o Vesikel dapat muncul sebelum, bersamaan, atau setelah adanya paralisis nervus fasialis. Vesikel yang timbul dapat menyebabkan sensasi terbakar atau otalgia. Vesikel yang pecah akan membentuk krusta.
Gejala yang berhubungan dengan N VII o Paresis ipsilateral
o Paralisis ipsilateral
Gejala yang berhubungan dengan N VIII o Tinnitus o Vertigo o Tuli sensorineural o Gangguan keseimbangan o Gejala lain
o Nyeri hebat pada mata o Lakrimasi
o Mata tidak bisa menutup o Gangguan indera pengecap
2.2.6 Diagnosis
Diagnosis awal menjadi tantangan tersendiri selama tahap prodromal penyakit yang biasanya berlangsung 1-2 hari tapi bisa bertahan hingga tiga minggu sebelum munculnya lesi kulit.1
1) Anamnesis
Pasien harus memiliki riwayat cacar air sebelumnya, dan disertai keluhan ruam bervesikel pada telinga luar untuk mendiagnosa herpes zoster otikus, meskipun virus herpes zoster otikus mungkin saja mengalami reaktivasi tanpa ruam. Selian itu, pasien mungkin memiliki riwayat penyakit immunocompromised atau infeksi HIV yang menggangu fungsi kekebalan tubuhnya.2
2) Pemeriksaan Fisis
Patognomonik untuk herpes zoster otikus adalah kelumpuhan saraf perifer wajah dan ruam bervesikel pada telinga luar, kanal audiotori eksternal (yang hanya dapat dilihat dengan menggunakan otoskop), dan / atau mukosa bagian ipsilateral dari lidah atau palatum, dan biasanya disertai dengan keluhan otalgia.3
Hapusan tzank
Hapusan tzank merupakan pemeriksaan yang murah dan dapat digunakan untuk mendeteksi multinucleated giant cells pada spesimen lesi, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat secara spesifik membedakan antara virus varicella zoster dan virus herpes zoster.4
Kultur jaringan
Virus herpes zoster yang diperoleh dari lesi dapat diidenfikasi dengan menggunakan kultur jaringan, tetapi pemeriksaan ini membutuhkan waktu beberapa hari dan dapat diperoleh hasil negatif palsu dikarenakan sulitnya memperoleh virus yang viabel dari lesi kulit.4
Pemeriksaan DNA PCR (polymerase chain reaction)
Polymerase chain reaction (PCR) merupakan teknik yang dilakukan di sebuah laboratorium khusus yang berpengalaman dan dapat digunakan untuk mendeteksi DNA virus varicella zoster secara cepat dan sensitif.4
2.2.7 Diagnosis Banding
Diagnosis banding untuk herpes zoster otikus antara lain Bell palsy, otitis eksterna dan neuralgia trigeminal : 5
1) Bell Palsy
Bell palsy didefinisikan sebagai kelumpuhan akut saraf perifer wajah yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun penelitian terbaru menghubungkannya dengan berbagai infeksi virus, terutama virus herpes simpleks tipe 1. Diagnosis bell palsy berdasarkan adanya keluhan kelumpuhan wajah perifer unilateral secara tiba-tiba. Gejala tambahan seperti keluarnya air mata, hyperacusis, hilangnya sensasi indera perasa pada bagian dua pertiga anterior dari lidah dan otalgia. Bell palsy tidak ada kaitannya dengan vesikel yang berada di meatus.
2) Otitis Eksterna
Otitis eksterna merupakan peradangan pada bagian liang telinga eksterna atau daun telinga, biasanya disertai dengan keluhan otalgia, priritus, keluar cairan, dan gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan biasanya memperlihatkan nyeri dengan penekanan tragus dan liang telinga tampak edema kemerahan. Kelumpuhan wajah sama sekali tidak ada kaitannya dengan otitis eksterna.
Neuralgia trigeminal bermanifestasi sebagai serangan yang tiba-tiba, biasanya bersifat unilateral, parah, durasi singkat, rasa tertusuk, episode nyeri berulang pada distribusi dari satu atau lebih cabang saraf trigeminal. Hal yang paling penting, neuralgia trigeminal tidak menyebabkan defisit neurologis, dan rasa nyerinya tidak ada kaitannya dengan penyebab lain.
2.2.8 Terapi
Agen antiviral telah terbukti mengurangi durasi ruam herpes zoster dan keparahan nyeri yang terkait dengan ruam. Dosis agen anti-viral yang direkomendasikan dalam penatalaksanaan infeksi herpes zoster, antara lain:1
Asiklovir : 800 mg secara oral 5 kali sehari selama 7-10 hari, atau 10 mg per kgIV setiap 8 jam selama 7-10 hari.
Famsiklovir : 500 mg secara oral 3 kali sehari selama 7 hari
Valasiklovir : 1 gram secara oral 3 kali sehari selama 7 hari
Brivudin : 125 mg sekali sehari selama 7 hari
Terapi yang paling direkomendasikan untuk Ramsay Hunt Syndrome adalah kombinasi asiklovir dan prednison. Asiklovir merupakan suatu agen antimikroba yang efektif melawan replikasi virus herpes zoster secara aktif. Asiklovir tidak aktif dengan sendirinya. Asiklovir harus difosforilasi terlebih dahulu oleh thymidine kinase virus untuk membentuk suatu trifosfat. Asiklovir trifosfat menghambat polymerase DNA virus dan replikasi DNA.6
Penelitian retrospektif terbesar mengenai pengobatan Ramsay Hunt Syndrome (Herpes zoster otikus) menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik pada pasien yang diobati dengan prednison dan asklovir dalam waktu onset 3 hari. 80 pasien dipisahkan secara berkelompok berdasarkan perbadaan waktu dimulainya pengobatan yaitu 3 hari, 3-7 hari, dan setelah 7 hari. Semua pasien diobati dengan prednison oral (1 mg / kg/ hari selama 5 hari dilanjutkan dengan dosis tapering off selama 10 hari), serta dengan intravena asiklovir (250 mg tiga kali sehari), atau asiklovir oral (800 mg lima kali sehari). Selanjutnya, pasien dipantau selama 6-12 bulan dengan pemeriksaan klinis berulang, pemeriksaan stimulus saraf, dan audiogram pada pasien yang mengeluhkan tinnitus atau gangguan pendengaran. Hasilnya, pemulihan sempurna terlihat pada 21
(75%) pasien yang diberikan pengobatan dalam 3 hari pertama, 14 ( 48%) pasien yang diberikan pengobatan dihari ke 3-7 dan 7 (30%) pada pasien yang pengobatannya tidak dimulai sampai setelah hari ke-7. Selanjutnya 46 (50%) pasien yang tidak diobati dalam 3 hari pertama kondisinya berkembang hingga kehilangan respon terhadap stimulasi saraf wajah. 12 pasien dengan ganguan pendengaran ringan sampai sedang dipantau dengan audiogram serial, hasilnya 6 pasien pulih secara sempurna, 3 pasien mengalami pemulihan parsial, dan 3 pasien hasilnya tetap sama. Tidak ada perbedaan hasil yang signifikan secara statistik yang dicatat antara pasien yang diobati dengan asiklovir intravena atau pun oral. Karena meningkatnya tingkat resistensi virus terhadap asiklovir, obat-obat baru seperti valasiklovir, famsiklovir, pensiklovir, dan brivudin banyak digunakan. Terapi steroid tambahan dapat membantu dalam penanganan paralisis wajah dari kasus ramsay hunt syndrome.6,7
Program rehabilitasi untuk kelumpuhan wajah (facial palsy) termasuk stimulasi elektrik, radiasi infrared, dan latihan neuromuskular wajah seperti latihan relaksasi, penghambatan synkinesis, latihan koordinasi dan latihan ekpresi emosional.6
2.2.9 Komplikasi
Perkembangan herpes zoster pada regio kranial memiliki makna yang penting. Keterlibatan dari nervus kranialis membuatnya memiliki risiko komplikasi yang tinggi. Nervus fasialis (nervus kranial ketujuh) dimana hanya telinga bagian luar yang terlibat disebut herpes zoster otikus. Penekanan pada serabut motorik nervus fasialis dapat menyebabkan kelumpuhan wajah. Penekanan pada nervus vestibulocochlear dapat menyebabkan gejala gangguan pendengaran seperti kehilangan kemampuan pendengaran, tinnitus, pusing dan vertigo.1
1) Komplikasi akut : penyebaran varicella zoster perkutaneus superinfeksi bakteri, zoster gangrenosum, zoster haemoragik, septisemia, kelumpuhan saraf kranial dan perifer,1
2) Komplikasi Kronik : pembentukan skar (skar atrofik, skar hipertrofik), hypo/depigmentation, neuralgia post herpetik, gangguan pendengaran/ tuli.1
Untuk orang dengan usia 60 tahun atau lebih, dianjurkan untuk vaksinasi mereka terhadap virus varicella zoster, vaksinasi ini akan secara efektif menurunkan risiko herpes zoster dan nyeri post herpetik terlepas ada atau tidaknya paparan virus varicella zoster sebelumnya pada orang ini. Patofisiologinya berasal dari efek booster kekebalan tubuh yang dimediasi sel terhadap virus varicella zoster yang dorman. Pada anak-anak, tentu saja infeksi varicella zoster primer (cacar air) secara nyata akan lebih ringan ketika divaksinasi dalam waktu 3 hari dari paparan. Vaksinasi dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan menghasilkan peningkatan 2,1 kali lipat antibodi terhadap virus varicella zoster pada pasien dengan riwayat herpes zoster positif.3
2.2.11 Prognosis
Prognosis untuk pemulihan fungsi wajah normal secara spontan pada herpes zoster otikus lebih kecil dibandingkan Bell palsy. Kembalinya pergerakan wajah secara memuaskan terjadi pada sekitar 50% pasien, sisanya akan menderita berbagai tingkat kelemahan, synkinesis, kontraktur dan spasme. Tidak seperti pada kasus Bell palsy, dimana degenerasi belangsung cepat dalam 2 minggu pertama setelah onset, degenerasi saraf wajah pada herpes zoster otikus dapat berkembang lebih lambat selama 3 minggu. Terdapat risiko hilangnya kemampuan pendengaran secara permanen pada sekitar satu per tiga penderitanya.1,2
Daftar Pustaka
1. Vineet et al. Oro-facial Herpes Zoster : A Case Report with a Detailed Review of Literature.Oral Max Path J.Jan-Jun 2013; 4(1).p. 346-354
2. Gadre ER et al. Infections of the Labyrinth in Bailey BJ, Johnson JT, Kohut RI, Pillsbury HC, Tardy ME. Head and Neck Surgery Otolarngology, 2006. Vol 1. Fourth Edition. JB Lippincot Comp. Philadelphia.
3. Rasmussen et al. Ramsay Hunt Syndrome Revisited –Emphasis on Ramsay Hunt Syndrome with Multiple Cranial Nerve Involvement.Virol Discov.2014; 2:1. p.1-7. 4. Deshmukh et al. Herpes zoster (HZ): A Fatal Viral Disease : A Comprehensive
Review. IJPCBS.2012; 2(2).p.138-145.
6. Gondvikar S, Parikh V, Parikh R. Herpes Zoster Otikus : A Rare Clinical Entity.Contemporary Clinical Dentustry. Apr-Jun 2010; 1(2). P.127-129.
7. Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay Hunt Syndrome.J Neurol Neurosurg
