LAPORAN KASUS CA CErvix.doc

(1)

Laboratorium Obgyn Laporan Kasus Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

KANKER SERVIKS STADIUM IIIB + ANEMIA

Oleh

Helti Shary Rahmadani 1510029047 Pembimbing dr. Achmad Mansyur, Sp. OG LAB / SMF OBGYN Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Abdul Wahab Sjahranie

2016

BAB I

(2)

Anamnesa a) Identitas Pasien Nama : Ny. S Usia : 44 tahun Agama : Islam Suku : Bugis Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT

Alamat : Jalan M.Said

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 21 Oktober 2016, pukul 11.15 WITA b) Identitas Suami Nama : Tn. B Usia : 46 tahun Agama : Islam Suku : Banjar Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Alamat : Jalan M.Said c) Keluhan Utama:

Perdarahan dari jalan lahir d) Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering keluar darah dari kemaluan, tidak terus menerus, terjadi terutama setelah berhubungan suami istri. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan putih kekuningan dan berbau dari kemaluan. Nafsu makan biasa, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak berobat.

± 3 bulan yang lalu pasien mengeluh perdarahan semakin sering dari kemaluan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa. Pasien berobat ke RS AWS selama 11 hari dan dilakukan biopsi , lalu pasien pulang. Setelah satu minggu pulang, perdarahan dari kemaluan terjadi kembali, lalu Pasien kembali berobat ke RS AWS dan dirawat kembali.

(3)

e) Riwayat Haid

Menarche pada usia 12 tahun, lama haid ± 7 hari, jumlah darah haid : ganti pembalut 2-3 kali sehari.

HPHT : 07-10-2016 f) Riwayat Obstetri N o Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamila n Jenis Persalinan Penolong Persalinan Jenis Kelamin Anak/ BB Keadaan Anak Sekarang

1 1995 Puskesmas Aterm Spontan Bidan P/ 2.500 gr Hidup

2 1997 Puskesmas Aterm Spontan Bidan L/ 2.800 gr Hidup

g) Riwayat Penyakit Dahulu

-h) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki keluhan serupa,DM (-), HT(-), Asma (-) i) Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Kontrasepsi yang pernah dipakai yaitu suntik 3 bulan selama 1 tahun. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 92x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,4oC

Mata : Konjungtiva anemis , Sklera ikterik -/-Jantung : S1,S2 reguler , gallop (-), murmur (-)

Thorak : Suara napas dasar vesikuler, rhonki , wheezing -/-Abdomen : datar, sufel , BU (+), Nyeri tekan (-).

(4)

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar

Abdomen datar, sofel dan simetris. Fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan suprasimfisis (-),tanda cairan bebas (-).

Inspeksi

Terlihat darah merembes keluar melalui vagina, berbau, volume sekitar 50 cc, tidak disertai rasa nyeri baik pada perut maupun alat genital. Tidak terdapat massa dan pembesaran pada alat genital luar.

Inspekulo

Terlihat fluksus (+), fluor albus (+) berwarna putih kental berbau. Porsio terlihat berdungkul di sekelilingnya

Pemeriksaan dalam: VT

Fluor albus (+), teraba massa berbenjol-benjol pada sekeliling porsio. Rectal toucher

Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula rekti kosong, massa intralumen (-), cavum uteri setara normal, adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tidak menonjol,

Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium: 21 Oktober 2016 Hb : 8,4 mg/dl L : 8,300 mg/dl PLT : 503.000 HT : 27,3 % BT : 3’ CT : 10’ GDS : 94 Ur : 21,6 Cr : 0,6 HbsAg : NR 112 : NR

(5)

- Histopatologi :

Mikroskopik : jaringan terdiri dari sel epithel squamous anaplastik, inti pleomorfik, hiperkromatik, sitoplasma luas eosinofilik, tersusun dalam kelompok- kelompok tumbuh infiltratif. Banyak didapatkan mitosis. Terdapat bentukan keratin pearl, tampak area nekrosis dan perdarahan luas.

Kesimpulan Biopsi Cervix : Invasive Keratinizing Squamous Cell Carcinoma - USG

Interpretasi :

1. Hepar, lien, dan pankreas normal 2. Ginjal

a. Kanan : Pelvic Calyceal System tidak dilatasi, batu (-) b. Kiri : Pelvic Calyceal System di;atasi, batu (-) 3. VU Normal

4. Uterus Anteversi, cavum uteri tertekan tampak massa pada cervix diameter ± 3,44 cm X 3,33 cm. 5. Adneksa Normal Kesan :  Hidronefrosis Kiri  Massa Cervix - Foto Thorax PA Interpretasi :

1. Corakan Bronchovaskuler paru dalam batas normal 2. Tidak tampak infiltrat maupun nodul metastasis 3. COR : bentuk, letak, ukuran normal

4. Kedua sinus dan diagfragma normal 5. Tulang-tulang intak

Kesan:

Foto thorax dalam batas normal Diagnosis di Ruangan

(6)

Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia Penatalaksanaan

1. Perbaikan keadaan umum

- Tranfusi darah sampai Hb ≥ 10 g/dL - IVFD RL .

2. Injeksi Cefotaxim 2x1gr

3. Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV 4. Biosanbe 1x1 tablet

5. R/ Kemoterapi / Radioterapi

Follow Up

Tanggal & Jam Observasi

21 Oktober 2016 11.15 WITA

S : Perdarahan dari jalan lahir O :

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 92x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,4oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-) Pembesaran KGB :

-Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia

P : Lapor dr. Sp.OG, Advis: 1. Perbaikan keadaan

umum

2. Tranfusi darah sampai Hb ≥ 10 g/dL (Cek DL/ hari) 3. IVFD RL . 4. Injeksi Cefotaxim 2x1gr 5. Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV 6. Biosanbe 1x1 tablet 7. R/ Kemoterapi / Radioterapi 15.30 WITA S : Perdarahan dari jalan lahir

O :

Kesadaran : Komposmentis GCS

P : Lanjutkan terapi sesuai advis dr. Sp.OG

(7)

E4V5M6

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 89x/menit

Suhu : 36,2oC

19.00 S :

-O :

P: memulai transfusi PRC 2 kolf

21.45 WITA S : Perdarahan dari jalan lahir berkurang

O :

Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 94x/menit

P : Melanjutkan advis; Observasi keadaan umum, TTV,

(8)

Suhu : 36,5oC

S : Perdarahan dari jalan lahir berkurang

O :

-Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia P : 1. Perbaikan keadaan umum 2. Injeksi Cefotaxim 2x1gr 3. Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV 4. Biosanbe 1x1 tablet 5. R/ Kemoterapi / Radioterapi

6. Cek DL (tunggu Hasil)

O :

Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 87x/menit Pernafasan : 21x/menit P : 1. Perbaikan keadaan umum 2. Injeksi Cefotaxim 2x1gr 3. Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV 4. Biosanbe 1x1 tablet

(9)

Suhu : 36,5oC

-Abdomen : datar, sufel, BU (+) Lab : Hb : 9,2 mg/dl L : 7,000 mg/dl PLT : 480.000 HT : 27,6 % BT : 3’ CT : 10’ GDS : 96 Ur : 20,6 Cr : 0,6

A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia (Perbaikan)

5. R/ Kemoterapi / Radioterapi

6. Transfusi lagi PRC sampai HB ≥10

O :

-Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia (Perbaikan)

P: memulai transfusi PRC 2 kolf

P : Melanjutkan advis; Observasi keadaan umum,

(10)

O :

-Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia (Perbaikan)

TTV, pagi cek DL

S : Perdarahan dari jalan lahir (-) O :

-Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia P : 1. Perbaikan keadaan umum 2. Injeksi Cefotaxim 2x1gr 3. Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV 4. Biosanbe 1x1 tablet 5. R/ Kemoterapi / Radioterapi

6. Cek DL (tunggu Hasil jika hasil ≥10 boleh pulang besok)

S : Perdarahan dari jalan lahir (-) O :

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg P : 1. Perbaikan keadaan umum 2. Injeksi Cefadroxil 3x500 mg tab 3. Asam Traneksamat

(11)

Nadi : 87x/menit Pernafasan : 21x/menit

Suhu : 36,5oC

-Abdomen : datar, sufel, BU (+) Lab : Hb : 10,3 mg/dl L : 6,300 mg/dl PLT : 424.000 HT : 30,6 % BT : 3’ CT : 10’ GDS : 86 Ur : 20,0 Cr : 0,5

A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia (Perbaikan)

3x500 mg tab 4. Biosanbe 1x1 tablet 5. R/ Kemoterapi /

Radioterapi 6. Pulang hari ini

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA A. EPIDEMIOLOGI

Kanker serviks merupakan penyebab kematian utama kanker pada wanita di negara-negara sedang berkembang. Setiap tahun diperkirakan terdapat 500.000 kasus kanker serviks baru diseluruh dunia, 77 % diantaranya ada dinegara-negara sedang berkembang. Di Indonesia diperkirakan sekitar 90-100 kanker baru di antara 100.000 penduduk pertahunnya, atau sekitar 180.000 kasus baru pertahun, dengan kanker serviks menempati urutan pertama di antara kanker

(12)

padawanita. Studi epidemiologik menunjukkan bahwa faktor-faktor risiko terjadinya kanker serviks meliputi hubungan seksual pada usia dini (<20tahun), berganti-ganti pasangan seksual, merokok,trauma kronis pada serviks uteridan higiene genitalia.1

Kanker serviks uteri merupakan kanker pada wanita nomor dua tersering di seluruh dunia, yaitu 15% dari semua kanker pada wanita. Di negara berkembang merupakan kanker yang terbanyak yaitu 20-39% dari semua kanker pada wanita.Di negara maju frekuensinya hanya berkisar antara 4-6%. Di Indonesia, diantara tumor ganas ginekologik, kanker serviks masih menduduki tingkat pertama. Prevalensi umur penderita berkisar antara 30-60 tahun, terbanyak umur 45-50 tahun. Periode laten pada fase prainvasive menjadi invasive sekitar 10 tahun, hanya 9% dari penderita berumur 35 tahun yang menunjukan keganasan serviks uteri pada saat terdiagnosis, sedangkan 53% dari karsinoma insitu terdapat pada wanita dibawah umur 35 tahun.1

B. ETIOLOGI

Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diataranya : jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.2

Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe “high risk” adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut “low risk” yang merupakan tipe non-onkogen.1

(13)

C. PATOLOGI

Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks.2,3

Tumor dapat tumbuh :

1. Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.

2 Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus

2. Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus.

D.PENYEBARAN

Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang).

Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : 1. fornices dan dinding vagina

(14)

3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan kandung kemih.

Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.3

E. DIAGNOSIS

Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks.1,2,3

a. Keputihan.

Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama.

b. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

c. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh. Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks adalah :

1. Sitologi.

Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks.

2. Kolposkopi.

Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila

(15)

ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.

3. Biopsi

Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium4 1. Karsinoma serviks mikroinvasive

Histerektomi totalis 2. Stadium IA1

Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). Bila disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan pengangkatan vaginal cuff.

3. Stadium IA2

Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis 4. Ca invasive

Biopsi untuk konfirmasi diagnosis 5. Stadium IB1 – IIA < 4cm

Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio terapi

6. Stadium IB2 – IIA >4cm Kemoradiasi primer

Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan Kemoterapi neo adjuvan

(16)

7. Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A

Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine

8. Stadium IV B

Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan

Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi

Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan keuntungan dan kerugian masing-masing terapi.

KEMOTERAPI

Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.5

Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker :

Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah. Hal ini disebut Kemoresisten.6,7

Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah :

1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.

2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA.

3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.

(17)

4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut.

Pola pemberian kemoterapi 4,5 1) Kemoterapi Induksi

Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan.

2) Kemoterapi Adjuvan

Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).

3) Kemoterapi Primer

Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.

4) Kemoterapi Neo-Adjuvan

Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna.

Cara pemberian obat kemoterapi5,7 1) Intra vena (IV)

Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya.

2) Intra tekal (IT)

(18)

dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat, Ara.C.

3) Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea.

4) Oral

Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®, Myleran®, Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®, Gleevec®. 5) Subkutan dan intramuskular

Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin. 6) Topikal

7) Intra arterial 8) Intracavity

9) Intraperitoneal/Intrapleural

Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin

Tujuan pemberian kemoterapi5,6 1) Pengobatan.

2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.

3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup. 4) Mengurangi komplikasi akibat metastase.

Efek samping kemoterapi7

Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas :

1. Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 jam pertama pemberian, misalnya

(19)

mual dan muntah.

2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis.

3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati.

4. Efek samping yang terjadi kemudian ( Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.

Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.7

Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.5,6

Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari 8 sampai hari ke-14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.6

Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah

(20)

kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.7

Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru umumnya irreversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.5

RADIOTERAPI

Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis.5

Teknik radiasi

Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan dengan maksud:6

 Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas toleransi.

 Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelenjar limfe sangat rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas.

Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain:6,7 a. Komplikasi umum

Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual, lesu, dan tidak ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat

(21)

muntah-muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. Berat ringannya gejala-gejala sangan dipengaruhi oleh status fisik dan psikologi penderita.

b. Komplikasi lokal

Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang terkena radiasi secara langsung, yaitu:

 Problema koitus (pengkerutan vagina)

 Fistel radiologik

 Gejala sistitis

 Proktitis hemoragik

 Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.

 Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktu-waktu bila defekasi keras dapat menimbulkan perdarahan

 Nekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya fistula rectovaginalis atau fistula vesikovaginalis.

HISTEREKTOMI RADIKAL

Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical staging.3,6

Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa terjadi komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti lazimnya komplikasi operasi, yaitu :6

1. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi). 2. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru).

3. Komplikasi lainnya

Emboli dan emboli paru yang berat

Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu:6 1. Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis.

(22)

2. Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses “hiperkoagulasi”.

Komplikasi alat perkemihan

Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan terjadi komplikasi alat perkemihan pada:5

1. Disfungsi vesikouterina Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum.

2. Fistula

Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria Infeksi pascaoperatif

Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:5

 Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

 Memperpanjang hospitalisasi

 Terjadi wound dehicense

 Pembentukan abses sekitar pelvis. G. FOLLOW UP

Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung keadaan. Jangan lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikla, abdomen, abdominal vaginal, dan abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan foto rontgen thoraks (setiap 6 bulan).1,2

Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas. Rektoskopi, sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan panggul, hanya dilakukan menurut indikasi.5

H. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum, tingkat klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana pengobatan.2

(23)

Angka ketahanan hidup 5 tahun menurut data internasional Tingkat AKH-5 Thn TIS T1 T2 T3 T4 Hampir 100% 70-85% 40-60% 30-40% <10% BAB III PEMBAHASAN I. Anamnesis

Anamnesis Teori Fakta

Tanda dan gejala : a) Keputihan.

Keputihan merupakan gejala yang paling

- Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering keluar darah dari kemaluan,

(24)

sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

b) Perdarahan.

Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama.

c) Rasa nyeri,

terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

d) Gejala lainnya

gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

tidak terus menerus, terjadi

terutama setelah

berhubungan suami istri. -Pasien juga mengeluh sering keluar cairan putih kekuningan dan berbau dari kemaluan.

-Nafsu makan biasa, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak berobat.

± 3 bulan yang lalu pasien mengeluh perdarahan semakin sering dari kemaluan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa.

II. Pemeriksaan Fisik Pemerisaan

Fisik

Teori Fakta

Tanda dan gejala : e) Keputihan.

Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

f) Perdarahan.

Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama.

g) Rasa nyeri,

terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

-Keadaan umum : Sedang -Kesadaran : Composmentis -TD :120/80 mmHg -Nadi : 92x/menit -Pernafasan : 20x/menit -Suhu : 36,4oC Status Obstetrikus -Pemeriksaan Luar

Abdomen datar, sofel dan simetris. Fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan suprasimfisis (-),tanda cairan bebas (-).

(25)

h) Gejala lainnya

gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

-Inspeksi

Terlihat darah merembes keluar melalui vagina, berbau, volume sekitar 50 cc, tidak disertai rasa nyeri baik pada perut maupun alat genital. Tidak terdapat massa dan pembesaran pada alat genital luar.

-Inspekulo

Terlihat fluksus (+), fluor albus (+) berwarna putih kental berbau. Porsio terlihat berdungkul di sekelilingnya Pemeriksaan dalam:

-VT

Fluor albus (+), teraba massa berbenjol-benjol pada sekeliling porsio.

-Rectal toucher

Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula rekti kosong, massa intralumen (-), cavum uteri setara normal, adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tidak menonjol,

III. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

Penunjang

Teori Fakta

(26)

mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks adalah :

1. Sitologi.

Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks. 2. Kolposkopi.

Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.

3. Biopsi

Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

2016 Hb : 8,4 mg/dl L : 8,300 mg/dl PLT : 503.000 HT : 27,3 % BT : 3’ CT : 10’ GDS : 94 Ur : 21,6 Cr : 0,6 HbsAg : NR 112 : NR - Histopatologi : Mikroskopik : jaringan terdiri dari sel epithel squamous anaplastik, inti pleomorfik, hiperkromatik, sitoplasma luas eosinofilik, tersusun dalam kelompok-kelompok tumbuh infiltratif. Banyak didapatkan mitosis. Terdapat bentukan keratin pearl, tampak area nekrosis dan perdarahan luas.

Kesimpulan Biopsi Cervix : Invasive Keratinizing Squamous Cell Carcinoma - USG

Kesan :

(27)

 Massa Cervix

- Foto Thorax PA Kesan:

Foto thorax dalam batas normal

IV. Penatalaksaan

Penatalaksaan Teori Fakta

Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium4

1. Karsinoma serviks mikroinvasive Histerektomi totalis

2. Stadium IA1

Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). Bila disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan pengangkatan vaginal cuff.

3. Stadium IA2

Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis

4. Ca invasive

Biopsi untuk konfirmasi diagnosis

5. Stadium IB1 – IIA < 4cm

Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radioterapi

6. Stadium IB2 – IIA >4cm Kemoradiasi primer

Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan

1. Perbaikan keadaan umum

2. Tranfusi darah sampai Hb ≥ 10 g/dL 3. IVFD RL . 4. Injeksi Cefotaxim 2x1gr 5. Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV 6. Biosanbe 1x1 tablet 7. R/ Kemoterapi / Radioterapi

(28)

Kemoterapi neo adjuvan

7. Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A

Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine

8. Stadium IV B

Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan

Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi

Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan keuntungan dan kerugian masing-masing terapi.

BAB IV KESIMPULAN

Pasien Ny. S, usia 44 tahun pasien masuk ke ruang Mawar dengan Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir. Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering keluar darah dari kemaluan, tidak terus menerus, terjadi terutama setelah berhubungan suami istri. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan putih kekuningan dan berbau dari kemaluan. Ca. cerviks kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik,

(29)

diataranya : jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.2

Pada pemeriksaan Inspeksi terlihat darah merembes keluar melalui vagina, berbau, volume sekitar 50 cc, tidak disertai rasa nyeri baik pada perut maupun alat genital. Tidak terdapat massa dan pembesaran pada alat genital luar. Inspekulo terlihat fluksus (+), fluor albus (+) berwarna putih kental berbau. Porsio terlihat berdungkul di sekelilingnya

Pemeriksaan dalam didapati fluor albus (+), teraba massa berbenjol-benjol pada sekeliling porsio.

Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium , Biopsi jaringan, USG dan foto rontgen thorax yang menunjang untuk diagnosis dari Ca. Cerviks.

Penanganan pasien dilakukan observasi tanda vital, kesadaran dan perbaikan keadaan umum seperti transfusi untuk penanganan anemia , baru akan direncanakan kemoterapi ataupun radioterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuddin S. Pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Cermin Dunia Kedokteran 2001;133;9-14.

2. Wiknjosastro H. Karsinoma Serviks Uterus. Dalam : Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta : 1999,380-388

(30)

Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta; 2001, 379-381.

4. Agustria ZS. Penuntun pelaksanaan praktis kanker ginekologi. Palembang, 2004;20-26

5. Kaufman RH. Adam E. Vonka V. Human papilloma virus infection and cervikal carcinoma. Clin obstet gynecol 2002;43:363-80

6. Bosman FT, Wagener DJ, et al. Tumor alat kelamin wanita. Dalam : Bosman FT, Wagener DJ, et al. Onkologi. Edisi kelima. Yogyakarta : 1996;494-507. 7. Aziz, M. F, Kemoterapi pada kanker serviks. Dalam : Indones J Obstet Gynecol