Instrumen Penilaian RSSIB 2018

(1)

DATA RUMAH SAKIT DATA RUMAH SAKIT

1

1. .

N

Na

am

ma

a

R

Ru

um

ma

ah

h

S

Sa

ak

kiitt

::

2. 2. Ko

Kode

de Ru

Ruma

mah S

h Sak

akit

it

:

3 3.. A

Alla

am

ma

att

::

4 4.. P

Pe

em

miilliik

k

:: P

Pe

em

me

erriin

ntta

ah

h//S

Sw

wa

as

stta

a

5. 5. Na

Nama Di

ma Dire

rektu

ktur Rum

r Rumah Sa

ah Sakit

kit

:



. !

. !"

"iin

n

P

Pe

en

n#

#e

elle

en

n$

$$

$a

arra

aa

an

n

R

Ru

um

ma

ah

h

S

Sa

ak

kiitt

::

N

No

o.

.

d

da

an

n

%

%a

an

n$

$$

$a

all

::

&

&a

as

sa

a

'

'e

errlla

ak

ku

u

::

(

(.. A

Ak

krre

ed

diitta

as

si

i R

Ru

um

ma

ah

h S

Sa

ak

kiit

t ))*

*a

a /

/ %

%iid

da

ak

k++,

, '

'iilla

a #

#a

a

::

5 5 -

-e

ella

a#

#a

an

na

an

n

-e

-e a#a

a#ana

nan

n

-e

-e a#a

a#ana

nan

n



. K

. Klla

as

siiiik

ka

as

si

i

/

K

Ke

ella

as

s

rru

um

ma

ah

h

s

sa

ak

kiitt

::

0 0.. %

%e

en

na

a$

$a

a



S

S-

-e

es

siia

alliis

s



'

's

stte

ettrri

i





iin

ne

ek

ko

ollo

o$

$ii

::

o

orra

an

n$

$



S

S-

-e

es

siia

alliis

s

An

A

na

ak

k

::

o

orra

an

n$

$



S

S-

-e

es

siia

alliis

s

A

An

ne

es

stte

es

sii

::

o

orra

an

n$

$



D

Do

ok

ktte

er

r



m

mu

um

m

::

o

orra

an

n$

$



6 6iid

da

an

n

::

o

orra

an

n$

$



A

Ah

hlli

i

$

$ii"

"ii

::

o

orra

an

n$

$



K

Ko

on

ns

se

ello

or

r

lla

ak

ktta

as

sii

::

o

orra

an

n$

$

)Petu$as #an$

)Petu$as #an$ menda-at sertiikat -elatihan menda-at sertiikat -elatihan 47 47 8am8am tentan$ tata laksana men#usui+

tentan$ tata laksana men#usui+



 P

Pe

erra

aw

wa

at

t 6

6a

a$

$iia

an

n A

An

na

ak

k /

/ P

Pe

erra

aw

wa

at

t S

S-

-e

es

siia

alliis

s A

An

na

ak

k

::

//

o

orra

an

n$

$



 P

Pe

erra

aw

wa

at

t 6

6a

a$

$iia

an

n K

Ke

e'

'iid

da

an

na

an

n /

/ P

Pe

erra

aw

wa

at

t &

&a

atte

errn

niitta

as

s

::

//

o

orra

an

n$

$



P

Pe

en

na

atta

a

A

An

ne

es

stte

es

sii

::

o

orra

an

n$

$



P

Pe

en

na

atta

a

rro

on

ntt$

$e

en

n

::

o

orra

an

n$

$



A

An

na

alliis

s

lla

a'

'o

orra

atto

orriiu

um

m

::

o

orra

an

n$

$

17. 17. Ka-asitas

Ka-asitas %

%em-at

em-at %idu

%idur

r

A. A. 6a$ian Ke

6a$ian Ke'idanan

'idanan  Kandun$

 Kandun$an

an



R

Ru

ua

an

n$

$

P

Pe

erra

aw

wa

atta

an

n

N

Niia

as

s

::

tte

em

m-

-a

at

t

ttiid

du

ur

r



 R

Ru

ua

an

n$

$ P

Pe

erra

aw

wa

atta

an

n !!n

ntte

en

ns

sii

 :

: !!9

9

 ...%

%%

%,

, 

9

9

 ...%

%%

%,

, !!&

&9

9

 ...

. %

%%

%

::

tte

em

m-

-a

at

t ttiid

du

ur

r



 ;

;e

en

nttiilla

atto

or

r

::

'

'h

h



R

Ru

ua

an

n$

$

P

Pe

erra

aw

wa

atta

an

n

!!s

so

olla

as

sii

::

tte

em

m-

-a

at

t

ttiid

du

ur

r



R

Ru

ua

an

n$

$

6 6e

errs

sa

alliin

n

tte

em

m-

-a

at

t

ttiid

du

ur

r

6. 6. 6a$

6a$ian A

ian Anak

nak



 R

Ru

ua

an

n$

$ -

-e

erra

aw

wa

atta

an

n '

'a

a#

#i

i s

sa

ak

kiit

t

::

tte

em

m-

-a

at

t ttiid

du

ur

r

<e=el

<e=el !

!

:

: ...

... %%

%%

le=el

le=el !!

!! A :

A : ...

... ..

.. %%

%%

le=el

le=el !!

!! 6 :

6 : ...

... ..

.. %%

%%



R

Ru

ua

an

n$

$

-

-e

erra

aw

wa

atta

an

n

iis

so

olla

as

si

i

'

'a

a#

#ii

::

tte

em

m-

-a

at

t

ttiid

du

ur

r



 R

Ru

ua

an

n$

$ -

-e

erra

aw

wa

atta

an

n iin

ntte

en

ns

sii

 :

:

::

tte

em

m-

-a

at

t ttiid

du

ur

r

N!9

N!9 <e=el

<e=el !!!

!!! A :

A : ...

... %%

%%

N!9

N!9 le=el

le=el !!!

!!! 6

6 :

: ...

... %%

%%

P!9

:

: ...

...

%%



;

;e

en

nttiilla

atto

orr

::

'h

'

h



(2)

s ens uan$ erawatan :

a. ?umlah

%em-at

%idur

:

%%

D

:

?umlah %% keseluruhan

9at

:

;!P

:

%%

Kelas ! :

%%

Kelas !! :

%%

Kelas !!! :

%%

' ?umlah

%em-at

%idur

Rawat

a'un$

%%

D

:

?umlah %% di ruan$ rawat $a'un$

' An$ka

unian

)6R+

:

@

D

:

Persentase -emakaian tem-at tidur

selama satu tahun

 Rata



rata

lama

dirawat

)<S+

:

hari

D

:

Ratarata lama rawatan seoran$ -asien

12 %otal Persalinan dalam satu tahun terakhir

a. Persalinan Normal

:

oran$

D

:

Persalinan normal adalah -ersalinan #an$ 'erlan$sun$

kuran$ dari 1 8am den$an -ersalinan s-ontan

Proses -ersalinan ialah -ersalinan s-ontan den$an

-resentasi 'elakan$ ke-ala -ada kehamilan aterm

'. Persalinan Patolo$ik

:

oran$

D

:

Semua -ersalinan #an$ 'erlan$sun$

le'ih dari 1 8am den$an -roses -ersalinan

tidak s-ontan, 'ukan -resentasi 'elakan$

ke-ala, 'ukan hamil aterm )$amelli, letak

sun$san$, letak lintan$, -rematur dll+

. Persalinan den$an tindakan

:

oran$

D :

Semua -ersalinan #an$ diselesaikan den$an tindakan

tan-a o-erasi sesar

13 Case Fatality Rate

a.

>klam-sia

:

@

D

:

?umlah kematian -asien -ersalinan karena eklam-sia

di'a$i 8umlah -asien -ersalinan den$an eklam-sia

'.

Se-sis

:

@

D

:

?umlah kematian -asien -ersalinan karena se-sis

di'a$i 8umlah -asien -ersalinan den$an se-sis

. Perdarahan

:

@

D

:

?umlah kematian -asien -ersalinan karena -erdarahan

di'a$i 8umlah -asien -ersalinan den$an -erdarahan

14 An$ka

o-erasi

sesar

:

B

27 @

C

27 @

D

:

?umlah -ersalinan den$an o-erasi sesar dalam satu

'ulan di'a$i 8umlah seluruh -ersalinan dalam satu tahun

15 A Persentase Kematian !'u &elahirkan

@

D

:

?umlah i'u #an$ mati karena melahirkan di'a$i 8umlah

seluruh -ersalinan dalam setahun dikali 177

6 Persentase Kematian Perinatal

@

D

:

?umlah 'a#i lahir mati ditam'ah kematian neonatal dini

)7( hari+ di'a$i 8umlah seluruh 'a#i lahir hidu- dan mati

dalam setahun dikali seratus

1 Persentase i'u hamil AN9 di rumah sakit #an$ men$ikuti kelas

@

i'u hamil/kursus -ra -ersalinan

D

:

?umlah i'u hamil AN9 di rumah sakit #an$ men$ikuti kelas

i'u hamil/kursus -ra -ersalinan di'a$i 8umlah seluruh i'u

hamil #an$ AN9 di rumah sakit dikali 177

(3)

1( A Kasus

ru8ukan

i'u

)selama

setahun+

:

oran$

 Dari -uskesmas )Puskemas D%P / PN>D + dan -ela#anan

dasar)

R6

/

-raktek

'idan

-eroran$an+

:

oran$



Dari

rumah

sakit

lain

:

oran$



*an$

diru8uk

ke

rumah

sakit

lain

:

oran$

6 Kasus ru8ukan anak / 'a#i )selama setahun+

:

oran$

 Dari -uskesmas )Puskemas D%P / PN>D + dan -ela#anan

dasar

)

R6

/

-raktek

'idan

-eroran$an+

:

oran$



Dari

rumah

sakit

lain

:

oran$



*an$

diru8uk

ke

rumah

sakit

lain

:

oran$

1 Persentase 'a#i den$an !nisiasi men#usui Dini )!&D+

:

@

D

:

?umlah 'a#i #an$ menda-at !&D di'a$i 8umlah seluruh

kelahiran den$an 'a#i normal dikali 177

10 Persentase

'a#i

normal

rawat

$a'un$

:

@

D

:

?umlah 'a#i #an$ dirawat $a'un$ 24 8am di'a$i 8umlah

seluruh 'a#i #an$ dilahirkan dikali 177

27 Persentase 'a#i #an$ menda-at AS! eksklusi selama dirawat

:

@

D

:

?umlah 'a#i #an$ menda-at AS! eksklusi di'a$i 8umlah

seluruh 'a#i normal #an$ dilahirkan dikali 177

21 Persentase

'a#i

#an$

menin$$al

karena

:

@

a. Asiksia

D

:

?umlah kematian 'a#i karena asiksia di'a$i 8umlah

'a#i den$an asiksia

'. 66<R )6a#i den$an 6erat lahir B 2577 $ram+

D

:

?umlah kematian 'a#i karena'erat lahir rendah di'a$i

8umlah 'a#i den$an 66<R

 Se-sis

D

:

?umlah kematian 'a#i karena se-sis di'a$i 8umlah

'a#i den$an se-sis

22 A-akah ada -ro$ram #an$ mendukun$ -ela#anan kesehatan i'u dan

'a#i di rumah Sakit 

a. RSS!6

:

*a

tidak

'. PN>K

:

*a

tidak

. <ainlain se'utkan )misaln#a : klinik laktasi, klinik $i"i +

:

23 A-akah ada dukun$an dana khusus -ela#anan kesehatan

a. Dinas

Kesehatan

:

*a

tidak

'. N

)E,

N!9>F,

NFPA

+

:

*a

tidak

24 A-akah ada Peraturan Daerah #an$ mendukun$ -ro$ram -ela#anan

:

*a

tidak

i'u dan 'a#i

(4)

WAWANCARA DENGAN DIREKTUR 25 A-akah ada Pok8a Sa#an$ !'u 6a#i / Perinatal resiko tin$$i

Skor :

7 : %idak ada -ok8a

1 : Ada -ok8a teta-i 'elum diteta-kan den$an SK direktur rumah sakit

2 : Ada -ok8a, sudah diteta-kan den$an SK direktur rumah sakit, 'elum ada ke$iatan 3 : Ada -ok8a, sudah diteta-kan den$an SK direktur rumah sakit, sudah ada ke$iatan D : Kelom-ok ker8a adalah tim #an$ terdiri dari S-, S-A, 6idan, Perawat dan

tena$a medis lainn#a #$ melaksanakan -ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i di rumah sakit #an$ di'entuk dan diteta-kan den$an surat ke-utusan direktur 9P : SK tim RSS!6 / -erinatal, 8adwal ke$iatan  la-oran ke$iatan

2. A-akah ada ke'i8akan Direktur #an$ mendukun$ -ro$ram Rumah Sakit Sa#an$ !'u  6a#i  Skor :

7 : %idak ada ke'i8akan

1 : ke'i8akan tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka-, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka-, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akanke'i8akan tertulis #an$ harus ada :

1. Pelaksanaan -ro$ram RSS!6 den$an -enera-an 17 lan$kah -erlindun$an i'u dan 'a#i seara ter-adu dan -ari-urna

2. Pelaksanaan Perawatan &etode Kan$uru )P&K+ 'a$i 66<R

3. Pem'erian kerin$anan 'ia#a dari rumah sakit untuk tindakan / -erawatan / ru8ukan / kasus resiko tin$$i / $awat darurat o'stetrik dan neonatal / 'a$i -asien #an$ tidak mam-u

4. Ker8asama den$an kelom-ok -endukun$ AS! dan Pos#andu di wila#ahn#a tentan$ -roses ru8ukan -aska -ersalinan

: m- nan en an$ e a an

2( A-akah ada ke'i8akan direktur tentan$ Pela#anan Kesehatan !'u dan 6a#i di rumah sakit Skor :

1 : ke'i8akan tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka-, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka-, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akan / ketentuan tertulis tentan$ :

1. Pela#anan antenatal termasuk -en#elen$$araan kelas i'u hamil .

. ersa nan man

. erawa an n as awa $a un$ . erawa an a# aru a r . ene$a an n e s noso om a

. en$a uran a wa o er, -erawa an an se n$$a -e a#anan s a- am . e a #anan -enun a n$ a ora or u m an ra o o$

. e u ar$a erenana . mun s as

. eman auan . e a an -e u$as 13. Pemanaatan 6uku K!A 9P : SK / Ketentuan tertulis

2 A-akah ada ke'i8akan direktur #an$ 'erhu'un$an den$an 17 lan$kah menu8u ke'erhasilan men#usui :

Skor :

1 : ke'i8akan tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka-, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka-, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akan / ketentuan tertulis tentan$ :

1. Ke'erhasilan men#usui #an$ seara rutin dikomunikasikan keseluruh -etu$as kesehatan 2 Pelatihan -etu$as untuk melaksanakan ke'i8akan ke'erhasilan men#usui

3. &em'erikan inormasi ke-ada i'u hamil men$enai manaat dan keuntun$an men#usui 4. &em'antu i'u men#usui sedini mun$kin dalam seten$ah 8am -ertama

5. &en$a8arkan i'u 'a$aimana ara men#usui #an$ 'enar dan mem-ertahankan laktasi walau-un saat tertentu harus ter-isah dari 'a#in#a

. %idak mem'eri makanan / minuman ke-ada 'a#i 'aru lahir keuali ada indikasi medis (. Praktekkan rawat $a'un$  'iarkan i'u dan 'a#i 'ersama selama 24 8am

. &endoron$ -em'erian AS! sesuai den$an ke'utuhan dan kein$inan 'a#i 0. <aran$an mem'erikan dot / kem-en$ ke-ada 'a#i #an$ masih men#usui

17. &em'antu Kelom-ok Pendukun$ AS! dan men$an8urkan ke-ada i'u untuk 'erkonsultasi den$an kelom-ok ini.

11. Ke'i8akan men$enai kode -emasaran PAS! 9P : SK / Ketentuan tertulis

(5)

20 A-akah ada u-a#au-a#a i'u dan 'a#i #an$ telah dilaksanakan di rumah sakit dalam ran$ka kesehatan i'u #an$ diinormasikan ke-ada mas#arakat khususn#a dalam lin$kun$an rumah sakit

Skor :

7 : %idak ada u-a#a 1 : Ada, tidak

len$ka-2 : Ada, len$ka-, tidak selalu tersedia 3 : Ada, len$ka-, selalu tersedia

D : %erda-at media inormasi rumah sakit tentan$ u-a#au-a#a dalam kesehatan i'u dan 'a#i 'eru-a :

a. 6rosur '. <ealet . &a8alah d. ;ideo / ilm

9P : Pen$amatan, wawanara -etu$as

37 A-akah -enatatan dan -ela-oran -ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 'aru lahir selalu diker8akan dan dila-orkan ke Dinas Kesehatan setem-at seara rutin :

Skor :

G 7 : %idak ada

G 1 : Ada, -enatatan  -ela-oran 'elum

len$ka-G 2 : Ada, -enatatan  -ela-oran len$ka-, 'elum dila-orkan ke dinkes G 3 : Ada, -enatatan  -ela-oran len$ka-, sudah dila-orkan ke dinkes D : Formulir -enatatan -ela-oran -ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 9P : <ihat la-oran -ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i

31 A-akah ada -ertemuan 'erkala dalam ran$ka koordinasi -elaksana ke$iatan di rumah sakit dan unit lain di luar rumah sakit )Dinkes, Puskesmas, dll+

Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada 8adwal -ertemuan, 'elum dilaksanakan

2 : Ada 8adwal -ertemuan, dilaksanakan 'ila ada kasus kematian

3 : Ada 8adwal -ertemuan, dilaksanakan sesuai 8adwal, -ela-oran

len$ka-D : Pertemuan #an$ diselen$$arakan seara rutin oleh RS den$an stake holder )Dinkes dll+ untuk mem'ahas -ermasalahan dalam -elaksanaan -ela#anan i'u dan 'a#i

9P : ?adwal, la-oran ke$iatan

32 A-akah ada ke$iatan sur=eilans untuk -emantauan dan e=aluasi kasus maternal/-erinatal )A&P+ Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada ke$iatan, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka-2 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data tidak

len$ka-3 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data len$ka- dan ditindak lan8uti

D : Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir -emantauan kasus kematian dan kesakitan i'u / -erinatal dan tindak lan8ut

9P : SK, SP, ormulir -emantauan

33 A-akah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+ Skor

G 7 : %idak ada

G 1 : Ada SK, 8adwal -ertemuan tidak rutin

G 2 : Ada SK, 8adwal -ertemuan rutin, -ela-oran tidak

len$ka-G 3 : Ada SK, 8adwal -ertemuan rutin, -ela-oran len$ka- dan tindak lan8ut D : Kelom-ok A&P : Kelom-ok #an$ melaksanakan audit kasuskasus

kematian dan kesakitan maternal -erinatal seara rutin dan hasil -em'ahasan ditindaklan8uti

(6)

WAWANCARA DENGAN DOKTER OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

34. A-akah ada -rota- tentan$ PN>K

Skor :

7 : %idak ada -rosedur

1 : Ada -rosedur tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rosedur len$ka-, 'elum dilaksanakan 3 : Ada -rosedur len$ka-, sudah dilaksanakan

D : 6erisi tentan$ -enan$anan : -erdarahan, -reeklam-sia / eklam-sia dan ineksi

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as. 35 A-akah ada -rota- tentan$ -ela#anan -emeriksaan i'u hamil

Skor :

1 : Ada -rosedur tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan

2_{: Ada -rosedur len$ka-, 'elum dilaksanakan}

3 : Ada -rosedur len$ka-, sudah dilaksanakan

D : 6erisi tentan$ -ela#anan -emeriksaan ( % )%ensi, %im'an$an 'erat 'adan, %in$$i undus uteri, %etanus toHoid, %a'let 'esi, %emu Eiara, %es !neksi &enular Seksual/!;A!DS+ dan -en$elolaan kehamilan resiko tin$$i, anemia, dia'etes 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as.

3 A-akah ada -rota- tentan$ -ersalinan aman

Skor :

D : 6erisi -rota- -ersalinan aman )'ersih diri, 'ersih alat, 'ersih tem-at+ 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as.

3( A-akah ada -rota- tentan$ -erawatan nias

Skor :

D : 6erisi -rota- nias normal, -erawatan luka e-isiotomi, luka o-erasi sesar

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as. 3 A-akah ada -rota- tentan$ rawat $a'un$

Skor :

D : 6erisi tentan$ halhal #$ -erlu di-enuhi dalam -elaksanaan rawat $a'un$ )S9, !&D, -em'erian AS!, P&K+.

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as . di Ruan$ rawat

ina-30 A-akah ada -rota- tentan$ #$iene Perineum

Skor :

1 : Ada -rosedur tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rosedur len$ka-, 'elum dilaksanakan 3 : Ada -rosedur len$ka-, sudah dilaksanakan D : 6erisi taha-an -erawatan ke'ersihan -erineum 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as 47 A-akah ada -rota- tentan$ tindakan medis o-erasi sesar

Skor :

D : 6erisi tentan$ -ers#aratan dan taha-an dalam -elaksanaan o-erasi aesar termasuk -elaksanaan !&D -ada S9 den$an 'a#i sehat dan i'u tan-a kom-likasi

(7)

41. A-akah ada -rota- tentan$ -ela#anan ke'utuhan darah, o'at dan airan untuk -asien

Skor :

D : 6erisi tentan$ -enan$anan -ers#aratan dan taha-an dalam -ela#anan darah, o'at dan airan.

9P : <ihat -rota- di K, 9eklist -ermintaan ke'utuhan o'at  airan, wawanara den$an -etu$as.

42 A-akah ada -rota- tentan$ -ela#anan ke'utuhan -enun8an$ la'oratorium  radiolo$i Skor :

1 : Ada -rosedur tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rosedur len$ka-, 'elum dilaksanakan 3 : Ada -rosedur len$ka-, sudah dilaksanakan D : 6erisi tentan$ -ers#aratan dan taha-an dalam

-ela#anan la'oratorium dan radiolo$i. 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as.

43 A-akah ada -rota- tentan$ -en$aturan 8adwal dokter, -erawat dan 'idan sehin$$a -ela#anan 24 8am

Skor :

D : 6erisi tata ara -en#usunan 8adwal dokter , -erawat dan 'idan dalam 24 8am.

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as. 44 A-akah ada -rota- tentan$ Keluar$a 6erenana

Skor :

D : 6erisi -rota- : konselin$ K6, Kesehatan Re-roduksi, Pranikah dan -emilihan kontrase-si : <A& )<aktasi Amenorhe &etode+, !D kondom, tu'ektomi, =asektomi, !m-lant,Pil , Suntikan hormon 1/3 'ulan. 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as.

45 A-akah ada 8adwal -elatihan -etu$as untuk melaksanakan -rota- di Rumah Sakit Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada -elatihan, tidak semua -etu$as, tidak ter8adwal 2 : Ada -elatihan, semua -etu$as, tidak ter8adwal 3 : Ada -elatihan, semua -etu$as, ter8adwal

D : &enun8ukkan la-oran ke$iatan -elatihan tahun ini/lalu.

) -elatihan #an$ dimaksud adalah -elatihan untuk melaksanakan+ -rota- #ankes i'u  'a#i di RS se-erti : PN>K, K6 dll+

9P : <ihat la-oran -elatihan, wawanara den$an -etu$as. 4 A-akah ada -em'erian inormasi dan -en8elasan tentan$ -rosedur

Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada ormulir, 'elum dilaksanakan

2 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan, tidak ada -en8elasan 3 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan, ada -en8elasan

D : Ada ormulir i"in o-erasi #an$ memuat ke8elasan -rosedur dan indikasi tindakan serta kom-likasi den$an 'ahasa awam 9P : <ihat ormulir, wawanara -etu$as

4( A-akah -ela#anan tranusi dan tindakan o-erasi da-at dilaksanakan setia- saat Skor

7 : %idak da-at dilaksanakan

1 : Da-at dilaksanakan, aturan tidak tertulis

2 : Da-at dilaksanakan, aturan tertulis tidak 3 : Da-at dilaksanakan, aturan tertulis len$ka-D : ?elas

9P : <a-oran dan data.

(8)

4 A-akah ada -rosedur ru8ukan -asien ke'idanan seara tim'al 'alik Skor

7 : %idak ada

1 : Ada -rosedur tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rosedur tidak len$ka-, sudah dilaksanakan 3 : Ada -rosedur len$ka-, sudah dilaksanakan D : Ada ormulir 'aku untuk men8awa' dan men$irim

kem'ali -asien ke-ada -eru8uk 9P : <ihat ormulir, wawanara -etu$as

40. A-akah ada -rota- tentan$ -ene$ahan dan -en$endalian ineksi nosokomial Skor

7 : %idak ada

D : 6erisi halhal #an$ -erlu di-enuhi dalam ran$ka -ene$ahan dan -en$endalian ineksi nosokomial, a.l : isolasi -asien, teknik ase-tik #an$ adekuat.

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as

57 A-akah ada ke$iatan sur=eilans untuk -emantauan dan e=aluasi kasus maternal/ -erinatal )A&P+

Skor :

1 : Ada ke$iatan, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka-2 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data tidak

len$ka-3 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data len$ka- dan ditindak lan8uti D : Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir -emantauan kasus

kematian dan kesakitan i'u / -erinatal dan tindak lan8ut 9P : SK %im, SP, ormulir -emantauan

51. A-akah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+ Skor

7 : %idak ada

1 : Ada SK, 8adwal -ertemuan tidak rutin

2 : Ada SK, 8adwal -ertemuan rutin, -ela-oran tidak

len$ka-3 : Ada SK, 8adwal -ertemuan rutin, -ela-oran len$ka- dan tindak lan8ut D : Kelom-ok A&P : Kelom-ok #an$ melaksanakan audit kasuskasus

(9)

WAWANCARA DENGAN DOKTER SPESIALIS ANAK

52. A-akah ada -rota- tentan$ 'a#i 'aru lahir  Skor

D : 6erisi tentan$ taha-an -erawatan 'a#i 'aru lahir #an$ normal mau-un #an$ lahir den$an kelainan )a.l : asiksia, tetanus neonatorum, se-sis, trauma lahir, 66<R, -ernaasan+

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as 53. A-akah ada -rota- tentan$ PN>K

Skor :

D : 6erisi tentan$ -enan$anan : Se-sis, 66<R dan ineksi 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as.

54 A-akah ada -rota- tentan$ -ene$ahan ineksi nosokomial Skor

7 : %idak ada

D : 6erisi halhal #an$ -erlu di-enuhi dalam ran$ka -ene$ahan ineksi nosokomial, a.l : isolasi -asien, teknik ase-tik #an$ adekuat .

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as 55. A-akah ada -rota- tentan$ rawat $a'un$

Skor :

D : 6erisi tentan$ halhal #$ -erlu di-enuhi dalam -elaksanaan rawat $a'un$ )S9, !&D dll+.

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as.

5. A-akah ada -rota- tentan$ 17 lan$kah menu8u ke'erhasilan men#usui #an$ isin#a terdiri dari 'er'a$ai maam -rota- se-erti di'awah ini :

Skor :

7 : tidak ada

Prota-1 : Prota- tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Prota- tidak len$ka-, sudah dilaksanakan 3 : Prota- len$ka-, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akan / ketentuan tertulis tentan$ :

1. Ke'erhasilan men#usui #an$ seara rutin dikomunikasikan keseluruh -etu$as kesehatan

2 Pelatihan -etu$as untuk melaksanakan ke'i8akan ke'erhasilan men#usui 3. &em'erikan inormasi ke-ada i'u hamil men$enai manaat dan

keuntun$an men#usui

4. &em'antu i'u men#usui sedini mun$kin dalam seten$ah 8am -ertama

5. &en$a8arkan i'u 'a$aimana ara men#usui #an$ 'enar dan mem-ertahankan laktasi walau-un saat harus ter-isah dari 'a#in#a

. %idak mem'eri makanan / minuman ke-ada 'a#i 'aru lahir keuali ada indikasi medis

(. Praktekkan rawat $a'un$  'iarkan i'u dan 'a#i 'ersama selama 24 8am . &endoron$ -em'erian AS! sesuai den$an ke'utuhan dan kein$inan 'a#i 0. <aran$an mem'erikan dot / kem-en$ ke-ada 'a#i #an$ masih men#usui 17. &em'antu Kelom-ok Pendukun$ AS! dan men$an8urkan ke-ada i'u untuk

'erkonsultasi den$an kelom-ok ini.

11. Ke'i8akan men$enai kode -emasaran PAS! 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as

(10)

5(. A-akah ada -rota- tentan$ Perawatan &etode Kan$uru Skor :

D : 6erisi tentan$ -ers#aratan, tata ara, -emulan$an P&K -ada 66<R 9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as.

5. A-akah ada -rota- tentan$ !munisasi Skor :

D : 6erisi 8enis8enis imunisasi, taha-an -elaksanaan dan -ers#aratan imunisasi

9P : <ihat -rota-, wawanara den$an -etu$as. 50. A-akah ada tem-at men#usui -ada 'a#i #an$ dirawat

Skor : 7 : %idak ada 1 :  2 :  3 : Ada D : ?elas 9P : Pen$amatan lan$sun$

7. 6era-a lama 'a#i setelah lahir di'erikan ke-ada i'un#a )!&D+ Skor :

7 : Di'erikan setelah 2 8am 1 : Di'erikan setelah 1  2 8am

2 : Di'erikan setelah 37 menit  1 8am 3 : <an$sun$ di'erikan se$era setelah lahir

D : !nisiasi &en#usu Dini )!&D+ : Se$era meletakan 'a#i di dada i'un#a, kontak kulit den$an kulit )skin to skin ontat+ se$era setelah lahir setidakn#a satu 8am atau le'ih sam-ai 'a#i men#usu sendiri. 9P : <ihat atatan rekam medis, wawanara -etu$as, wawanara i'u 1. %ena$a #an$ telah menda-at -elatihan mana8emen laktasi

Skor :

7 : %idak ada

1 : 25@ tena$a terlatih mana8emen laktasi 2 : 57@ tena$a terlatih mana8emen laktasi 3 : (5@ tena$a terlatih mana8emen laktasi

D : *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, -erawat, 'idan+ #an$ ada di -erinatolo$i, kamar 'ersalin / ;K dan ruan$ nias

9P : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah

2. %ena$a #an$ sudah dilatih men$enai resusitasi neonatus Skor :

7 : %idak ada

1 : 25@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 2 : 57@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 3 : (5@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i

D : *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, -erawat, 'idan+ #an$ ada di -erinatolo$i dan kamar 'ersalin / ;K

9P : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah

3. %ena$a #$ sudah dilatih men$enai Perawatan &etode Kan$uru Skor :

7 : %idak ada

1 : 25@ tena$a terlatih P&K 2 : 57@ tena$a terlatih P&K 3 : (5@ tena$a terlatih P&K

D : *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, -erawat, 'idan+ #an$ ada di -erinatolo$i dan rawat $a'un$

9P : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah men$ikuti -elatihan mana8emen laktasi /in house training

men$ikuti -elatihan resusitasi 'a#i/ in house training

(11)

4. A-akah -eralatan dan o'ato'atan resusitasi 'a#i 'aru lahir tersedia len$ka-Skor

7 : %idak ada

1 : Ada -eralatan, tidak

len$ka-2 : Ada -eralatan len$ka- ta-i se'a$ian dalam keadaan rusak

3 : Ada -eralatan len$ka-, semua dalam keadaan 'aik dan 'erun$si D : Peralatan resusitasi 'a#i : alat -en$hisa- lendir, larin$osko-, -om-a

resusitasi dan maskern#a, slan$ endotrakeal, 2, radiant warmer, kain lanel, Na9l, e-ine-hrine, 'iar'onat.

9P : Pen$amatan diruan$ -erinatolo$i

5. A-akah o'ato'atan untuk 'a#i 'aru lahir tersedia len$ka-Skor

7 : %idak ada

1 : Ada o'ato'atan, tidak

len$ka-2 : Ada o'ato'atan, len$ka- ta-i se'a$ian dalam keadaan rusak 3 : Ada o'ato'atan len$ka-, semua dalam keadaan 'aik

D : 'at  o'atan 'a#i 'aru lahir : =itamin K1 in8eksi, tetes / sale- mata, alkohol. 9P : Pen$amatan diruan$ ruan$ 'ersalin

. A-akah ada -rota- untuk -emulan$an 'a#i )dishar$e+

Skor :

7 : %idak ada

D : 6erisi ketentuanketentuan -emulan$an 'a#i 'aik 'a#i sehat mau-un 'a#i -asa -erawatan

(. A-akah ada ormulire=aluasi/kun8un$an rumah tentan$ -em'erian AS! >ksklusi

Skor :

7 : %idak ada ormulir

1 : Ada ormulir, 'elum dilaksanakan 2 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan

D : 6erisi hal  hal tentan$ kun8un$an ke rumah -asien #an$ telah -ulan$ untuk -emantauan -em'erian AS! >ksklusi

9P : <ihat ormulir kun8un$an rumah )=isitin$ nurse are -ro$ram+ wawanara den$an -etu$as

 A-akah ada ke$iatan sur=eilans untuk -emantauan dan e=aluasi kasus maternal/ -erinatal

Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada -ro$ram, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka-2 : Ada -ro$ram, ada tim khusus, data tidak

len$ka-3 : Ada -ro$ram, ada tim khusus, data len$ka- dan ditindak lan8uti D : Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir -emantauan kasus

kematian dan kesakitan i'u / -erinatal dan tindak lan8ut 9P : SK tim sur=eilans/audit, SP, ormulir -emantauan . 0. A-akah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+

Skor

7 : %idak ada

1 : Ada SK, 8adwal -ertemuan tidak rutin

2 : Ada SK, 8adwal -ertemuan rutin, -ela-oran tidak

len$ka-3 : Ada SK, 8adwal -ertemuan rutin, -ela-oran len$ka- dan tindak lan8ut D : Kelom-ok A&P : Kelom-ok #an$ melaksanakan audit kasuskasus

(12)

WAWANCARA DENGAN BIDAN DAN PERAWAT A. POLIKLINIK

(7. A-akah ke$iatan asuhan antenatal menaku- ( % Skor

7 : %idak ada 1 : Ada, 5 %

2 : Ada, ( % teta-i 'elum memasilitasi -erenanaan -ersalinan 3 : Ada, ( % sudah memasilitasi -erenanaan -ersalinan

D : Ke$iatan antenatal ( % meli-uti -emeriksaan %ensi, %im'an$an 66, %in$$i undus uteri, %etanus toHoid, %a'let 'esi, %emu wiara dan %es ineksi &enular seksual/!;A!DS serta memasilitasi -erenanaan -ersalinan dan -ene$ahan kom-likasi

9P : Pen$amatan lan$sun$, wawanara den$an -etu$as dan -asien (1 A-akah selalu di'erikan inormasi dan komunikasi ke-ada -asien men$enai deteksi

dan -en$enalan dini tanda 'aha#a / kom-likasi kehamilan dan -ersalinan resiko tin$$i Skor

7 : %idak ada

1 : Ada -rota-, 'elum dilaksanakan

2 : Ada -rota-, 'elum dilaksanakan semua 3 : Ada -rota-, sudah dilaksanakan semua D : 8elas

9P : <ihat -rota-, atatan medis/6uku K!A, wawanara -etu$as,wawanara -asien (2. Ke$iatan -en#uluhan Kesehatan

Skor

7 : %idak ada

1 : an#a ada 2 dari ( ke$iatan 2 : an#a ada 4 dari ( ke$iatan 3 : Semua ke$iatan dilaksanakan D : Ke$iatan meli-uti :

1. A-akah ada 8adwal -en#uluhan

2. A-akah ada alat -era$a untuk -en#uluhan $i"i 'a$i i'u hamil 3. A-akah ada -en#uluhan K!A se8ak kun8un$an -ertama i'u hamil 4. A-akah -en#uluhan $i"i dilakukan ahli $i"i

5. A-akah ada ke$iatan kelas i'u hamil / kursus -ra -ersalinan . A-akah ada -o8ok laktasi di rumah sakit

(. A-akah ada -en#uluhan untuk keluar$a / -en$un8un$ di -oliklinik 9P : Pen$amatan lan$sun$, wawanara -etu$as, wawanara -asien B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN / KAMAR BERSALIN

(3. A-akah ada -elatihan 'idan untuk ke$awatdaruratan ke'idanan / PN>K Skor

7 : %idak ada

1 : 25@ tena$a telah menda-at -elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan

2 : 57@ tena$a telah menda-at -elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan

3 : (5@ tena$a telah menda-at -elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan

D : *an$ dimaksud adalah tena$a #an$ ada di !D Ke'idanan/kamar 'ersalin 9P : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an telah men$ikuti

(4. A-akah ada tena$a #an$ terlatih untuk meresusitasi 'a#i  Skor :

7 : %idak ada

1 : 25@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 2 : 57@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 3 : (5@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i

D : *an$ dimaksud adalah tena$a #an$ ada di !D Ke'idanan dan kamar 'ersalin 9P : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an telah men$ikuti

kursus resusitasi neonatus

(5. A-akah 'isa di-enuhi a-a'ila -enderita minta ditun$$u suami atau keluar$an#a selama melahirkan

Skor :

7 : %idak 'isa

1 : Ada ke'i8akan, 'elum dilaksanakan

2 : Ada ke'i8akan tidak len$ka-, sudah dilaksanakan 3 : Ada ke'i8akan, sudah dilaksanakan

D : ?elas

(13)

(. A-akah dilakukan !&D )!nisiasi &en#usu Dini+ -ada 'a#i se$era setelah lahir Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada -rota- tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rota- len$ka-, 'elum dilaksanakan 3 : Ada -rota- len$ka-, sudah dilaksanakan

D : *an$ dimaksud den$an inisiasi men#usui dini adalah

se$era menaruh 'a#i didada i'un#a, kontak kulit den$an kulit se$era setelah lahir setidakn#a satu 8am atau le'ih

sam-ai 'a#i men#usu sendiri.

9P : -rota-, wawanara -etu$as, wawanara -asien

((. A-akah -enatatan dan -ela-oran -ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 'aru lahir selalu diker8akan sesuai den$an standar Asuhan Ke'idanan

Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada ketentuan tertulis, 'elum dilaksanakan

2 : Ada ketentuan tertulis, -enatatan  -ela-oran tidak 3 : Ada ketentuan tertulis, -enatatan  -ela-oran

len$ka-D : Formulir -enatatan dan -ela-oran -ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 9P : <ihat la-oran -ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i

C. RUANG PERAWATAN NIFAS

(. Ke$iatan a-a sa8a #an$ dilaksanakan diruan$ nias Skor :

7 : %idak ada

1 : an#a ada 3 dari 0 ke$iatan 2 : an#a ada 5 dari 0 ke$iatan 3 : Semua ke$iatan dilaksanakan D : Ke$iatan antara lain :

1. Rawat $a'un$ i'u'a#i 24 8am 2. Pen8elasan tentan$ AS! eksklusi

3. 6im'in$an teknik men#usui #an$ 'aik dan 'enar

4. Pen#uluhan ke-ada -asien men$enai mana8emen laktasi, merawat 'a#i dan $i"i.

5. Petun8uk ke'ersihan -erineum/8alan lahir . Perawatan tali -usat 'a#i

(. &en$a8ar i'u memeras AS! 'ila 'a#i ter-aksa di-isah dari i'u

. Konselin$ Keluar$a 6erenana 0. Senam nias

9P : Pen$amatan ruan$ nias, wawanara -etu$as,wawanara -asien (0. Sarana di ruan$ nias

Skor :

7 : %idak ada

1 : an#a tersedia 2 dari 5 sarana 2 : an#a tersedia 3 dari 5 sarana 3 : %ersedia sarana len$ka-D : *an$ dimaksud sarana adalah :

1. Ruan$an dan asilitas untuk -en#uluhan 2. !nstumen : $inekolo$i set,selimut ) 'ed set +. 3. %ersedia air men$alir

4. Ada ruan$ PP! )s-oelhok/tem-at -enam-un$an lim'ah air+ 5. %em-at men#usui 'ila 'a#i dirawat khusus

9P : Pen$amatan diruan$ nias

7. A-akah ada -rota- -enan$anan  -enatatan ineksi nosokomial  Skor :

7 : %idak ada -rosedur tertulis

1 : Ada -rosedur tidak len$ka- dan 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rosedur len$ka- teta-i 'elum dilaksanakan 3 : Ada -rosedur len$ka- dan sudah dilaksanakan D : ?elas

(14)

POLIKLINIK

1. Sarana dan -eralatan #an$ ada di -oliklinik ke'idanan Skor :

7 : %idak ada sarana  -eralatan

1 : Ada, sarana  -eralatan kuran$ len$ka-2 : Ada, sarana , -eralatan kuran$ len$ka-3 : Ada sarana  -eralatan

len$ka-D : *an$ dimaksud sarana dan -eralatan adalah :

1. Kamar Periksa : tem-at tidur -eriksa dan kursi, -eralatan o'stetri,

tem-at ui tan$an d$n air men$alir, airan dekontaminasi untuk alat kotor, tem-at sam-ah medis, sam-ah ta8am dan sam-ah -lastik.

2. Penun8an$ dia$nostik : tensimeter, stetosko-, terda-at Do-ler, S dan 9%

3. Ruan$an -en#uluhan AS!, kehamilan, -ersia-an -ersalinan den$an alatalat -era$a 9P : Pen$amatan area -ela#anan  -eralatan #an$ tersedia

2. A-akah ada ke$iatan -en#uluhan untuk i'u hamil  Skor :

7 : %idak ada ke$iatan

1 : Ada ke$iatan tidak , -enatatan tidak 2 : Ada ke$iatan tidak , -enatatan

3 : Ada ke$iatan , PA, Penatatan  -ela-oran len$ka-D : Ke$iatan -en#uluhan meli-uti :

1. Ada 8adwal

2. Ada materi -en#uluhan #an$ menaku- i'u dan 'a#i se-erti : KR%, Asi >kslusi dll 3. Pen#uluhan dilakukan setia- hari

9P : Prota-, notulen

3. A-akah ada -rota- tentan$ -ela#anan -emeriksaan i'u hamil, termasuk kasus Kehamilan Resiko %in$$i )KR%+ dan kom-likasi kehamilan

Skor :

7 : %idak ada

-rota-1 : Ada -rosedur tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rosedur tidak len$ka-, sudah dilaksanakan 3 : Ada -rosedur len$ka-, sudah dilaksanakan

D : Pela#anan -emeriksaan i'u hamil meli-uti -ela#anan -emeriksaan tekanan darah, tim'an$an 'erat 'adan, tin$$i undus uteri, tetanus toHoid, ta'let 'esi, %emu wiara, %es !&S/!;A!DS dan -ela#anan kehamilan resiko tin$$i )KR%+  kom-likasi kehamilan 9P : Prota-, melihat kartu -asien AN9/'uku K!A

4. A-akah ada -ela#anan keluar$a 'erenana Skor :

7 : %idak ada -ela#anan

1 : Ada -ela#anan tidak len$ka-, tidak setia- hari 2 : Ada -ela#anan len$ka-, tidak setia- hari 3 : Ada -ela#anan len$ka-, setia- hari

D : Pela#anan Keluar$a 6erenana meli-uti konselin$ men$enai K6 kontrase-si, Kes-ro dan -emilihan kontrase-si : <A& )<aktasi Amenorhe &etode+, !D

kondom, tu'ektomi, =asektomi, !m-lant,Pil , Suntikan

9P : ?adwal, wawanara den$an -etu$as serta men$amati ke$iatan -ela#anan di klinik K6.

5. A-akah ada -ela#anan !munisasi Skor :

D : Pela#anan !munisasi meli-uti konselin$ imunisasi dan tersedian#a semua 8enis imunisasi. Ke$iatan dilakukan setia- hari.

9P : ?adwal, wawanara den$an -etu$as serta men$amati ke$iatan -ela#anan !munisasi.

(15)

. A-akah ada klinik tum'uh kem'an$ 'a#i Skor :

D : Pela#anan meli-uti : stimulasi, deteksi dan inter=ensi dini tum'uh kem'an$ 'a#i Ke$iatan dilakukan setia- hari.

9P : ?adwal, wawanara den$an -etu$as serta men$amati ke$iatan -ela#anan klinik.

(. A-akah tena$a dikamar o-erasi sia- 24 8am  Skor :

7 : %idak ada tena$a

1 : Ada, tena$a han#a -ada saat 8am ker8a

2 : Ada, tena$a diluar 8am ker8a ta-i tidak len$ka- )se'a$ian on all+ 3 : Ada tena$a, len$ka- )semuan#a on site+

D : %ena$a dikamar o-erasi len$ka- terdiri dari : S-, S-A, S-An, -erawat khusus kamar o-erasi, -enata anestesi.

9P : Datar tena$a, 8adwal 8a$a. . Sarana #an$ ada di kamar o-erasi 

Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada, tidak len$ka- 25 @ 2 : Ada, tidak len$ka- )57@+ 3 : Ada, len$ka- )57@+

D : *an$ dimaksud sarana adalah : 1 Kamar o-erasi

2 !nstrumen o-erasi

3 'at : terda-at de-o -aket o'at/alat ha'is -akai 9P : Pen$amatan di kamar o-erasi

0. A-akah ada unit tranusi di rumah sakit  Skor :

7 : %idak ada, -asien #an$ 'utuh darah lan$sun$ ke P&! 1 : %idak ada, teta-i ada & den$an P&!

2 : Ada 'er$a'un$ den$an instalasi la'oratorium, -rota- len$ka-3 : Ada ter-isah 'eru-a unit sendiri

D : %D adalahsuatu unit -ela#anan tersendiri di rumah sakit #an$ mela#anani ke'utuhan tranusi darah di RS #an$ 'ersan$kutan.

9P : Ruan$an %D, -eralatan len$ka- a.l alat -en#im-anan darah,rea$ensia , ree"er, SP -ela#anan darah

07. A-akah ada ketentuan tertulis tindakan medis o-erasi aesar harus da-at dilakukan 37 menit setelah di-utuskan.

Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada ketentuan, 'elum dilaksanakan

2 : Ada ketentuan, 'elum dilaksanakan se-enuhn#a. 3 : Ada ketentuan, sudah dilaksanakan

D : Ada dokumen tertulis

KAMAR BERSALIN

01 A-akah tena$a 'idan 8a$a sia- 24 8am  Skor :

7 : %idak ada tena$a

1 : Ada tena$a han#a -ada saat 8am ker8a 2 : Ada tena$a diluar 8am ker8a )on all+ 3 : Ada tena$a 24 8am, on site

D : Ada 'idan 8a$a 24 8am on site dikamar 'ersalin 9P : Datar tena$a, 8adwal 8a$a.

(16)

02. Sarana #an$ ada di kamar 'ersalin Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada, tidak len$ka- )25@+ 2 : Ada, tidak len$ka- )57@+ 3 : Ada,

len$ka-D : *an$ dimaksud sarana adalah :

1. Kamar : minimal terda-at 4 'uah tem-at tidur untuk -artus normal dan -atolo$is

2. !nstrumen : tersedia -eralatan -artus set,ore-,=akum,-erlen$ka-an Resusitasi 'a#i.

3. 'at : terda-at de-o o'ato'at darurat ke'idanan 4. Pen$$unaan -arto$ram

5. Alat -elindun$/-ene$ahan ineksi 9P : Pen$amatan di kamar 'ersalin

03

Skor :

7 : %idak ada

-rota-1 : Ada -rota- tidak len$ka-, 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rota- len$ka-, 'elum dilaksanakan 3 : Ada -rota- len$ka-, sudah dilaksanakan D : 8elas

9P : lihat -rota-, wawanara den$an -etu$as. 04 A-akah tersedia -ela#anan am'ulan 24 8am

Skor :

7 : %idak ada

1 : Ada am'ulan, -ela#anan tidak 24 8am

2 : Ada am'ulan, sia- 24 8am, -eralatan tidak 3 : Ada am'ulan, sia- 24 8am, -erlatan len$ka-D : 8elas

9P : SK /Ketentuan tertulis, notulen.

RUANG NIFAS

05. Sarana #an$ ada di ruan$ nias  Skor :

7 : %idak tersedia sarana 1 : an#a tersedia 2 sarana 2 : %ersedia 3 sarana 3 : Sarana

len$ka-D : *an$ dimaksud sarana adalah :

1. Ruan$an : mem-un#ai ruan$an ter-isah untuk rawat $a'un$, -erawatan 'ermasalah dan ruan$ isolasi.

2.

3. %ersedia air men$alir 4. Ada s-oelhok

9P : Pen$amatan sarana #an$ ada di ruan$ nias.

0. A-akah ada -rota- -enan$anan  -enatatan ineksi nosokomial  Skor :

7 : %idak ada -rosedur tertulis

1 : Ada -rosedur tidak len$ka- dan 'elum dilaksanakan 2 : Ada -rosedur len$ka- teta-i 'elum dilaksanakan 3 : Ada -rosedur len$ka- dan sudah dilaksanakan D : ?elas

9P : SK/Ketentuan tertulis, notulen

A-akah ada -rota- PN>K dan -ersalinan aman 

(17)

WAWANCARA DENGAN PASIEN A. POLIKLINIK

A-akah i'u menda-at asuhan antenatal di RS ini  A-a'ila tidak teruskan ke 6 1

1. A-akahmenda-at-ela#anan(% *a %idak

2. A-akah menda-at -en8elasan tentan$ -en$enalan dini tanda 'aha#a dan kom-likasi *a %idak

kehamilan

3. A-akah menda-at -en8elasan tentan$ $i"i diwaktu hamil *a %idak

4. A-akah menda-at -en8elasan tentan$ manaat AS! *a %idak

5. A-akah menda-at -en8elasan tentan$ rawat $a'un$ *a %idak

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN

1. A-akah i'u dila#ani den$an e-at *a %idak

2. A-akah i'u diminta uan$ muka -erawatan *a %idak

3. A-akah i'u menda-at -erhatian dari -etu$as seara ramah dan 'aik *a %idak

4. A-akah i'u menda-at -en8elasan men$enai lama dan -roses -ersalinan *a %idak

5. A-akah suami i'u 'oleh mendam-in$i selama i'u melahirkan *a %idak

. A-akah i'u selama masa kehamilan melakukan senam hamil den$an 'im'in$an *a %idak

-etu$as RS C. RUANG NIFAS

1. A-akah -etu$as men$i"inkan mene$ok i'u dan 'a#i *a %idak

2. A-akah ada 'im'in$an men$enai men#usui #an$ 'enar, merawat 'a#i, tentan$ *a %idak

kesehatan i'u dan anak

3. A-akah 'a#i dirawat 'ersama i'u selama 24 8am *a %idak

4. A-akah i'u menda-at -en#uluhan K6 dan -emilihan kontrase-si dan *a %idak

se'elum menin$$alkan RS

5. A-akah i'u menda-at -en8elasan tentan$ AS! eksklusi *a %idak

. A-akah i'u sesudah lahir lan$sun$ mem'erikan AS! *a %idak

(. A-akah i'u di'eri makanan tam'ahan untuk 'a#i -ada saat di RS *a %idak

. A-akah 'a#i i'u di'eri dot/kem-en$ -ada saat di RS *a %idak