PENANGANAN ANURIA PADA ANAK
PENANGANAN ANURIA PADA ANAK
M. P. Damanik
M. P. Damanik
Sub Bagian Nefrologi Anak
Sub Bagian Nefrologi Anak
IKA-FKUGM/SM
IKA-FKUGM/SMF Anak F Anak RSUP Dr. SardjitoRSUP Dr. Sardjito
Yogyakar
Pendahuluan
Pendahuluan •
• Oliguria :Oliguria : < 240 cc/24 jam produksi urin< 240 cc/24 jam produksi urin (<1cc/kg/jam)(<1cc/kg/jam)
•
• Anuria :Anuria : tidak ditemukan produksi urintidak ditemukan produksi urin (<1cc/kg/hr.)(<1cc/kg/hr.)
(1)
(1) Gangguan Gangguan filtrasi filtrasi (2) (2) Gangguan Gangguan pada pada vesikovesiko
di Glomerulus
di Glomerulus urinariaurinaria (O.U.E.)(O.U.E.)
V.
V. U. U. (urin (urin -). -). V. V. U. U. (Urin (Urin +)+)
GGA GGA
Pendahuluan
Pendahuluan •
• Oliguria :Oliguria : < 240 cc/24 jam produksi urin< 240 cc/24 jam produksi urin (<1cc/kg/jam)(<1cc/kg/jam)
•
• Anuria :Anuria : tidak ditemukan produksi urintidak ditemukan produksi urin (<1cc/kg/hr.)(<1cc/kg/hr.)
(1)
(1) Gangguan Gangguan filtrasi filtrasi (2) (2) Gangguan Gangguan pada pada vesikovesiko
di Glomerulus
di Glomerulus urinariaurinaria (O.U.E.)(O.U.E.)
V.
V. U. U. (urin (urin -). -). V. V. U. U. (Urin (Urin +)+)
GGA GGA
Difinisi
Difinisi
Gagal ginjal akut ialah : suatu sindrom yang yang
Gagal ginjal akut ialah : suatu sindrom yang yang
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang
mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan
mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan
hasil hasil metabolit persenyawaan nitrogen
hasil hasil metabolit persenyawaan nitrogen
seperti, ureum dan kreatinin (Anderson dan
seperti, ureum dan kreatinin (Anderson dan
Schrier, 1980, Bresis dkk, 1986).
Schrier, 1980, Bresis dkk, 1986).
Hal ini dapat terjadi dalam beberapa, jam sampai
Hal ini dapat terjadi dalam beberapa, jam sampai
beberapa, hari, Fine (1987), mempertajam definisi
beberapa, hari, Fine (1987), mempertajam definisi
ini dengan menambahkan peningkatan kreatinin
ini dengan menambahkan peningkatan kreatinin
darah 0,5 % hari sebagai kriteria diagnosis.
1. GGA oligurik :
Definisi oliguria pada anak adalah <240 ml/m2/hari
atau 8-10 ml/kgBB/hari, pada neonatus <1ml/kgBB/jam (James, 1986; Anand, 1982).
Penulis lain memberi batasan < 0,5 ml/kgBB/jam (Ingelfinger, 1985), sedangkan Gandio dan Siegel (1989) berpendapat bahwa pada setiap anak dapat dipakai definisi < 0,8 cc/kg BB/jam.
2. GGA non oligurik :
Pada kondisi ini tidak dijumpai oliguria tetapi kadar ureum dan kreatinin meningkat, hal ini sering dijumpai pada GGA akibat pemakaian obat-obat nefrotoksik. Secara klinis GGA dapat dibagi 2 golongan
Etiologi GGA
A. GGA pra renal:
Terjadi akibat hipovolemia, hipotensi dan hipoperfusi ginjal sbb :
(1). kehilangan darah : trauma, perdarahan. (2). kehilangan plasma: luka bakar, peritonitis. (3). kehilangan air dan elektrolit : GEA.
(4). hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik. (5). dekompensasi jantung : infark miokard. (6). pada neonatus akibat syok septik atau
B. GGA renal :
1. Kerusakan epitel tubulus : nekrosis tubuler akut (ATN)
1.1. Tipe iskemik : karena GGA pra renal yang akut berlangsung lama.
1.2. Tipe nefrotoksik karena obat antara lain : aminoglikosida, zat kontras
radiopak dan lain-lain. 2. Kerusakan glomerulus
3. Penyakit vaskuler : trombosis, hipertensi 4. Pada neonatus dapat terjadi karena
anomali ginjal yaitu polikistik infantil, ginjal multikistik, displastik bilateral.
C. GGA pasca renal:
Obstruksi bisa disebabkan oleh :
1. Kelainan kongenital al. valvula uretrovesikal 2. Batu.
3. Bekuan darah. 4. Tumor.
Pemeriksaan GGA pra renal GGA Renal intrinsik Osmolalitas urin > 400 m Osm/L < 400 m Osm/L
Na Urin < 15 mEq/L > 40 mEq/L Fraksi ekskresi < 1 % > 3 % U Ureum > 20 < 10 P U kreatinin > 20 < 15 P U Osmolalitas > 1,1 < 1,1 P BJ > 1,020 1,012-1,018
Perbedaan pemeriksaan laboratorium pada GGA pra renal dan renal intrinsik
PENATALAKSANAAN GAGAL GINJAL AKUT Gagal ginjal pra renal :
Jenis cairan yang diberikan tergantung etiologi hipovolemia:
◦ pada gastroenteritis dehidrasi diberikan Ringer Laktat
atau Dextrose 1/2 salin sesuai protokol.
◦ pada syok hemoragik diberikan trannsfusi darah. ◦ pada syok yang terjadi pada sindrom nefrotik akibat
hipoalbuminemia diberikan infus albumin atau plasma.
◦ pada dehidrasi yang tak jelas etiologinya sebaiknya
diberi Ringer Laktat 20 ml/kg BB dalam waktu 1 jam, biasanya terjadi diuresis setelah 2-4 jam pemberian terapi rehidrasi.
Gagal ginjal akut pasca renal :
• Bila ditemukan GGA pasca renal pada USG
maka perlu ditentukan lokalisasi dengan pielografi antegrad atau retrograt.
• Tindakan bedah tergantung pada situasi,
dapat bertahap dengan melakukan nefrostomi dulu untuk mengeluarkan urin dan memperbaiki keadaan umum atau segera melakukan pembedahan definitif dengan menghilangkan obstruksinya.
Gagal ginjal renal :
Tujuannya ialah : mempertahankan hemostasis tubuh sambil menunggu ginjal berfungsi kembali.
Pemantauan yang perlu dilakukan ialah :
(1). Tanda-tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, ritme jantung.
(2). Pemeriksaan darah : Hb, Ht, Trombosit. ureum & kreatinin.
(3). Elektrolit : K, Na, Cl, Ca, P dan asam urat. (4). Analisis gas darah.
Terapi GGA renal dapat dibagi dua yaitu :
A. Terapi konservatif (ingat patofosiologi) 1. Terapi cairan dan kalori
Perhitungan IWL didasarkan pada caloric
expenditure (Trainin dan Spitzer, 1978) sbb : Berat Badan - 0-10 kg : 100 kal/kg BB/hari
- 11-20 kg : 1000 kal + 50 kal/kg BB/hr diatas 10 kg BB
- 20 kg : 1500 kal + 20 kal/kg BB/hr diatas 20 kg BB
Secara praktis dapat dipakai perkiraan perhitungan sebagai berikut : anak < 5 th = 30 ml/kg BB/harianak > 5 th = 20 ml/kg BB/hari
2. Asidosis
Bila hasil pemeriksaan gas darah menunjukan hasil asidosis metabolik, dikoreksi dengan cairan natrium bikarbonat sesuai dengan hasil analisis gas darah yaitu ekses basa x berat badan x 0,3 (mEq), atau kalau hal ini tidak memungkinan maka dapat diberikan koreksi buta 2-3 mEq/kg BB/hari
3. Hiperkalemia
Hiperkalemia perlu segera ditanggulani karena bisa membahayakan jiwa penderita. Bila kadar K serum 5,5-70 mEq/L perlu diberi Kayexalat yaitu kation exchange resin (Resonium A) 1 mg/kg BB per oral atau perektal 4 x sehari. Bila kadar K > 7,0 mg/L atau ada kelainan EKG atau aritmia jantung perlu diberikan : - Glukonas kalsikus 10 % 0,5 ml/kg BB i.v.
dalam 5- 10 menit.
- Natrium bikarbonat 7,5 % 2,5 mEq/kg BB i.v. dalam 10-15 menit.
4. Hiponatremia
Hiponatremia < 30 mEq/L sering ditemukan karena pemberian cairan yang berlebihan sebelumnya dan cukup dikoreksi dengan restriksi cairan. Bila disertai dengan gejala serebral maka perlu dikoreksi dengan cairan Na Cl hipertonik 3 % (0,5 mmol) = (140-Na darah) x 0,5 x 33
5. Tetani
Bila timbul gejala tetani akibat hipokalsemia perlu diberikan glukonas kalsium 10 % i.v. 0,5 ml/kg BB pelan-pelan 5-10 menit dilanjutkan dengan dosis rumatan kalsium oral 1-4
6. Kejang
Bila terjadi kejang dapat diberikan diazepam 0,3-0,5 mg/kg BB I.v. dan dilanjutkan dengan dosis rumat luminal 4-8 mg/kg BB/hari atau difenil hidantoin 8 mg/kg BB.
7. Anemia
Transfusi dilakukan bila kadar Hb < 6 g/dl atau Ht < 20 % sebaiknya diberikan packed red cel untuk mengurangi penambahan volume darah.
8. Hipertensi
Hipertensi ditanggulangi dengan diuretika, bila perlu dikombinasi dengan captopril 0,3 mg/kg BB/kali diberikan 2-3 kali sehari dinaikan secara bertahap sampai 2 mg/kg BB/kali. Pada hipertensi krisis dapat diberikan klonidin drip 0,002 - 0,006 mg/kg BB.
9. Edema paru
Merupakan hal yang sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat, sebagai tindakan percobaan dapat diberikan furosemid I.v. 1 mg/kg BB.
Bila tindakan tersebut tidak memberi hasil yang efektif dalam waktu 20 menit maka dialisis harus segera dilakukan.
B. Tindakan Dialisis.
Jenis dialisis pada anak biasanya dilakukan :
Peritoneal Dialisis, anak yang lebih besar dapat dilakukan Hemodilaisis.
Terima kasih
O L E H :
ROCHMANADJI WIDAJAT
DIALISIS PER TO NEAL
PADA BAYI & AN AK
GAGAL GINJAL (Akut / Kronik)
GANGGUAN HOMEOSTASIS
• Gangguan Homeostasis : reversible &
irreversible
• Terapi GH: medikamentosa &
+ tindakan medik
• Ada 2 pilihan tindakan medik :
1.
Mengganti organ ginjal
Cangkok 2.
Mengganti fungsi ginjal
Dialisis
• Ada 2 metode Dialisis :
PRINSIP DIALISIS
•
Dialisis :
Teknik pertukaran zat terlarut dlm
pemblh drh / kapiler dgn cairan dialisat
hipertonik melalui proses difusi /
ultra-filtrasi
•
Hemodialisis
: -idem- menggunakan alat
Holofiber
•
Dialisis Peritoneal
: -idem- menggunakan
Peritoneum
Adanya faktor perbedaan konsentrasi bahan osmotik (glukose) pada larutan dialisat dan sifat semi-permeabilitas kapiler peritoneum mengakibatkan
DIALISIS PERITONEAL (Akut & Kronik / CAPD)
HEMODIALISIS (Akut & Kronik)
1. Lbh disenangi oleh pasien anak (tdk menyakiti anak) 2. Mencegah tjd perubahan
yg mendadak cairan & sisa metabolit tubuh
3. CAPD : bisa dilakukan di rumah, waktu hari libur dan waktu sekolah
4. Tidak perlu pembatasan cairan dan diet scr ketat 5. Jadual 3-5 x per-hr, tidak
m’ ganggu kegiatan rutin
1. Dpt mengangkut zat molekul yg besar & lbh cpt.
2. Hanya dpt dilaksanakan di unit khusus hemodialisis 3. HD-kronik : butuh jadwal
3 x @ 3-5 jam per-mgg, tgt klinis/ukuran pasien
4. Membutuhkan lbh banyak pembatasan cairan & diet 5. Diawasi perwt Mngurangi
stres & tnggung-jwb kelg. 6. Ukuran Holofiber harus
INDIKASI D.P.:
• INDIKASI KLINIK :
1. Gagal Ginjal Akut (Uremia, intox.air)
2. Gagal Ginjal Kronik
3. Intoksikasi Obat, zat kimia
4. Asidosis Metabolik berat & persisten
5. Inborn error of Metabolism
• INDIKASI BIOKIMIAW I
1. Kadar Ureum > 200 mg%, kreatinin > 15 mg% 2. Kadar Kalium > 7 mg% + prbh.EKG
INDIKASI KONTRA D.P.:
• Indikasi kontra absolut secara praktis tidak ada, namun beberapa kondisi tidak memungkinkan
dilakukan DP, a.l. : volume rongga peritoneum tidak adekuat akibat tumor intra-abdominal, dan neonatus dengan omfalokel, hernia diafragmatika, gastroschisis.
• Indikasi kontra relatif : super obesitas,
perlekatan dalam abdomen, peritonitis, paska operasi atau trauma abdomen (operasi besar) ,
“inflammatory bowel disease, infeksi pada dinding atau kulit abdomen, malnutrisi berat dan kelainan intra abdomen yang tidak jelas diagnosisnya
PROSEDUR D.P.:
1. Persiapan : (a). Alat, Obat & Cairan; (b). Pasien;
(c)Tempat (steril);(d).Operator & informed consent 2. Pemasangan kateter : desinfeksi, anest.lokal, insisi di
lokasi + 5mm, masukkan stylet s/d msk peritoneum 3. Proses Dialisis : mskkan cairan dialisat 20 ml/
kgBB/10mnt, dlm 3 siklus-I biasanya tanpa dwelling + heparin 500-1000U / 1000cc c.dialisat. Dosis naik
s/d 30 – 40 ml/kgBB (anak >1thn) + dwelling time
s/d 1-2 jam. Lama DP biasanya 3 – 5 hr.
Pemantauan umum selama DP / CAPD
•
J angka Pendek
: adalah pemantauanterhadap : perforasi (usus
dan kandung kemih), perdarahan intra
peritoneal, aliran dialisat macet atau tidak
lancar dan kemungkinan ekstravasasi cairan dialisat ke jaringan subkutan dan omentum.
•
J angka Panjang
: adalah pemantauanterhadap (gangguan
keseimbangan cairan, asam-basa, elektrolit, kehilangan protein) dan terhadap
(peritonitis sampai dengan sepsis).
komplikasi mekanik
komplikasi metabolik
KESIMPULAN (1)
•
(akut / kronik)
mrpk pilihan terapi p’ganti fungsi
ginjal pd GG-anak
& fisiologi organ ginjal, abdomen,
peritoneum bayi / anak
•
Pemeliharaan
CAPD / PD
pd balita
(BB < 15kg) lbh sulit dp anak besar
Dialisis Peritoneal
KESIMPULAN (2)
•
Baik DP maupun HD
ada karakteristik &
+/-, namun PD pd bayi & anak lbh praktis
•
Komplikasi terbanyak DP :
Infeksi s/d
Peritonitis dan Mekanik
•
