BAB II
PENGELOLAAN KASUS 2.1. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi 2.1.1. Definisi kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu mentoleransi kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Potter & Perry, 2005).
2.1.2. Sistem tubuh yang berperan dalam proses oksigenasi
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada 3 sistem tubuh yang bekerja dalam penyampaian oksigen ke jaringan tubuh yaitu sistem respirasi, sistem kardiovaskuler dan sistem hematologi.
a. Sistem respirasi terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak.
Pada sistem respirasi ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru dan difusi.
1. Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana pada saat inspirasi tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) daripada tekanan atmosfer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli. Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatenan ventilasi yaitu kebersihan jalan nafas (adanya sumbatan atau obstruksi jalan nafas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru), adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan, adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru, kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma,
eksternal interkosta, internal interkosta, otot abdominal (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2. Perfusi
Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi paru untuk dioksigenasi dimana pada sirkulasi paru darah yang dioksigenasi mengalir dalam arteri pulmonalis dari ventrikel kanan jantung. Darah ini ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Fungsi utama sirkulasi pulmonal adalah mengalirkan darah yang dioksigenasi dari dan ke paru-paru agar dapat terjadi pertukaran gas. Sirkulasi paru-paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Dengan demikian, adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi dan perfusi. Pada orang dewasa sehat pada saat istirahat ventilasi alveolar (volume tidal = V) sekitar 4 lt/menit, sedangkan aliran darah kapiler pulmonal (Q) sekitar 5 lt/menit (Tarwoto & Wartonah, 2006).
3. Difusi
Dalam difusi pernafasan, komponen yang berperan penting adalah alveoli dan darah. Untuk memenuhi kebutuhan O2 dari jaringan, proses difusi gas pada sistem respirasi haruslah optimal. Difusi gas adalah bergeraknya O2 dan CO2 atau partikel lain dari area bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah. Di dalam alveoli, O2 melintasi membran alveoli-kapiler dari alveoli berdifusi kedalam darah karena adanya perbedaan tekanan PO2 yang tinggi dialveolus (100 mmHg) dan tekanan pada kapiler lebih rendah (PO2 40 mmHg), sedangkan CO2 berdifusi keluar alveoli akibat adanya perbedaan tekanan PCO2 darah 45 mmHg dan di alveoli 40 mmHg. Proses difusi dipengaruhi oleh faktor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2, serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2 (Muttaqin, 2010).
b. Sistem Kardiovaskuler
Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta.
Kemudian dari aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian di alirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis kemudian keluar ke arteri pulmonalis melalui katup pulmonalis untuk kemudian di alirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersirkulasi secara sistemik. Sehingga tidak adekuatnya sirkulasi sistemik berdampak pada kemampuan transpor gas oksigen dan karbon dioksida (Tarwoto & Wartonah, 2006).
c. Sistem Hematologi
Oksigen membutuhkan transpor dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigen membentuk oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb dengan O2 adalah Hb + O2↔ HbO2. Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 di pengaruhi oleh suhu, pH, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian, besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan mempengaruhi transport gas (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi antara lain faktor fisiologi, perkembangan, perilaku, dan lingkungan.
Tabel dibawah ini menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi :
No Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
1. Faktor Fisiologi - Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti pada anemia. - Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada
obstruksi saluran nafas bagian atas.
- Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2 terganggu.
- Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.
- Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, penyakit kronik TB paru. 2. Faktor
Perkembangan
- Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
- Bayi dan toddler : adanya risiko saluran pernafasan akut - Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran
pernafasan dan merokok.
- Dewasa muda dan pertengahan :
Diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
- Dewasa tua :
Adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
3. Faktor Perilaku - Nutrisi:
Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
- Exercise:
exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen. - Merokok:
Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner.
Menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
- Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat 3. Faktor
Lingkungan
- Tempat kerja (polusi) - Suhu lingkungan
- Ketinggian tempat dari permukaan laut
2.1.4. Masalah yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu perubahan fungsi jantung dan perubahan fungsi pernafasan. Perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung seperti disritmia (takikardia/bradikardia), menurunnya cardiac output seperti pada pasien dekompensi kordis menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, myokardial iskemia/infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri koroner ke miokardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan masalah yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Tabel berikut menjelaskan perubahan fungsi pernafasan yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi.
No Perubahan fungsi pernafasan Definisi Tanda dan gejala 1. Hiperventilasi Upaya tubuh dalam
meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam.
Takikardia, nafas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi, disorientasi. 2. Hipoventilasi
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat
Nyeri kepala,
penurunan kesadaran, disorientasi, kardiak
untuk memenuhi
penggunaan O2 tubuh atau mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada atelektasis (kolaps paru)
disritmia,
ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest
3. Hipoksia Kondisi tidak tercukupinya pemenuhan O2 dalam tubuh akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 di sel Kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, sianosis, sesak nafas dan clubbing finger.
2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan oksigenasi 2.2.1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, komunikasi data tentang klien. Fase pengkajian keperawatan mencakup pengumpulan data dari sumber primer (klien), sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Potter & Perry, 2005). 1. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang perlu dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu. Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya. Kajian tersebut berfokus pada keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat pekerjaan (Somantri, 2008).
Tabel pengkajian riwayat kesehatan :
No Riwayat Kesehatan Hal yang perlu di kaji
gangguan pernafasan yaitu batuk, peningkatan produksi sputum, dispneu, hemoptisis, nyeri dada.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah di alami, riwayat merokok, pengobatan saat ini dan masa lalu, riwayat alergi, kondisi tempat tinggal
3. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit keturunan seperti riwayat adanya keluarga yang sesak nafas, batuk lama, batuk darah dari generasi sebelumnya
4. Riwayat pekerjaan Situasi tempat bekerja dan lingkungannya
2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi
Lakukan pemeriksaan dengan melihat keadaan umum klien dan nilai tanda-tanda abnormal seperti adanya tanda sianosis, pucat, kelelahan, sesak nafas, batuk, penilaian produksi sputum, dan lainnya. Penilaian bentuk dada secara inspeksi untuk melihat seberapa jauh kelainan yang terjadi pada klien. Bentuk dada normal pada orang dewasa adalah diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2. Jenis-jenis kelainan pada bentuk dada meliputi barrel chest, funnel chest, pigeon chest, kifoskoliosis. Observasi kesimetrisan pergerakan dada, gangguan pergerakan dada atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit paru atau pleura (Muttaqin, 2010).
b. Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengetahui abnormalitas pada dinding thoraks seperti adanya nyeri tekan, massa, bengkak, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/ tactil premitus (vibrasi) pada dinding dada (Somantri, 2008).
c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan apakah jaringan dibawahnya terisi oleh udara, cairan, bahan padat atau tidak. Pemeriksa juga menggunakan perkusi untuk memperkirakan ukuran dan letak struktur tertentu di dalam thoraks (contoh diafragma, jantung, hepar dan lain-lain). Suara perkusi paru normal adalah resonan atau sonor (Muttaqin, 2010).
d. Auskultasi
Pengkajian auskultasi berguna untuk mendengarkan suara nafas normal dan suara tambahan (abnormal). Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih. Jenis suara nafas normal yaitu bronkhial, bronkovesikular, dan vesikular sedangkan jenis suara tambahan yaitu wheezing, mengi, ronchi, pleural friction rub, dan krekels (Somantri, 2008).
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) data hasil pemeriksaan fisik yang akan ditemukan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi, yaitu :
Berikut tabel penjelasannya :
No Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan yang ditemukan 1. Mata - Konjunctiva pucat (anemia)
- Kojunctiva sianosis (hipoksemia) 2. Kulit - Sianosis perifer
- Sianosis secara umum - Edema
- Edema periorbital 3. Jari dan Kuku - Sianosis
- Clubbing finger
4. Mulut dan bibir - Membran mukosa sianosis
5. Hidung - Pernafasan dengan cuping hidung
6. Vena Leher - Adanya distensi/bendungan
7. Dada - Retraksi otot bantu pernafasan
- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
- Suara nafas normal (vesikuler, bronkovesikuler, bronchial)
- Suara nafas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing)
- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
8. Pola pernafasan - Pernafasan normal (eupnea) - Pernafasan cepat (takipneu) - Pernafasan lambat (bradipneu)
3. Pemeriksaan penunjang
Tabel pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi :
No Pemeriksaan penunjang
1. Tes untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung
- EKG
- Exercise stress test 2. Tes untuk menentukan kontraksi
miokardium aliran darah
- Echocardiolography - Kateterisasi jantung - Angiografi
3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi
- Tes fungsi paru-paru dengan spirometri - Tes astrup
- Pemeriksaan darah lengkap
4. Melihat struktur sistem pernafasan - Foto thoraks - Bronkoskopi - CT Scan paru 5. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem
pernafasan
- Kultur apus tenggorokan - Sitologi
- Specimen sputum
(BTA)
2.2.2. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu pengetahuan, pengalaman, pengertian tentang substansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Pada analisa data diperlukan data dasar dan data fokus. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit, 2010).
Tipe data terdiri dari data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan klien terhadap masalah kesehatan yang dialaminya. Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran (Sigit, 2010). Tabel berikut menjelaskan data-data yang biasa ditemukan untuk menentukan masalah keperawatan yang muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi :
No Data
subjektif Data objektif
Faktor yang berhubungan
Masalah Keperawatan 1. Dispneu - Bunyi nafas
tambahan (misal, ronki basah halus, ronki basah kasar, dan ronki kering) - Perubahan pada
irama dan frekuensi pernafasan
- Batuk tidak efektif - Sianosis - Kesulitan bersuara - Penurunan bunyi nafas - Ortopneu - Kegelisahan - Sputum - Merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif - Spasme jalan nafas, pengumpulan secret, mucus berlebih, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronchi, dan eksudat pada alveoli.
- PPOK, infeksi, asma, alergi jalan nafas dan trauma.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Dispneu, nafas pendek - Perubahan gerakan dada - Penurunan tekanan - Ansietas - Posisi tubuh - Kelelahan - Hiperventilasi - Sindrom Ketidakefektifan pola nafas
inspirasi/ekspirasi - Nafas cuping hidung - Ortopneu - Fase ekspirasi lama - Pernafasan pursed-lip - Penggunaan
otot-otot bantu nafas
hipoventilasi - Obesitas - Nyeri - Kelelahan otot-otot respirasi 3. Sakit kepala, gangguan penglihatan - AGDA tidak normal - pH arteri tidak normal - Ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan - Warna kulit tidak normal (misal pucat dan kehitaman) - Sianosis - Hipoksia - Cuping hidung mengembang - Penumpukan cairan dalam paru - Gangguan pasokan oksigen - Bronkhospasme - Ketidakseimbanga n perfusi-ventilasi - Edema paru Gangguan pertukaran gas
- Gelisah - Takikardia
2.2.3. Rumusan Masalah
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) disebutkan masalah keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas 2.2.4. Perencanaan
Dx. 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Defenisi: Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret, slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dalam rangka mempertahankan saluran pernafasan.
Tujuan/kriteria hasil :
1. Saluran nafas menjadi bersih
2. Pasien dapat mengeluarkan sekret secara efektif 3. Mudah untuk bernafas
4. Kegelisahan, sianosis, dan dispneu tidak ada 5. Saturasi O2 dalam batas normal
Intervensi Rasional - Sediakan alat suction
- Monitor jumlah, bunyi nafas, AGD, efek pengobatan bronchodilator - Terapi inhalasi, latihan nafas dalam
dan batuk efektif
- Bantu oral hygiene tiap 4 jam - Mobilisasi tiap 2 jam
- Beri pendidikan kesehatan tentang efek merokok, alkohol, menghindari allergen, latihan bernafas
- Peralatan dalam keadaan siap - Indikasi dasar kepatenan jalan
nafas
- Mengeluarkan secret
- Memberi rasa nyaman - Mempertahankan sirkulasi - Mencegah komplikasi paru
Dx. 2 Ketidakefektifan pola nafas
Defenisi : Kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu karena adanya gangguan fungsi paru.
Tujuan/Kriteria hasil :
1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas 2. Ekspansi dada simetris
3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas 4. Bunyi nafas tambahan tidak ada
5. Nafas pendek tidak ada
Intervensi Rasional
- Berikan oksigen sesuai program - Monitor jumlah pernafasan,
penggunaan otot bantu
- Mempertahankan oksigen arteri - Mengetahui status pernafasan
pernafasan, batuk, bunyi paru, tanda vital, warna kulit, AGD - Beri posisi fowler, semi fowler
- Bantu terapi inhalasi
- Meningkatkan pengembangan paru
- Membantu mengeluarkan sekret
Dx. 3 Gangguan pertukaran gas
Definisi: Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler.
Tujuan/kriteria hasil: 1. Kulit tidak pucat
2. Tidak menggunakan pernafasan mulut 3. Tidak menggunakan otot bantu nafas 4. Tidak ada pernafasan cuping hidung 5. Tidak mengalami nafas dangkal
6. Tidak ada dispneu saat istirahat maupun beraktivitas
7. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah
Intervensi Rasional - Monitor/ kaji kembali adanya nyeri,
pucat, kesulitan bernafas, hasil laboratorium, retraksi sterna, penggunaan otot bantu nafas, penggunaan oksigen, X-ray, catat tanda vital
- Suction jika ada indikasi
- Monitor intake dan output cairan - Beri terapi inhalasi
- Batasi pengunjung
- Beri posisi fowler/semi fowler - Beri pendidikan kesehatan tentang
nafas dalam, latihan bernafas, mobilisasi, kebutuhan istirahat, efek merokok dan alkohol
- Data dasar untuk pengkajian lanjut
- Meningkatkan pertukaran gas - Menjaga keseimbangan cairan - Melonggarkan saluran pernafasan - Mengurangi kecemasan
- Meningkatkan pengembangan paru
2.3. Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1. Pengkajian
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Petani
Alamat : Marendal, Jl. Swadaya Tanggal Masuk RS : 26 mei 2014
No. Register : 02.01.01.201400036096.009 Ruangan/kamar : Asoka 2
Golongan darah : B
Tanggal pengkajian : 2 juni 2014 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Efusi Pleura II.KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan merasa sesak nafas, kepala pusing, penglihatan kabur. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebabnya, tiba-tiba sesak nafas terus menerus.
Pasien mengatakan tidak ada keadaan yang dapat mengurangi sesak nafas nya. B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan sangat sesak nafas, dada terasa berat.
2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat gelisah, sangat sulit bernafas, ada penggunaan otot bantu nafas, ada pernafasan cuping hidung.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan nyeri di daerah dada kalau terasa sangat sesak nafas. 2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri nya tidak menyebar hanya di bagian dada. D. Severity
Pasien terlihat gelisah, tidak bisa tidur.
E. Time
Sesak nafas terjadi terus menerus.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien menderita penyakit ginjal sudah 2 tahun setengah. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Cuci darah 2 kali seminggu, hari senin dan kamis. C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien pernah dirawat di RS Adam Malik dan RS Perbaungan karena percobaan bunuh diri.
D. Lama dirawat
RS Perbaungan selama 3 hari E. Alergi
Tidak ada riwayat alergi F. Imunisasi
Lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang tua
Pasien mengatakan kedua orang tuanya tidak mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
B.Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien. C.Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluarga pasien. D.Anggota keluarga yang meninggal
Ayah pasien.
E.Penyebab meninggal Sakit tua.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien merasa tidak yakin penyakitnya dapat disembuhkan. B. Konsep Diri
- Gambaran diri :
Pasien merasa bahwa dia adalah seorang anak yang harus berbakti pada orang tua.
- Ideal diri :
Pasien ingin selalu menjadi anak yang berbakti untuk orang tuanya. - Harga diri :
Pasien tampak putus asa dengan penyakitnya. - Peran diri :
Setelah sakit pasien merasa tidak berguna lagi karena tidak bisa bekerja lagi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
- Identitas :
Sebelum sakit pasien berperan sebagai seorang anak dan membantu orang tuanya berladang.
C. Keadaan emosi
Selama sakit emosi pasien menjadi labil dan mudah marah. D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Ibu - Hubungan dengan keluarga : Baik - Hubungan dengan orang lain : Baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Pasien merasa sangat yakin dengan agamanya - Kegiatan ibadah : Selama sakit pasien tidak pernah ke gereja lagi VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran Bingung/orientasi - Penampilan Rapi - Pembicaraan Lambat - Alam perasaan Lesu - Afek Labil
- Interaksi selama wawancara
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik - Persepsi
o Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik o Penglihatan : Penglihatan kabur
o Perabaan : Tidak ada masalah
o Pengecapan : Dapat membedakan rasa asam, manis, pahit o Penghirupan : Tidak ada masalah
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,5ºC - Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 102 x/menit - Pernafasan : 28 x/menit - TB : 150 cm - BB : 40 kg
C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala
- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Tepat ditengah - Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut hitam, tebal, tersebar merata
- Bau : Tidak bau
3. Wajah
- Warna kulit : Pucat
- Struktur wajah : Simetris, bentuk wajah oval
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, normal dan simetris kiri kanan
- Palpebra : Simetris, normal tidak ada pembengkakan - Konjunctiva dan sklera : Konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus
- Visus : Kabur
- Tekanan bola mata : Tidak ada sakit pada mata 5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris
- Lubang hidung : Normal, simetris, dan terdapat rambut
- Cuping hidung : Ada pernafasan cuping hidung 6. Telinga
- Bentuk telinga : Normal, simetris - Ukuran telinga : Tidak diukur - Lubang telinga : Normal, bersih
- Ketajaman pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik 7. Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Pucat, kering - Keadaan gusi dan gigi : Bersih - Keadaan lidah : Normal 8. Leher
- Posisi trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran - Suara : Jelas
9. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit pasien bersih
- Kehangatan : Terasa dingin - Warna : Pucat
- Turgor : Kembali cepat kurang dari 3 detik - Kelembaban : Terasa lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada 10.Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks burrel chest. - Pernafasan (frekuensi, irama) :
Frekuensi 28 x/menit. Irama cepat dan dangkal. - Tanda kesulitan bernafas :
Ada penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung. 11.Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara :
Vokal fremitus frekuensi getaran lebih lemah pada bagian dada sebelah kiri. - Perkusi :
Tidak dilakukan - Auskultasi :
Vesikuler melemah pada lapang tengah sampai bagian bawah paru kiri. 12.Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada moonface pada wajah, tidak ada sianosis pada bibir - Auskultasi : Bunyi jantung normal dan irama teratur
- Palpasi : Tidak dikaji - Perkusi : Tidak dikaji
13.Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk normal, simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : Peristaltik (+)
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Tidak ada - Perkusi (suara abdomen) : Tidak dikaji
14.Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
- Jumlah : Ekstremitas atas dan bawah lengkap - Bentuk : Simetris kanan dan kiri
- Edema : Tidak ada
15.Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) : - Nervus Olfaktorius/N I
Mampu mengidentifikasi bau dengan baik - Nervus Optikus/ N II
Penglihatan pasien kabur
- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusens/ N V Tidak dilakukan
- Nervus Trigeminus/ N V Tidak dilakukan
- Nervus fasialis/ N VII Tidak dilakukan
- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII
Pasien tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu - Nervus Glossopheringeus/ N IX, Vagu/ N X
Mampu menelan, menguyah dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesorius/ N XI
- Nervus Hipoglossus/ N XII
Mampu menjulurkan dan menggerakkan lidah IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Selama sakit pasien hanya makan 1x / hari
- Selera makan : Menurun - Nyeri ulu hati : Ada
- Alergi : Tidak ada
- Mual dan muntah : Ada kalau lagi sesak nafas
- Waktu pemberian makan : Pagi (7.00), Siang (11.30), Malam (18.00)
- Jumlah dan jenis makan : 1 piring nasi bubur beserta buah dan lauk - Waktu pemberian cairan/minum : Selesai makan dan saat klien merasa
haus
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Mandi 2 kali sehari - Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi 2 kali sehari - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama sakit klien tidak pernah ke gereja lagi. IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari - Karakter feses : Lembek - Riwayat perdarahan : Tidak ada - BAB terakhir : Pagi jam 7
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan laksatif : Tidak 2. BAK
- Pola BAK : 1 kali sehari
- Karakter urine : Kuning jernih
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ada - Upaya mengatasi masalah : - V. Mekanisme koping
- Adaftif
Bicara dengan orang lain - Maladaftif
2.3.2. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah keperawatan
1. DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- Warna kulit pucat - Gelisah - Takikardia - HR 102x/menit - RR 28x/menit - Nafas pendek - Pernafasan cuping hidung - Penggunaan otot bantu nafas Efusi pleura ↓ Tekanan intrapleural meningkat ↓
Ekspansi paru tidak maksimal ↓ Gangguan difusi jaringan ↓ Penurunan pasokan oksigen perifer ↓ Hiperventilasi ↓ Eliminasi CO2 berlebihan
Gangguan pertukaran gas
2.3.3. Rumusan Masalah 1. Gangguan pertukaran gas
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura, penurunan ekspansi paru, gangguan difusi jaringan ditandai dengan dispneu, kulit pucat, kepala pusing, gelisah, takikardia, TD 130/90 mmHg, RR 28x/menit, nadi 102x/menit, suhu 36.5ºC, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas.
2.3.4. Perencanaan Keperawatan No.
Dx Perencanaan keperawatan
1. Tujuan/Kriteria hasil: a. Kulit tidak pucat
b. Tidak menggunakan otot bantu nafas c. Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Tidak mengalami nafas dangkal
e. Tidak ada dispneu pada saat istirahat dan aktivitas
f. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah
Intervensi Rasional
- Monitor adanya pucat, kesulitan bernafas, retraksi sterna,
penggunaan otot bantu nafas, penggunaan oksigen, catat tanda vital - Monitor pemasukan
cairan
- Beri terapi inhalasi seperti tarik nafas dalam - Beri posisi fowler/semi
fowler
- Anjurkan klien istirahat
- Data dasar untuk pengkajian lanjut
- Menjaga keseimbangan cairan
- Melonggarkan saluran pernafasan
- Mengurangi kesulitan bernafas
