STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
GAMBARAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Sarjana Keperawatan Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta
Disusun Oleh:
Agus Siswanto
PSIK/3208114
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
v
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Skripsi dengan judul “Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.”
Karya tulis ilmiah ini disusun guna memenuhi salah satu syarat menyelesaikan pendidikan Sarjana Keperawatan pada Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta.
Sungguh merupakan suatu anugerah yang tak terhingga yang harus disyukuri ketika penulis berhasil menyelesaikan karya tulis ini. Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih jauh dari sempurna dan penuh dengan kekurangan. Namun demikian diharapkan semoga penelitian ini dapat berguna bagi siapa saja yang membaca dan membutuhkan.
Penyusunan Skripsi ini kiranya tidak mungkin terselesaikan tanpa bimbingan, bantuan, arahan dan saran dari berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Kuswanto Hardjo, dr.,M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jendral Achmad Yani Yogyakarta.
2. Dewi Retno Pamungkas,S.kep.,Ns.,MNg selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta.
3. Wenny Savitri, S.Kep.,Ns.,MNS selaku pembimbing I, yang telah memberikan bimbingan, arahan, saran, dan pendapat yang sangat berguna. 4. Tetra Sakti Adi Nugraha, M.Kep.,Sp.MB selaku pembimbing II, yang telah
memberikan semangat dan tidak lelah meluangkan waktunya dalam memberikan masukan untuk skripsi ini.
5. Seluruh dosen keperawatan Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta yang telah memberikan ilmu pengetahuan dan pengalaman serta mendidik kami.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
vi
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kebaikan kepada semuanya, sebagai imbalan atas segala amal kebaikan dan bantuannya. Akhirnya besar harapan penulis semoga karya tulis ilmiah ini berguna bagi semua.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
viii DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ... i HALAMAN PERSETUJUAN ... ii MOTO ……….……. ... iii HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv KATA PENGANTAR ... vHALAMAN PERNYATAAN ... vii
DAFTAR ISI ………… ... viii
DAFTAR TABEL …… ... ix DAFTAR GAMBAR … ... x DAFTAR LAMPIRAN ... xi INTISARI ……….. ... xii ABSTRACT ………….. ... xiii BAB I PENDAHULUAN ... 1 A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 3 C. Tujuan Penelitian ... 3 D. Manfaat Penelitian ... 4 E. Keaslian Penelitian ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7
A. Instalasi Gawat Darurat ... 7
B. Standar Asuhan Keperawatan ... 9
C. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ... 17
D. Kerangka Teori ... 27
E. Kerangka Konsep ... 28
F. Pertanyaan Penelitian ... 28
BAB III METODE PENELITIAN ... 30
A. Desain Penelitian ... 30
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 30
C. Populasi dan Sampel ... 30
D. Definisi Operasional... 32
E. Alat dan Metode Pengumpulan Data ... 32
F. Metode Pengolahan dan Analisis Data ... 34
G. Jalannya Penelitian ... 35
H. Etika Penelitian ... 36
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 38
A. Profil lokasi penelitian ... 38
B. Hasil ... 39
C. Pembahasan ... 40
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 47
A. Kesimpulan ... 47
B. Saran ... 47 DAFTAR PUSTAKA
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
ix
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1 Key Performance Indicators Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit ... 8
Tabel 3.1. Perincian Jumlah Populasi ... 30
Tabel 3.2. Perincian Jumlah Sampel ... 31
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
x
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1. Kerangka Teori ... 27 Gambar 2.2. Kerangka Konsep ... 28
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Penyusunan Skripsi Lampiran 2. Permohonan Menjadi Responden Lampiran 3. Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 4. Kuesioner
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xii
GAMBARAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL
Agus siswanto 1 , Wenny savitri 2, Tetra Saktika A 3
INTISARI
Latar belakang : Instalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan pintu masuk pasien
Gawat Darurat ,proses keperawatan di perlukan di IGD untuk mencapai asuhan keperawatan profesional. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan salah satu proses keperawatan yang merupakan data tertulis dimana menje laskan tentang informasi,penerapan satu standar dokumentasi dan pelaksanaan proses keperawatan.
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di
IGD RSUD panembahan senopati bantul Yogyakarta 20014.
Metode : Penelitian ini adalah penelitian deskriptif observasional bertujuan untuk
mendeskripsikan peristiwa-peristiwa yang terjadi saat ini .penelitian ini di lakukan dengan mengamati 82 asuhan keperawatan yang telah tertulis.Metode pengambilan sample menggunakan stratified random sampling. Hasil observasi di analisis menggunakan peresentase untuk menentukan kepatuhan perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Hasil : Pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap pengkajian (98,8%),
diagnosa (100%) , perencanaan (95%), implementasi (95%), dan aspek legal Dokumentasi (75,6%).
Kesimpulan : Pendokumentasian asuhan keperawatan di IGD RSUD
panembahan senopati bantul secara keseluruhan baik.
Saran : Penelitian ini di harapkan perawat semakin meningkatkan kelengkapan
dalam proses dokumentasi keperawatan,terutama pada aspek evaluasi dan aspek legal dokumentasi.
Kata kunci : Dokumentasi, Asuhan keperawatan, IGD.
1
Mahasaiswa Keperawatan Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta 2
Dosen Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta 3
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xiii
DESCRIPTION OF NURSING CARE DOCUMENTATION AT EMERGENCY DEPARTMENT HOSPITAL IN PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL
Agus siswanto 1 , Wenny savitri 2, Tetra Saktika A 3
ABSTRACT
Background : Emergency Department is an enterance for emergency
patients.Nursing care is required in an emergency department to achieve profesional nursing care. Nursing documentation is a nursingprocess in form of written data explaining about information,the implementation of documentation standard,and nursing process implementation.
Objective : to investigate descrieption of nursing care documentation at
emergency department hospital in panembahan senopati bantul yogyakarta in 2014.
Methods :This studyis adescriptive observational study aimed to describe the
events that occur at this time. Descriptive observational study carried out by way of observation documentation of nursing care to obtain a picture of how the completenes of documentation.
The amount of sample that was obtained 82 samples using stratified rondom sampling Technique.
Result : The documentation of nursing to the assessment stage (98,8%), diagnosis
(100%), planning (95%),implementation (95%) and legal aspects of documentation (75,6%)
Conclusion : the documentation of nursing care in hospital emergency
panembahan senopati bantul good overall.
Suggestions : This study is expectd to further improve the completeness nurses in
the nursing documentation ,notably on the legal aspects of the evaluation and documentation.
Keywords : Documentation,Nursing process, Emergency Department.
1
Students of Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta 2
Lecturer of Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta 3
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar BelakangInstalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan pintu masuk pasien gawat darurat, dimana penanganan pasien dilakukan berdasarkan triase (Musliha, 2010). Tindakan triase pada pasien harus dilakukan dengan teliti untuk mencegah kecacatan ataupun kematian pada pasien, oleh sebab itu perawat yang bekerja di IGD haruslah yang memiliki kecekatan, keterampilan, dan kesiagaan setiap saat (Hardianti, 2008).
Proses keperawatan diperlukan di IGD untuk mencapai asuhan keperawatan profesional. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan salah satu proses keperawatan yang merupakan data tertulis dimana menjelaskan tentang informasi, penerapan suatu standar dokumentasi dan pelaksanaan proses keperawatan (Nursalam, 2011).
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat bukti tanggung jawab perawat dalam menjalankan asuhan keperawatan. Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan dari terjadinya kesalahan-kesalahan dengan melakukan pendekatan proses keperawatan dan pendokumentasian yang akurat dan benar (Nursalam, 2011).
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap, dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Hidayat, 2004). Pendokumentasian asuhan keperawatan sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan (Nursalam, 2007). Dokumentasi asuhan keperawatan sangat penting bagi perawat sebagai bukti dari layanan keperawatan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
2
yang standar dan sebagai tanggung jawab dari masalah ketidakpuasan dari layanan yang diberikan (Hidayat, 2005). Dokumentasi keperawatan memiliki makna penting dari aspek hukum, jaminan mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian dan akreditasi (Ali, 2004).
Adanya ketidaklengkapan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan mengakibatkan tidak tercapainya tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan yang antara lain untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mencatat kebutuhan pasien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan serta untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika (Praptiningsih, 2006).
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap teknik pendokumentasian yang benar. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara akurat dalam situasi tertentu. Adanya standar dokumentasi dapat memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan (Nursalam, 2007).
RSUD Panembahan Senopati Bantul dalam memberikan layanan keperawatan kepada masyarakat mengacu pada standar asuhan keperawatan di rumah sakit yang ditetapkan pemerintah. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti di IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul diperoleh data jumlah perawat sebanyak 21 orang dengan setiap shift berjumlah 6 orang perawat. Selama tahun 2014 jumlah pasien sebanyak 26.939 orang yang terdiri dari 13.578 pasien non bedah, 4.236 pasien bedah, dan 3.042 pasien kebidanan dengan rata-rata per hari ± 70 pasien. Berdasarkan observasi yang dilakukan peneliti terhadap 10 dokumentasi asuhan keperawatan, terlihat bahwa RS sudah memiliki format asuhan keperawatan sesuai dengan depkes khusus IGD namun belum memiliki SOP pendokumentasian asuhan keperawatan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
3
Berdasarkan fenomena di atas, maka penulis tertarik untuk melaksanakan
penelitian tentang “Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.”
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang, peneliti dapat merumuskan
permasalahan penelitian yaitu “Bagaimana Gambaran Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul?”
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.
b. Untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap rumusan diagnosis keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.
c. Untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.
d. Untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap implementasi keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.
e. Untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan di instalasi gawat darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.
f. Untuk mengetahui gambaran aspek legal dokumentasi asuhan keperawatan di instalasi gawat darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
4
D. Manfaat penelitian
1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini dapat memberikan informasi yang dapat digunakan sebagai masukan pada ilmu pengetahuan dan dikembangkan dalam ilmu praktik keperawatan khususnya mengenai gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi RSUD Panembahan Senopati Bantul di bidang rekam medik
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan bagi pihak Rumah Sakit dalam menyusun SOP tentang cara pengisian dokumentasi keperawatan di Instalasi Gawat Darurat.
b. Bagi perawat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi perawat tentang cara pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian yang berkaitan dengan gambaran kinerja perawat yang ditinjau dari dokumentasi asuhan keperawatan telah dilakukan pada beberapa tempat dengan berbagai topik penelitian antara lain sebagai berikut:
1. Hartati (2005) melakukan penelitian tentang “Analisis kelengkapan
dokumentasi proses keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong, Jawa Tengah.”Penelitian ini bersifat deskriptif retrospektif yaitu mengetahui gambaran pendokumentasian dengan membandingkan antara dokumentasi proses keperawatan pada pasien yang dirawat inap minimal 3 (tiga) hari di RSU PKU Muhammadiyah Gombong dengan Standar Asuhan Keperawatan Depkes RI tahun 1997 yang telah dimodifikasi oleh peneliti. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengambil seluruh sampel berkas rekam medis pasien yang dirawat inap minimal 3(tiga) hari selama periode bulan Juli 2001. Jumlah sample seluruhnya adalah 153
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
5
berkas. Hasil penelitian menunjukkan pendokumentasian tahap pengkajian mendapat skor 59 % (kategori cukup), tahap diagnosa keperawatan mendapat skor 60 % (kategori cukup), tahap perencanaan mendapat skor59 % (kategori cukup), tahap tindakan mendapat skor 57 % (kategori cukup) dan tahap evaluasi mendapat skor 42 % (kategori kurang). Secara keseluruhan, pendokumentasian proses keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong mendapat skor 58 % (kategori cukup). Perbedaan dengan penelitian ini adalah pada sampel penelitian. Penelitian sebelumnya menggunakan sampel rekam medis pasien rawat inap, sedangkan dalam penelitian ini menggunakan sampel rekam medis pasien instalasi gawat darurat. Perbedaan lainnya adalah pada lokasi penelitian. Persamaan dengan penelitian ini adalah pada jenis penelitian deskriptif dan analisis data menggunakan rumus distribusi frekuensi serta protap pendokumentasian asuhan keperawatan yang digunakan.
2. Indrajati (2011) melakukan penelitian tentang “Pendokumentasian tentang Perencanaan dan Pelaksanaan Asuhan Keperawatan di Ruang Barokah
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong”. Jenis penelitian yang
digunakan adalah deskriptif dengan metode kuantitatif. Sampel diambil dengan teknik sampel jenuh yaitu semua perawat yang bekerja di ruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong dengan jumlah 15 perawat. Teknik analisis data menggunakan rumus distribusi frekuensi. Hasil penelitian menunjukkan pendokumentasian proses keperawatan diruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong dalam kategori cukup. Perbedaan dengan penelitian ini adalah pada sampel penelitian dan tujuan penelitian. Penelitian sebelumnya mengambil sampel perawat di ruang rawat inap, sedangkan dalam penelitian ini menggunakan sampel perawat instalasi gawat darurat. Penelitian sebelumnya hanya menganalisis pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap perencanaan dan pelaksanaan, sedangkan dalam penelitian ini meliputi tahap pengkajian keperawatan, tahap rumusan diagnosis keperawatan, tahap perencanaan keperawatan, tahap implementasi keperawatan, tahap evaluasi asuhan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
6
keperawatan, dan tahap pencatatan asuhan keperawatan. Persamaan dengan penelitian ini adalah pada jenis penelitian deskriptif dan analisis data menggunakan rumus distribusi frekuensi.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
38
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL 1. Profil Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian dilakukan di RSUD Panembahan Senopati Bantul, pada bulan Agustus 2015. Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul merupakan institusi kesehatan dikabupaten Bantul berlokasi di jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo, No. 14 Bantul berdiri diatas lahan seluas 2,5 Ha dengan luas bangunan 8300 m2 dengan usulan pengembangan perluasan sebesesar 11.500 m2.
Untuk mewujudkan visinya yaitu “Terwujudnya Rumah Sakit Yang
Unggul Dan Menjadi Pilihan Utama Masyarakat Kabupaten Bantul Dan
Sekitarnya”.RSUD Panembahan Senopati Bantul senantiasa melakuka
pendekatan dalam pelayanan kesehatan.Salah satu peningkatannya yaitu dengan menambah jumlah tempat tidur diruang rawat inap. Jumlah tempat tidur pertanggal 2 April 2012 mengalami peningkatan dari tahun yang lalu 266 tempat tidur menjadi sebanyak 289 tempat tidur yang mempunyai 289 kamar tidur ini memiliki 21 dokter spesialis dalam empat spesialis besar yakni : bedah, dalam, anak, kebidanan dan kandungan juga didukung dengan 222 perawat dan 30 bidan.
RSUD Panembahan Senopati Bantul juga memiliki 15 unut klinik rawat jalan, 12 unit instalasi pendukung, selain itu sumber daya manusia yang cukup lengkap memberikan pelayanan yang bermutu dan terjangkau. Dari hasil survei peneilitian dari 2014 jumlah pasien sebanyak 26.939 yang terdiri dari 13.578pasien non bedah, 14.236 pasien bedah, dan 30.402 pasien kebidanan dengan rata-rata perhari kurang lebih 70 pasien.
IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul terdapat fasilitas yang memadai dengan kapasitas tempat tidur 7 buah.Perawat yang bertugas di IGDtersebut sebanyak 21 orang.1 seabagi kepala ruang, 5 sebagai perawat primer, 15 sebagai perawat assosiet. Untuk penghitungan jumlah pasien
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
39
IGD di hitung dari 5 bulan terahir sebanyak 11807 pasien,jadi rata-rata pasien IGD 1967,83. Hal ini seirng dengan motto RSUD panembahan
senopati bantul yang mengutamakan kepuasan klien, “Kepuasan Anda
Adalah Kebahagiaan Kami”. 2. HASIL
Penelitian ini dilakukan pada 82 dokumen asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan tujuan mengevaluasi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan meliputi seluruh rangkean asuhan keperawatan.Penilaian dilakukan dengan memberikan kode pada setiap item observasi, item observasi yang kosong selanjutnya di akumulasikan menjadi katagori baik, cukup, atau kurang.Secara sepeifik dibahas sebagai berikut
Tabel 4.1 Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat Aspek Penilaian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kriteria Penilaian
Baik Cukup Kurang
n % n % n % Pengisian Pengkajian 81 98,8 1 1,2 0 0 Diagnosis Keperawatan 82 100 0 0 0 0 Perencanaan Keperawatan 78 95,2 4 4,8 0 0 Implementasi Keperawatan 66 80,5 16 19,5 0 0 Evaluasi Keperawatn 0 0 0 0 82 100 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan 62 75,6 7 8,5 13 15,9
Berdasarkan tabel 4.1 diatas dapat dilihat distribusi pendokumentasian asuhan keperawatan di Intsalasi gawat Darurat RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta, pada aspek pengkajian didapatkan mayoritas dokumen pengkajian dalam katagori baik, yaitu
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
40
sekitar 81 dokumen (98,8%). Pada diagnose keperawatan seluruhnya terisi, Perencanaan didapatkan 78 dokumen terisi dalam katagori baik (95,1%), implementasi sebanyak 66 dokumen (80,5%) terisi dengan katagori baik, dan pada asepek evaluasi didapatkan tidak ada dokumen evaluasi berdasarka SOAP di Intalasi Gawat Darurat, pada aspek legal dokumentasi didpatkan 62 dokumen (75,6%) dengan katagori baik.
Tabel 4.2 Distribusi Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat No Kelengkapan ASKEP jumlah Persentase (%) 1 Baik 71 86,6 2 Cukup 11 13,4 Total 82 100
Berdasarkan tabel 4.2 diatas dapat dilihat mayoritas dokumentasi asuhan keperawatan di IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul sudah dalam katagori baik, yaitu sekitar (86,6%) dari sampel yang digunakan.
3. PEMBAHASAN
Pada tahap pengkajian dapat dilihat sebanyak 98,8% pengkajian keperawtan dicatat, artinya proses dokumentasi keperawatan selama pengkajian dilakukan pada hampir seluruh pasien yang masuk ke IGD. Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan yang komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri, serta hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya (Hidayat, 2004).
Menurut Nursalam (2008), pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis dan logis akan mengarah dan mendukung indentifikasi masalah klien. Masalah-masalah ini menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan diagnosis keperawatan.Adapun pengkajian
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
41
yang sering tidak terisi dalam dokkumen pengkajian seperti tingkat nyeri pasien, GCS, dan tingkat kesadaran pasien
Dari tabel 4.1 diatas dapat dilihat dokumentasi keperawatan lebih banyak dalam katagori baik. Jika dilihat secara keselurhan jumlah dokumen asuhan keperawatan di instalasi gawat darurat sebanyak 71 (86,6%) terisi lengkap atau katagori baik, dan 11 (13,3%) dalam katagori cukup. Hal ini dikarenakan dari seluruh item yang diobservasi sebanyak 32 item yang terdiri dari proses pengkajian sampai aspek legal dokumentasirata-rata terisi diatas 25 item observasi. Hal ini menunjukkan proses dokumentasi keperawatan di IGD sebenarnya berjalan dengan baik, dokumentasi keperawatan dicatat dari awal masuk sampai pasien pulang atau dipindahkan keruangan jika memerlukan perawatan intensif.
Begitupun pada proses diagnose keperawatan seluruh dokumen yang dijadikan sampel terisi diagnose keperawatan yang jelas. Menurut NANDA, diagnosis keperawatan adalah keputusan klinik mengenai respon individu (klien dan masyarakat) tentang masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosis harus didukung oleh data Sedangkan pada tahap perencanaan keperawatan sebanyak 95,1% dokumen terisi perencanaan yang secara baik dan tujuan yang diinginkan. Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosis keperawatan.Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik Nursalam (2008).
Dalam penelitian ini aspek- aspek yang di nilai Aspek-aspek yang dinilai pada perencanaan antara lain ; rumusan tujuan tindakan keperawatan (80 dokumen), rumusan tujuan mengandung kriteria hasil (75 dokumen), dan tujuan yang relevan dengan diagnose keperawatan (77 dokumen). Dari lampiran master tabel dapat dillihat hal yang kadang tidak terisi adalah rumusan masalah dengan kriteria hasil yang jelas dan tujuan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
42
tindakan yang kurang. Sedangkan pada implementasi keperawatan dapat dilihat (80,5%) dokumentasi dalam katagori baik dengan aspek penilaian antara lain : tindakan keperawatan yang telah dilakukan (82 dokumen), dan respon pasien terdokumentasi (65 dokumen). Menurut Iyer, Taptich, Bernochi-Losey (1996) dalam Nursalam (2008), implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan.Dari hasil observasi pada dokumentasi implementasi keperawatan didapatkan hal yang paling sering dilewatkan selama implementasi keperawatan adalah menilai respon pasien.Respon pasien setelah mendapat tindakan keperawatan maupun tindakan medis sering tidak di dokumentasi oleh perawat di IGD.
Sedangkan evaluasi keperawatan menggunakan pendektan SOAP tidak dilakukan di IGD.evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya. Tahap evaluasi pada proses keperawatan meliputi kegiatan mengukur pencapaian tujuan klien dan menentukan keputusan dengan cara membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan. Tahap evaluasi
memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama
tahap pengkajian, analisis, perencaan dan implementasi intervensi (Ignatavicius dan Bayne, 1994 dalam Nursalam, 2008). Semua tahap-tahap keperawatan didokumentasikan ke dalam format yang telah ditetapkan oleh instansi.
Aspek legal dokumentasi di IGD RSUD Panembahan SenopatiBantul tidakseluruhnya terisi dengan baik, hanya 75% dokumen dengan aspek legal dokumen dalam kondisi lengkap, adapun kekurangan-kekurangan didapatkan pada ; adanya dokumen keperawatatan yang tidak ditandatangani perawat (66), nama dan No. rekam medis pasien tidak terdokumentasi lengkap (68). Dari data tersebut perawat di IGD ternyata sering tidak memberikan nama yang jelas pada format asuhan keperawatn
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
43
di IGD Panembahan Senopati Bantul. Selain itu, perawat juga tidak jelas dalam menuliskan rekam medis atau nama pasien, banyak form pengkajian yang teridentifikasi No. rekam medis saja dengan nama pasien yang tidak jelas atau tidak dapat dibaca.
Dokumentasi merupakan salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan kesehatan. Dokumentasi juga merupakan bukti bahwa tanggung jawab dan etik perawat terhadap pasien sudahdipenuhi, dan pasien menerima asuhan keperawatan yang bermutu. Perawat sebagai tenaga profesional bertanggung jawab untuk mendokumentasikan asuhankeperawatan yang diberikan pada pasien. Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama pasien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan denganmelakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakantindakan keperawatan dan melakukan evaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilakukan dengan berfokus pada pasien, berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling ketergantungan dan kesinambungan (Nursalam, 2003).
Apabila Pencatatan pada tiap tahapan proses asuhan keperawatan masih kurang lengkap maka tujuan keperawatan belum bisa dicapai dengan baik (Nursalam, 2003; Dermawan, 2012). Sehingga diperlukan usaha-usaha untuk meningkatkan pelaksanaandokumentasi asuhan keperawatan di IGD RSUD Panebahan Senopati Bantul.
Secara keseluruhan pengisian dokumentasi keperawatan sudah baik, namun beberapa yang masih terlewatkan pada setiap proses. Pada tabel 4.2 menunjukkan mayoritas pengisian dokuematsi keperawatan dalam katagori baik.Meskipun ada beberapa dokumen yang masuk dalam katagori cukup dan kurang.Pengisian asuhan keperawatan seharusnya dilakukan sesuai dengan standa operasional yang ada dan harus diisi selengkap-lengkapnya. Ketidak patuhan dalam pengisian dokumen asuhan keperawatan mencerminkan kepatuhan yang dimiliki perawat terhadap aturan masih lemah. Menurut Hartati (2005), dalam pelaksanaannya ada
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
44
beberapa faktor yang mempengaruhi perawat dalam pelaksanaan standar asuhan keperawatan sehingga memberikan gambaran kualitas pelayanan kesehatan secara umum di suatu rumah sakit dan dapat juga berdampak pada kepuasan kerja perawat dan pasien seperti pengetahuan perawat, motivasi, sikap perawat, pendidikan perawat, dan status kepegawaian.
Sedangkan dalam proses dokumentasi keperawatan beberapa faktor yang dapat berpengaruh antara lain : faktor sosial dan faktor profesionalisme. Faktor sosial meliputi pengakuan atau penghargaan, baik berupa matrial maupun non matrial yag adil dan layak pada perawat sebagaibalasan atas kontribusi mereka terhadap pencapaian tujuan pendokumentasian. Gaji atau reward yang kurang menyebabkan mempengaruhi motivasi perawat dalam memberikan asuhan. Prilaku, merupakan salah satu faktor dalam terlaksananya tugas sebaik mungkin yang diberikan oleh pimpinan.sedangkan factor profesionalisme meliput : Keterampilan dan pengalaman kerja. Keterampilan kemampuan dokumentasi yang lengkap dan benar sesuai standar, menggambarkan profesionalisasi perawat.Pengalaman kerja dapat mencerminkan kemampuan perawat dalam memecahkan masalah dan keterampilan melakukan tindakan kurangnya tenaga perawat, tidak adanya standar dukumentasi menyebabkan waktu untuk memberikan asuhan lebih lama.Pengetahuan dokumentasi keperawatan mengambarkan asuhan individu dalam memecahkan masalah keperawatan (Dermawan, 2012).
Beberapa penelitian tentang dokumentasi perawat juga membahas beberapa faktor yang dapat meningkatkan kepatuhan dalam pendokumentasian perawat. Hasil penelitian oleh Farida (2001) menyatakan supervisi kepala ruangan mempunyai hubungan bermakna dengan proses asuhan keperawtan di RS jantung Harapan kita, dengan nilai p value 0,04. Sedangkan menurut Manarung (2004), juga menyatakan ada hubungan erat antara supervisi kepala ruang dengan dokumentasi keperawatan di RS GCI Jakarta dengan nilai p value 0,003.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
45
Dalam penelitian sebelumya Hartati (2005), juga membahas
tentang “Analisis kelengkapan dokumentasi proses keperawatan pasien
rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong, Jawa
Tengah.”Penelitian ini bersifat deskriptif retrospektif yaitu mengetahui
gambaran pendokumentasian dengan membandingkan antara dokumentasi proses keperawatan pada pasien yang dirawat inap minimal 3 (tiga) hari di RSU PKU Muhammadiyah Gombong dengan Standar Asuhan Keperawatan Depkes RI tahun 1997 yang telah dimodifikasi oleh peneliti. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengambil seluruh sampel berkas rekam medis pasien yang dirawat inap minimal 3 (tiga) hari selama periode bulan Juli 2001. Jumlah sample seluruhnya adalah 153 berkas. Hasil penelitian menunjukkan pendokumentasian tahap pengkajian mendapat skor 59 % (kategori cukup), tahap diagnosa keperawatan mendapat skor 60 % (kategori cukup), tahap perencanaan mendapat skor59 % (kategori cukup), tahap tindakan mendapat skor 57 % (kategori cukup) dan tahap evaluasi mendapat skor 42 % (kategori kurang). Secara keseluruhan, pendokumentasian proses keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong mendapat skor 58 % (kategori cukup). Perbedaan dengan penelitian ini adalah pada sampel penelitian. Penelitian sebelumnya menggunakan sampel rekam medis pasien rawat inap, sedangkan dalam penelitian ini menggunakan sampel rekam medis pasien instalasi gawat darurat. Perbedaan lainnya adalah pada lokasi penelitian. Persamaan dengan penelitian ini adalah pada jenis penelitian deskriptif dan analisis data menggunakan rumus distribusi frekuensi serta protap pendokumentasian asuhan keperawatan yang digunakan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
53
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
1. Pendokumentasian asuahan keperawatan di IGD RSUD Penambahan Senopati Bantul sudah dalam katagori baik secara keseluruhan (86,6%).
2. Pengkajian keperawatan di IGD Penambahan Senopati Bantul sudah baik (98,8%)
3. Penegakkan diagnosa keperawatan di IGD Penambahan Senopati Bantul sudah terdokumentasikan dengan baik (100%).
4. Perencanaan keperawatan di IGD Penambahan Senopati Bantul mayoritas sudah didokumentasikan dengan baik (95%)
5. Implemntasi keperawatan di IGD Penambahan Senopati Bantul mayoritas sudah didokumentasikan dengan baik (95%)
6. Evaluasi IGD RSUD panembahan Senopati Bantul tidak terdokumentasikan (100%)
7. Aspek legal dokumemntasi di IGD Penambahan Senopati Bantul mayoritas sudah didokumentasikan dengan baik (75,6%)
B. SARAN
1. RSUD Panembahan Senopati Bantul
Penelitian ini diharapkan agar RSUD Panembahan Senopati Bantul menerapkan kebijakan yang berlaku sehingga pihak rumah sakit dapat memberikan reward kepada perawat yang kinerjanya baik. 2. Perawat IGD RSUD Penmbahan Senopati Bantul
Agar semakin meningkatkan kelengkapan dalam proses pendokumentasian keperawatan pada tahap implementasi dan aspek legal dokumentasi keperawatan.
3. Peneliti selanjutnya
Penelitian tentang dokumentasi keperawatan sudah sering dilakukan, namun hanya berkisar pada kepatuhan dan factor-faktor
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
54
yang mempengarunya, perlu di explore lebih jauh tentang kualitas dokumentasi dan mutu pelayanan yang diberikan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
53
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Z. (2004). Dasar-Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta: Widya Medika.
Depkes RI. (2006). Sistem Penanggulangan Gawat Darurat (SPGD). Jakarta.
. (2005). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta
. (2010). Standar Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat Di Rumah Sakit. Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan Dan Keteknisian Medik Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Jakarta.
Dermawan, (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. Yogyakarta: Gosyen Publisin
Farida, B. (2001). Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan pelaksanaan proses keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit Jantung Harapan Kita Jakarta.
Herzberg, F. (2001). Dasar-Dasar Menejemen. Edisi Kedua. Jakarta: Bumi Aksara.
Hardianti. (2008). Keperawatan Gawat Darurat. Jurnal Kesehatan. Diakses tanggal 15 Oktober 2014. http://www. Gawat Darurat.com/index.
Hartati (2005). Analisis kelengkapan dokumentasi proses keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong, Jawa Tengah. Skripsi. STIKES Muhammadiyah Gombong.
Hidayat, A. (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba.
_________. (2005). Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Isnani. (2010). Gambaran Kinerja Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Kasus Diabetes Militus Pada Ruang Multazam dan Firdaus Di RSU PKU Muhammadiyah Surakarta. Skripsi. Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhamadiyah Surakarta.
Kementrian Kesehatan RI (Kemenkes RI). (2011). Standar Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik. Direktorat Bina Upaya Kesehatan. Diakses secara online tanggal 9 Juli 2015 melalui https://www.academia.edu/9003004/
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
54
Keputusan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia No. 129 tahun 2009. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
_________.No. 856 tahun 2009. Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Lyer, P.W & Camp, N. H. (2005). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Edisi III. Jakarta : EGC.
Musliha, S. (2010). Keperawatan Gawat Darurat. Nuha Medika. Yogyakarta.
Nursalam. (2007). Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
_________. (2008). Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan, Jakarta, Salemba Medika.
________. (2011). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika.
PPNI. (2000). Standar Praktik Keperawatan. Jakarta : PPNI.
Praptiningsih,S. (2006). Hukum Perawat. Jakarta: Raja Grafindo Persada.
Purwanto, H. (2008). Pengantar Perilaku Manusia untuk Keperawatan, Jakarta: EGC.
Rohmah, N, Walid. S (2009). Proses Keperawatan : Teori dan Aplikasi. Penerbit AR-RUZZ MEDIA. Jogjakarta.
Salamah. (2009). Manajemen Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan. Diakses tanggal 15 Oktober 2014.
Sumarsih, T. (2011). Pendokumentasian Tentang Perencanaan Dan Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Di Ruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan, 7(3). Stikes Muh. Gombong
Sutarto. (2007). Dasar – Dasar Kepemimpinan Administrasi, Yogyakarta, Gadjah Mada University Press.
Suwarto. (2009). Perilaku Keorganisasian, Yogyakarta, Universitas Atma Jaya Pres
