PERA
PERATURAN
TURAN DIREKTUR
DIREKTUR
RSI SITI RAHMAH
RSI SITI RAHMAH
NOMOR ………/2012
NOMOR ………/2012
TENTANG
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI
RAHMAH
RAHMAH
Menimbang : Menimbang : a.
a. bahwa bahwa dalam dalam upaya mupaya meningeningkatkatkan mkan mutu peutu pelayanlayanan Ran Rumah Sumah Sakit Islaakit Islamm Si
Siti ti RRahahmamah, h, mamakka a didipeperlrlukukan an pepenynyelelenenggggararaaaan n pepelalayayananan n yayangng bermutu tinggi;
bermutu tinggi; b.
b. babahwhwa a agagar ar pepelalayayananan n di di RRumumah ah SaSakikit t IsIslalam m SiSiti ti RRahahmmah ah dadapapatt ter
terlaklaksansana a dendengan gan baibaik, k, perperlu lu adaadanya nya PPeraeraturturan an DirDirektektur ur tententantangg Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah sebagai landasan Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah sebagai landasan bagi penyeleng
bagi penyelenggaragaraan an selurseluruh uh pelaypelayanan anan di di RRumah Sakit umah Sakit Islam SitiIslam Siti Rahmah;
Rahmah; .
. babahwhwa a beberrdadasasarkrkan an pepertrtimimbabangngan an sesebabagagaimimanana a didimamaksksud ud dadalalam m aa dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
Siti Rahmah.
Mengingat : Mengingat : !.
!. "nd"ndangang#"n#"ndandang g RRepuepubliblik Indk Ind$ne$nesia %sia %$m$m$r &$r && ta& tahun hun '(('(() ten) tentantangg Rumah Sakit
Rumah Sakit '.
'. KKepepututususan an KKetetua ua *a*adadan n PPenengugururus s ++ayayasasan an RRumumah ah SaSakikit t IsIslalam m SiSititi Rahmah %$m$r : ''+RSI#SRIII'((-, tanggal ! Maret '((- tentang Rahmah %$m$r : ''+RSI#SRIII'((-, tanggal ! Maret '((- tentang Struktur rganisasi Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
Struktur rganisasi Rumah Sakit Islam Siti Rahmah. /.
/. KKepepututususan an KKetetua ua *a*adadan n PPenengugururus s ++ayayasasan an RRumumah ah SaSakikit t IsIslalam m SiSititi Rahmah %$m$r ((/+RSI#SRIII'(!!, tanggal ! Maret '(!! tentang Rahmah %$m$r ((/+RSI#SRIII'(!!, tanggal ! Maret '(!! tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
Penunjukan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
M 0 M " 1 " S K 2 % : M 0 M " 1 " S K 2 % :
Menetapkan : Menetapkan : P
Perertatammaa : : P0P0RR221"1"RR2% D2% DIRIR0K0K1"1"R R"R R"M2M23 S23 S2KIKI1 IS41 IS42M S2M SI1I1I RI R2323M2M233 10%1
10%12%5 2%5 K0*I62K0*I62K2% K2% P042P042++2%2% 2%2% R"M23 R"M23 S2KI1 S2KI1 IS42M IS42M SI1ISI1I R23M23
R23M23 K
Keedduuaa :: KKeebbiijjaakkaan n ppeellaayyaannaan n RRuummaah h SSaakkiit t IIssllaam m SSiitti i RRaahhmmaahh sebagaimana terantum dalam 4ampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah dilaksanakan $leh Direksi dan Manajer Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di P a d a n g Pada tanggal ... '(!' Direktur,
Dr. Az Rifki S! A" KI# KMN
4ampiran : Peraturan Direktur RSI Siti Rahmah
%$m$r : 1anggal :
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
!. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi 5awat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensi7, 8armasi, Radi$l$gi, dan "nit 4ab$rat$rium, dilaksanakan dalam '& jam. Pelayanan Rawat 6alan sesuai dengan jadwal praktik d$kter. b. Pelayanan Kamar perasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan pada
hari Minggu dan dan libur nasi$nal dilaksanakan dengan sistem on call.
. Pelayanan harus selalu ber$rientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
d. Seluruh sta7 RS harus bekerja sesuai dengan standar pr$7esi, ped$manpanduan dan standar pr$sedur $perasi$nal yang berlaku, serta sesuai dengan etika pr$7esi, etika RS dan etiket9 RS yang berlaku.
9 tata araadats$pan santun dalam memelihara hubungan baik antara sesama manusia K* *I Diknas .
e. Seluruh sta7 RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit K/, termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri 2PD. '. Skrining dan triase :
a. Skrining dilakukan pada k$ntak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani $leh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, <isual atau pengamatan, pemeriksaan =sik, psik$l$gik, lab$rat$rium klinik atau diagn$stik imajing sebelumnya.
. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidenti=kasi dengan pr$ses triase berbasis bukti untuk mempri$ritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
/. Identi=kasi :
Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien.
Pasien selalu diidenti=kasi sebelum pemberian $bat, sebelum
trans7usi darah atau pr$duk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan lab$rat$rium klinis, sebelum pemeriksaan radi$l$gi, serta sebelum dilakukan tindakan.
&. 1rans7er perpindahan di dalam rumah sakit :
1rans7er dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. Pasien yang ditrans7er harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan.
>. 1rans7er keluar rumah sakit rujukan :
a. Pasien dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit lain berdasarkan atas k$ndisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
. Perpindahan ke rumah sakit lain berdasarkan atas k$ndisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama pr$ses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transp$rtasi.
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
7. Pr$ses rujukanperpindahan did$kumentasikan didalam rekam medis pasien.
?. Penundaan pelayanan :
Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagn$stik dan peng$batan.
Memberikan in7$rmasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau peng$batan.
Memberi in7$rmasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan in7$rmasi tentang alternati7 yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
@. Pemulangan pasien :
a. Renana pemulangan pasien jika diperlukan meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan pelayanan medis lanjutan.
o Identi=kasi $rganisasi dan indi<idu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta p$pulasi pasien.
b. DP6P yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
. Keluarga pasien dilibatkan dalam perenanaan pr$ses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
d. Resume pasien pulang dibuat $leh DP6P sebelum pasien pulang. e. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
7. Salinan resume pasien pulang did$kumentasikan dalam rekam medis.
g. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang merujuk pasien ke rumah sakit.
-. 1ransp$rtasi :
1ransp$rtasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan peng$perasian, k$ndisi dan pemeliharaan.
1ransp$rtasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan
k$ndisi pasien.
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transp$rtasi milik
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan dibawa.
). 3ak pasien dan keluarga :
Mengh$rmati kebutuhan pri<asi pasien.
Mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari
penurian atau kehilangan.
Melindungi pasien dari kekerasan =sik $leh pengunjung, pasien lain,
dan sta7 rumah sakit.
2nak#anak, indi<idu yang aat, lanjut usia dan lainnya yang
berisik$ mendapatkan perlindungan yang layak.
Membantu menari second opinion dan k$mpr$mi dalam pelayanan
di dalam maupun di luar rumah sakit.
Pernyataan persetujuan lnformed Consent dari pasien didapat
melalui suatu pr$ses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan $leh sta7 yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
Informed consent diper$leh sebelum $perasi, anestesi, penggunaan
darah atau pr$duk darah dan tindakan serta peng$batan lain yang berisik$ tinggi.
!(. Pen$lakan pelayanan dan peng$batan :
Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk men$lak atau tidak
melanjutkan pelayanan dan peng$batan.
Memberitahukan tentang k$nsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternati7 pelayanan dan peng$batan.
Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang mengh$rmati
keinginan dan pilihan pasien untuk men$lak pelayanan resusitasi atau memberhentikan peng$batan bantuan hidup dasar Do Not Resuscitate
o Rumah sakit telah menetapkan p$sisinya pada saat pasien
men$lak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari peng$batan bantuan hidup dasar.
o P$sisi rumah sakit sesuai dengan n$rma agama dan budaya
masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan. !!. Pelayanan pasien tahap terminal :
Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
h$rmat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
Semua sta7 harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi peng$batan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, resp$n terhadap aspek psik$l$gis, s$sial, em$si$nal, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
!'. 2sesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidenti=kasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu pr$ses asesmen yang baku. b. 2sesmen awal setiap pasien meliputi e<aluasi 7akt$r =sik, psik$l$gis,
s$sial dan ek$n$mi, termasuk pemeriksaan =sik dan riwayat kesehatan
c. 3anya mereka yang k$mpeten sesuai periAinan, undang#undang dan peraturan yang berlaku dan serti=kasi dapat melakukan asesmen
d. 2sesmen awal medis harus lengkap dalam waktu '& jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih diniepat sesuai k$ndisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. 2sesmen awal keperawatan harus lengkap dalam waktu '& jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih diniepat sesuai k$ndisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. 2sesmen awal medis, yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, jika masih dalam jangka waktu /( hari, riwayat medis dapat dipergunakan dan apabila telah lebih dari /( hari harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan =sik ulang.
g. "ntuk asesmen kurang dari /( hari, setiap perubahan k$ndisi pasien yang signi=kan,
diatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk rawat inap.
h. 2sesmen awal termasuk menentukan renana pemulangan pasien (discharge).
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada inter<al tertentu atas dasar k$ndisi dan peng$batan untuk menetapkan resp$ns terhadap peng$batan dan untuk merenanakan peng$batan atau untuk pemulangan pasien.
j. Data dan in7$rmasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. !/. Manajemen $bat :
a. 0lektr$lit k$nsentrat yang berada di unit pelayanan pasien harus mengikuti panduan RS.
b. 0lektr$lit k$nsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan ara yang membatasi akses (restrict access).
!&. Manajemen nutrisi :
a. Pasien di skrining untuk status giAi.
b. Resp$n pasien terhadap terapi giAi dim$nit$r.
. Makanan disiapkan dan disimpan dengan ara mengurangi risik$ k$ntaminasi dan pembusukan.
d. Pr$duk nutrisi enteral disimpan sesuai rek$mendasi pabrik.
e. Distribusi makanan seara tepat waktu, dan memenuhi kebutuhan untuk permintaan khusus.
!>. Manajemen nyeri:
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengel$laan rasa nyeri seara e7ekti7. . Menyediakan pengel$laan nyeri sesuai ped$man dan pr$t$k$l. d. K$munikasi dengan pasien dan keluarga tentang pengel$laan
nyeri dalam k$nteks pribadi, budaya, dan keperayaan agama masing#masing.
!?. Surgical Safety Checklist :
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identi=kasi l$kasi $perasi dan melibatkan pasien dalam pr$ses penandaanpemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan <eri=kasi pra$perasi tepat#l$kasi, tepat#pr$sedur, dan tepat#pasien dan semua d$kumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepatbenar, dan 7ungsi$nal.
. 1im $perasi yang lengkap menerapkan dan menatatmend$kumentasikan pr$sedur Bsebelum insisitime out C tepat sebelum dimulainya suatu pr$sedurtindakan pembedahan.
!@. !and hygiene :
a. Pr$gram hand hygiene dilaksanakan seara e7ekti7 sesuai dengan ped$man "!# $atient Safety .
!-. Risik$ jatuh :
a. Penerapan asesmen awal pasien risik$ jatuh dan dilakukan asesmen ulang bila terjadi perubahan k$ndisi klinis.
b. 4angkah#langkah diterapkan untuk mengurangi risik$ jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisik$.
. 4angkah#langkah pengurangan resik$ jatuh dim$nit$rdie<aluasi hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan edera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan seara tidak disengaja.
!). K$munikasi e7ekti7 :
a. Perintah lisan dan yang melalui telep$n ataupun hasil pemeriksaan dituliskan seara lengkap $leh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telp$n atau hasil pemeriksaan seara lengkap dibaakan kembali $leh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
. Perintah atau hasil pemeriksaan dik$n=rmasi $leh indi<idu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
d. Perintah lisan atau melalui telep$n dimintakan tandatangan pemberi perintah disertai tandatangan saksi.
'(. Manajemen di instalasi :
a. Semua petugas instalasi wajib memiliki surat tugas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengau kepada p$la ketenagaan.
. "ntuk k$$rdinasi dan e<aluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat lap$ran.
'!. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
''. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K/ Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Direktur,
Dr. Az Rifki S! A" KI# KMN
