anda dengan
kemampuan anda untuk bekerja?
Seberapa puaskah anda terhadap diri anda?
Seberapa puaskah
anda dengan
hubungan
personal / sosial anda?
Seberapa puaskah
anda dengan
kehidupan seksual anda?
Seberapa puaskah
anda dengan dukungan yg anda peroleh dr teman anda?
Seberapa puaskah
anda dengan
kondisi tempat anda tinggal saat ini?
Seberapa puaskah anda dgn akses anda pd layanan kesehatan?
Seberapa puaskah
anda dengan
transportasi yg hrs anda jalani?
