KOMISI PEM IUHAN UMUM KABU PATEN PADANG PARIAMAN
PENGUMUMAN
Nomor: 572/PP.04.2-Pu/1305/KPU-Kab/X/2020 TENTANG
PERPANJANGAN PENDAFTARAN
SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (K PPS) UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI SUMATERA BARAT,
BUPATI DAN WAKIL BUPAT1 KABUPATEN PADANG PARIAMAN TAHUN 2 0 2 0
Sehubungan dengan belum mencukupinya jumlah calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Barat, Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Padang Pariaman tahun 2020 sebagaimana teriam pir, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Padang Pariaman mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:
A. Persyaratan
1. Warga Negara Indonesia;
2. Berusia paling rendah 20 (Dua Puluh) tahun dan paling tinggi 50 (Lima Puluh) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon atau saksi peserta Pemilu dan / atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan / atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah.
6. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
10. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 11. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
12. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; Perhitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS;
Penghitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut- turut sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS dalam pelaksanakan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/ atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodesasi sebagai berikut:
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008 ; b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018; dan d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019 hingga tahun 2023. 13. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas), termasuk Ibu hamil B. Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa :
1. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
3. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang di tunjuk minimal tertanggal 1 Oktober 2020 (daftar rumah sakit atau puskesmas yang di tunjuk teriampir) atau Klinik yang berwenang minimal tertanggal 15 Oktober 2020.
4. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS (format teriampir); 5. Fotocopy Ijazah yang berlegalisir oleh pejabat yang berwenang;
Dalam hal persyaratan legalisir ijazah tidak dapat dipenuhi, pendaftar memperlihatkan ijazah asli dan menyerahkan foto copy ijazah serta surat pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa ijazah tersebut asli;
6. Surat pernyataan yang bersangkutan, bermaterai Rp.6000 dan ditandatangani (format teriampir);
a) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik, yang dinyatakan dalam surat pemyataaan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon atau saksi peserta Pemilu dan/atau Pemilihan, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan /atau Pemilihan. d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
f) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan / atau Wali kota dan Wakil Wali Kota
g) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS h) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu / pemilihan i) Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas)
7. Daftar Riwayat Hidup sesuai format terlampir
8. Surat Keterengan Domisili (Bagi calon yang alamatnya berbeda dengan alamat di KTP-E) Khusus untuk Nagari Pemekaran. Seluruh dokumen syarat pendaftaran dibuat 3 rangkap dengan rincian sebagai berikut:
1) 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Padang Pariaman; 2) 1 (satu) rangkap salinan diserahkan PPS (Sebagai Arsip PPS); dan
3) 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon KPPS
C. Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS, Surat Pernyataan dan Daftar Riwayat hidup dapat diperoleh di Kantor Panitia Pemungutan Suara se Kabupaten Padang Pariaman, atau dapat diunduh melalui website http://kab-D adanqpariam an.kpu.qo.id
D. Berkas lamaran disusun rapi dan berurutan sesuai yang tertera pada Point B dan dimasukan dalam amplop coklat tertutup dan diluar amplop di tempel 1 (satu) buah photocopy KTP-E atau Photocopy Suket dari Disduk Capil serta diantar langsung ke Kantor Panitia Pemungutan Suara (PPS) di masing-masing Nagari se Kabupaten Padang Pariaman dengan memperhatikan protocol Covid-19. E. Jadwal Pembentukan KPPS:
No Kegiatan Rentang waktu
(hari)
KPPS Perpanjangan
1. Perpanianqan Pendaftaran 5 19 s/d 23 Oktober 2020
2. Penelitian Administrasi 7 24 s/d 30 Oktober 2020
3. Penqumuman Hasil Penelitian Administrasi 7 31 Oktober s/d 06 November 2020
4. Masukan dan Tanqqapan Masyarakat 7 31 Oktober s/d 06 November 2020
5. Klarifikasi Tanqqapan Masyarakat 6 02 November s/d 07 November 2020
6. Penqumuman Hasil Klarifikasi Tanqqapan Masyarakat 3 08 November s/d 10 November 2020 7. Pelaksanaan Pemeriksaan kesehatan terkait covid-19
(Swab/Rapid tes) dan Pengesahan dan Penyampaian salinan Keputusan KPPS terpilih ke KPUD
13
11 November s/d 23 November 2020
F. Perpanjangan Waktu berlaku bagi daerah yang tidak memenuhi kuota dan/atau pendaftar yang masksimal 7 (tujuh) orang calon anggota KPPS.
Demikian pengumuman ini disampaikan.
Parit Malintang, 19 Oktober 2020 Ketua,
Lampiran Pengum um an
Nomor : 572/PP.04.2-Pu/1305/KPU-Kab/X/2020
Tentang : Perpanjangan Pendaftaran calon KPPS Pemilihan Tahun 2020 A. Meliputi KPPS dalam wilayah kecamatan sebagai berikut:
N O M O R KECAM ATAN 1 2 X 1 1 KAYU TAN AM 2 2 X 1 1 ENAM LINGKUNG 3 ENAM LINGKUNG 4 LUBUK ALUNG 5 BATANG ANAI 6 U LA KAN TAPAKIS 7 NAN SABARIS 8 PADANG SAGO 9 SINTOGA 10 VII KOTO 11 PATAMUAN 12 V KOTO TIMUR
13 V KOTO KAMPUNG DALAM 14 SUNGAI LIMAU
15 SUNGAI GERINGGING 16 BATANG GASAN
17 IV KOTO AUR MALINTANG
B. P erpanjangan dim aksud m engacu pada ketentuan:
1. Bagi PPS yang jum lah p endaftar calon KPPS diwilayahnya yang kurang dari kuota a ta u maksimal hanya 7 (tujuh) orang di m asing-m asing TPS d a p a t dilakukan perpanjangan pendaftaran d en g an sy arat m elakukan koordinasi d engan pengaw as k elurahan/desa (PKD), m engingat hal-hal sebagai berikut:
a. Adanya potensi calon KPPS yang tidak m em enuhi sy arat s a a t penelitian adm inistrasi b. Adanya potensi penggantian calon karena faktor pem eriksaan keseh atan terkait covid-19 2. Dalam m asa perpanjangan terjadi b eb erap a hal:
a. Apabila persyaratan usia mnimal 20 tahun dan maksimal 50 tah u n tidak terpenuhi di wilayah/dilokasi TPS yang bersangkutan, komposisi anggota KPPS d a p a t diambil dari calon an g g o ta KPPS dalam satu Nagari/Nagari lain yang terdekat.
b. Apabila persyaratan pendidikan paling rendah sekolah m enengah a ta s a ta u s e d e ra ja t tidak d a p a t terpenuhi, komposisi an g g o ta KPPS d a p a t disi oleh orang yang m em punyai kem am puan dan kecakapan dalam m em baca, menulis dan berhitung yang dibuktikan d engan su ra t pernyataan.
Parit Malintang, 19 Oktober 2020 Ketua
Ttd ZULNAIDI
SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT,
BUPATI DAN WAKIL BUPATIPADANG PARIAMAN TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah in i:
Nama
:
...
Jenis kelamin
:
...
Tempat Tgl.Lahir / Usia :
... /... Tahun
Pekeijaan/jabatan
:
...
Alamat
:
...
Dengan ini mendaftarkan din sebagai calon anggota KPPS di TPS...berdasarkan
Pengumuman
Seleksi
Calon
Anggota
KPPS
Nagari... Kecamatan... Kabupaten
Padang Pariaman Nomor :
572/PP.04.2-Pu/1305/KPU-Kab/X/2020, Tanggal 19
Oktober 2020
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 72 Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
2020
PENDAFTAR,
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI PADANG PARIAMAN TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah in i:
Nama
:
...
Jenis kelamin
:
...
Tempat Tgl.Lahir / Usia :
... / ... Tahun
Pekeijaan / jabatan
:
...
Alamat Surel/Email
:
... ...
Nomor Handphone
:
...
Alamat
:
...
Menyatakan
dengan
sebenamya
bahwa
saya
sebagai
calon
Anggota
KPPS
TPS...Nagari...Kecamatan... Kabupaten Padang Pariaman
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Repulik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungggal Ika dan Cita - Cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak pemah menjadi anggota partai politik, yang dinyatakan dalam surat pemyataaan yang sah
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik apabila di kemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, (termasuk Tidak
pemah menjadi tim kampanye dan atau saksi peserta Pemilu dan/atau Pemilihan)
4. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (Lima) tahun
atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum,
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pemah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau dewan
kehormatan penyelenggaran pemilu (DKPP);
7. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu / Pemilihan;
9. Tidak mempunyai penyakit penyerta (Komorbiditas)
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS TPS...Nagari...Kecamatan...
Kabupaten Padang Pariaman.
... ...
2020
Yang membuat pemyataan,
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MEMBACA, MENULIS DAN BERHITUNG
Pada hari ini...tanggal... bulan... tahun
dua ribu dua puluh Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Nagari Tempat Tinggal
:
Korong Tempat Tinggal :
Pendidikan Terakhir
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki Ijazah Sekolah Menengah Atas atau sederajat yang
di
minta
untuk
syarat
pendaftaran
sebagai
calon
Anggota
KPPS
Nagari...Kecamatan...
Kabupaten
Padang
Pariaman sesuai dengan pengumuman pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) nomor : 572/PP.04.2-Pu/1305/KPU-Kab/X/2020 dan dengan ini saya menyatakan mampu
Membaca, Menulis dan Berhitung sebagai calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Pemilihan 2020 di Kabupaten Padang Pariaman dan jika temyata dikemudian hari pemyataan saya ini
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
... ...
2020
Yang Menyatakan
Materai 6000
FOTO 3X4
