BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A.
A. LatLatar ar BelBelakanakang Mg Masaasalahlah The
The IntInternernatiational onal StuStudy dy of of PaiPainn mendefmendefinisiinisikan kan nyeri sebagai perasaannyeri sebagai perasaan sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan
jaringan yang yang telah telah atau atau akan akan terjadi terjadi atau atau digambarkan digambarkan seperti seperti mengalamimengalami kerusakan jaringan.
kerusakan jaringan.1,21,2
Nyeri adalah
Nyeri adalah alasan alasan utama utama pasien pasien mencari pengmencari pengobatan obatan sekaligus merupakansekaligus merupakan keluhan medis terbanyak di Amerika.
keluhan medis terbanyak di Amerika.1111 MenMenuruurut laport laporan dataan data Medicine-Report Medicine-Report
Relieving Pain
Relieving Pain in Americain America, sebanyak 116 juta penduduk Amerika dibebani dengan, sebanyak 116 juta penduduk Amerika dibebani dengan nyeri kronik. Nyeri kronik yang banyak ditemukan pada anak anak diantaranya nyeri kronik. Nyeri kronik yang banyak ditemukan pada anak anak diantaranya adal
adalah ah nyenyeri ri akiakibat bat kegkeganasanasan, an, penypenyakit akit remrematoatologlogi,i, SicSickle kle CelCell l DiDiseaseasese dandan H!"A#$.
H!"A#$.%%
nsiden
nsiden nyenyeri ri kankankeker r papada da anaanak k beberkrkisisar ar antantarara a 2&2&'&'&()(). . *e*ebibih h dardarii separuhnya disebabkan oleh terapi dan hanya seperempatnya yang disebabkan separuhnya disebabkan oleh terapi dan hanya seperempatnya yang disebabkan oleh kanker itu sendiri.
oleh kanker itu sendiri.++ olfe dkk. dalam penelitian yang dilakukan di -oston olfe dkk. dalam penelitian yang dilakukan di -oston pada
pada tahun tahun 1%%'1%%/, 1%%'1%%/, menyatakan menyatakan bah0a bah0a /%) /%) anak anak dengan dengan keganasankeganasan mengalami penderitaan hebat pada hari'hari terakhir hidupnya, dan penderitaan mengalami penderitaan hebat pada hari'hari terakhir hidupnya, dan penderitaan yang sering dialami adalah rasa nyeri 2), pegal, atau sesak napas 16). yang sering dialami adalah rasa nyeri 2), pegal, atau sesak napas 16).&& #i#i
nd
ndonesonesia, 3usumia, 3usuma0aa0ardardani, ni, daldalam peneliam penelitiatiannynnya a menmendapadapatkatkan n ++ ++ dardari i 12/12/ 4+.+) pasien anak di bangsal he
4+.+) pasien anak di bangsal hematologi onkologi 5$# #r. $oetomo $urabayamatologi onkologi 5$# #r. $oetomo $urabaya mendapat terapi paliatif dengan menggunakan analgesik.
mendapat terapi paliatif dengan menggunakan analgesik.66
7ujuan utama dari penatalaksanaan nyeri adalah untuk menghilangkan 7ujuan utama dari penatalaksanaan nyeri adalah untuk menghilangkan penderitaan.
penderitaan. Nyeri Nyeri adalah adalah pengalaman pengalaman subjektif subjektif yang yang harus harus diketahui diketahui dandan ditat
ditatalaksaalaksana dengan baik. 8enderitaana dengan baik. 8enderitaan muncul ketika nyeri n muncul ketika nyeri dirasdirasa sangat hebat,a sangat hebat, sumber nyeri tidak diketahui atau ketika n
sumber nyeri tidak diketahui atau ketika nyeri kronik.yeri kronik.%%
Namun
Namun demikian, demikian, nyeri nyeri pada pada anak anak sering sering kali kali tidak tidak terdiagnosis terdiagnosis karenakarena keterbatasan komunikasi dan ekspresi
sek
sekolaolah, h, polpola a tidtidurur, , intinteraeraksi ksi kelkeluaruarga ga dan dan hubuhubungangan n sossosial ial sehsehingingga ga dapdapatat menyeb
menyebabkan abkan distdistres, res, kecemakecemasan, san, depresdepresi, i, insominsomnia, nia, kelelkelelahan ahan dan dan perubahperubahanan mood seperti iritabilitas dan perilaku negatif. 9leh karena itu, penanganan holistik mood seperti iritabilitas dan perilaku negatif. 9leh karena itu, penanganan holistik diperlukan untuk meredakan nyeri.
diperlukan untuk meredakan nyeri.1,121,12
B.
B. TTuujujuan Pan Penenuliulisansan 7u
7ujuajuan n penpenuliulisan san refrefrat rat ini ini adaadalah lah untuntuk uk memmemberberikaikan n infinformormasi asi ilmilmiahiah me
mengengenai nai penpenatatalalakaksaasaan n nynyereri i papada da ananakak. . 8o8okokok k babahahasasan n daldalam am rerefeferarat t ininii meli
meliputi puti defindefinisi, isi, insiinsidensidensi, , klasiklasifikasfikasi, i, patofpatofisiolisiologi, ogi, e:aluae:aluasi, si, dan dan tatalatatalaksanaksana farmakologi serta nonfarmakologi nyeri pada anak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
The International Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai perasaan sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang telah atau akan terjadi atau digambarkan seperti mengalami
kerusakan jaringan.1,2
Nyeri kronik didefinisikan sebagai nyeri yang dialami dengan durasi lebih dari 12 minggu1
Nyeri persisten didefinisikan sebagai nyeri jangka panjang yang disebabkan oleh suatu penyakit medis, sebagai contoh, nyeri yang terkait dengan penyakit infeksi mayor contoh; H!, kanker, kronik neuropati setelah amputasi dan nyeri episodik krisis pada penyakit bulan sabit1
B. INSIDENSI
Nyeri adalah alasan utama pasien mencari pengobatan sekaligus merupakan keluhan medis terbanyak di Amerika.11 Menurut laporan data Medicine-Report
Relieving Pain in America, sebanyak 116 juta penduduk Amerika dibebani dengan nyeri kronik. Nyeri kronik yang banyak ditemukan pada anak anak diantaranya adalah nyeri akibat keganasan, penyakit rematologi, Sickle Cell Disease dan H!"A#$.%
nsidens nyeri kanker pada anak berkisar antara 2&'&(). *ebih dari separuhnya disebabkan oleh terapi dan hanya seperempatnya yang disebabkan oleh kanker itu sendiri.+ olfe dkk. dalam penelitian yang dilakukan di -oston pada tahun 1%%'1%%/, menyatakan bah0a /%) anak dengan keganasan
mengalami penderitaan hebat pada hari'hari terakhir hidupnya, dan penderitaan yang sering dialami adalah rasa nyeri 2), pegal, atau sesak napas 16).& #i
4+.+) pasien anak di bangsal hematologi onkologi 5$# #r. $oetomo $urabaya mendapat terapi paliatif dengan menggunakan analgesik.6
. FAKT!" #AN$ MEMPEN$A"UHI N#E"I
Nyeri merupakan fenomena multidimensional, yang dipengaruhi oleh proses sensoris, fisiologis, kognitif, afektif, perilaku dan komponen spiritual. <mosi komponen afektif, respon perilaku terhadap nyeri komponen perilaku, kepercayaan, sikap attitude, spiritual dan kebudayaan terhadap nyeri serta kontrol nyeri komponen kognitif, dapat berpengaruh terhadap bagaimana nyeri akan dialami komponen sensoris. Hal tersebut terjadi dengan cara memodifikasi transmisi noious stimuli stimulus tidak menyenangkan terhadap otak komponen fisiologi.1
Nyeri bersifat subyektif karena ambang nyeri setiap indi:idu berbeda'beda.2
Ambang nyeri akan turun pada saat kita merasa lelah, cemas, sedih, marah, depresi, bosan, takut, dan terisolasi. 3eadaan tidur, istirahat, rasa empati, di:ersi, dan pengertian akan meningkatkan ambang nyeri.4
!erghese dan Hanallah menyatakan bah0a anak anak juga menderita nyeri pos operasi sama seperti orang de0asa. Namun demikian, rasa takut, kecemasan, coping style, dan kurangnya dukungan sosial dapat memperberat nyeri fisik yang dialami anak'anak. 8emberian analgesik setelah operasi tidak bergantung pada usia pasien, namun tergantung prosedur dan ambang nyeri pasien.1(
8enatalaksanaan nyeri pada anak seringkali tidak adekuat. Hal ini disebabkan oleh,,11
1. Mitos bah0a infan dan anak'anak tidak merasa nyeri, atau hanya menderita ringan dibanding de0asa.
2. 3urangnya e:aluasi rutin nyeri pada anak.
4. 3urangnya pengetahuan modalitas terbaru dan strategi peresepan yang tepat untuk analgesik pada anak.
+. 3ha0atir terhadap resiko depresi nafas atau efek samping analgesik.
&. 3epercayaan bah0a pencegahan nyeri pada anak menyita 0aktu dan tenaga.
D. KLASIFIKASI N#E"I
7erdapat + cara untuk mengklasifikasikan nyeri, yaitu berdasarkan mekanisme patofisiologi nyeri, durasi, etiologi dan lokasi anatomis./
1. Mekanisme patofisiologi nyeri
7erdapat dua jenis nyeri, yaitu nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik. N%eri n&sise'ti( timbul ketika jaringan yang rusak mengaktifasikan reseptor spesifik nyeri, yaitu nosiseptor. Nosiseptor dapat merespon panas, dingin, getaran, kerusakan jaringan atau peradangan. Nyeri jenis ini disubklasifikasikan menjadi nyeri somatik dan nyeri :isceral, teragantung lokasi nosiseptor yang terlokasi. Nyeri somatik disebabkan oleh akti:asi
nosiseptor di purmukaan jaringan kulit, mukosa mulut, hidung, urethra, anus dll, atau jaringan dalam, seperti tulang, sendi, otot dan jaringan ikat. $emetara nyeri :iseral disebabkan oleh akti:asi nosiseptor yang berada di :iseral organ dalam tubuh yang didalam rongga, seperti organ di dalam toraks dan abdomen. -isa terjadi akibat infeksi, distensi cairan atau gas, atau penekanan biasanya akibat tumor padat./
N%eri neur&'ati disebabkan oleh kerusakan struktural dan disfungsi sel saraf perifer atau sentral. 8roses yang dapat menyebabkan kerusakan saraf, seperti metabolik, trauma, infeksi, iskemik, toksik atau kondisi patologi akibat imun dapat menimbulkan nyeri neuropati. $ebagai tambahan, nyeri neuropati dapat disebabkan oleh kompresi saraf atau proses abnormal sinyal nyeri dari otak dan medula spinalis. 8enyebab nyeri neuropati perifer pada anak diantaranya adalah cedera saraf, kompresi saraf oleh lesi tumor atau abses, kerusakan saraf akibat infeksi H! atau efek toksik A57, tumor jinak saraf,yaitu neurofibroma atau scar neuroma setelah trauma"pembedahan, infiltrasi saraf oleh kanker, dan kerusakan saraf akibat pengobatan kanker kemoterapi, radiasi. $ementara itu, penyebab nyeri neuropati sentral adalah cedera medula spinalis. Anak anak juga dapat mengalami nyeri neuropati sindrom seperti congenital degenerati:e peripheral neuropathies dan inflamatory neuropaties contoh; $indroma =uillain'-arre.1
2. #urasi 0aktu nyeri
-erdasarkan 0aktu, nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut atau nyeri kronik. -atasan 0aktu antara keduanya seringkali berubah dan berbeda, sehingga tidak esensial untuk penetapan strategi tatalaksana nyeri.1
N%eri akut adalah nyeri yang timbul dengan onset mendadak, dirasakan setelah adanya cedera, dengan intensitas berat, namun tidak bertahan lama. 7imbul akibat cedera jaringan yang menstimulasi nosiseptor dan menghilang seiring dengan penyembuhan jaringan.1
N%eri kr&nik adalah nyeri terus menerus atau kambuhan, yang menetap melebihi 0aktu normal penyembuhan. Nyeri kronik mungkin pada mulanya
timbul sebagai nyeri akut yang menetap dalam jangka 0aktu yang lama dan kemudian kambuh akibat stimulasi menetap. Nyeri kronik dapat mempengaruhi semua aspek kehidupan. 7ermasuk aktifitas fisik, kehadiran sekolah, pola tidur, interaksi keluarga dan hubungan sosial sehingga dapat menyebabkan distres, kecemasan, depresi, insomnia, kelelahan dan perubahan mood seperti iritabilitas dan perilaku negatif. 9leh karena itu, penanganan holistik diperlukan untuk meredakan nyeri.1
4. <tiologi nyeri
3lasifikasi berdasarkan etiologi secara umum dibedakan berdasarkan penyakit yang mendasari, yaitu malignansi atau non malignansi1
+. *okasi anatomis nyeri
Nyeri juga dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi tubuh contoh; kepala, punggung, leher atau fungsi anatomis jaringan yang terlibat contoh; myofasial, rhematik, skeletal, neurological dan :ascular. Namun demikian, lokasi dan fungsi tubuh semata tidak terlalu berpengaruh terhadap dimensi fisik dan tidak termasuk dalam mekanisme dasar penyakit. Meskipun klasifikasi anatomis dapat bermanfaat untuk menentukan diferensial diagnosis, klasifikasi ini tidak berpengaruh terhadap tatalaksana nyeri.1
E. PAT!FISI!L!$I N#E"I
8atofisiologi nyeri dia0ali dengan pengeluaran mediator'mediator inflamasi, seperti bradikinin, prostaglandin 8=<2 dan 8=<a, histamin, serotonin, dan substansi 8 yang akan merangsang ujung'ujung saraf bebas. $timulus ini akan diubah menjadi impuls listrik yang dihantarkan melalui saraf menuju ke sistem saraf pusat. Adanya impuls nyeri akan menyebabkan keluarnya endorfin yang akan berikatan dengan reseptor m, d, dan k di sistem saraf pusat. 7erikatnya endorfin pada reseptor tersebut akan menyebabkan hambatan
pengeluaran mediator di perifer, sehingga akan menghambat penghantaran impuls nyeri ke otak.
8ada keganasan, nyeri yang disebabkan oleh akti:asi nosiseptor disebut nyeri nosiseptif? sedangkan nyeri yang ditimbulkan oleh gangguan pada sistem saraf disebut nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif terjadi akibat kerusakan jaringan yang potensial yang dapat disebabkan oleh penekanan langsung tumor, trauma, inflamasi, atau infiltrasi ke jaringan yang sehat dan dapat berupa nyeri somatik maupun :iseral. Nyeri somatik terjadi akibat terkenanya struktur tulang dan otot, bersifat tajam, berdenyut, serta terlokalisasi dengan jelas. Nyeri :iseral adalah nyeri nosiseptif yang disebabkan oleh penarikan, distensi, atau inflamasi pada organ dalam toraks dan abdomen. Nyeri :iseral bersifat difus, tidak teralokalisasi, dan dideskripsikan sebagai tegang atau kejang disertai rasa mual dan muntah.,/
Nyeri neuropatik sering dijumpai pada pasien keganasan dan umumnya sulit untuk ditangani. Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat kompresi saraf oleh masa tumor, trauma saraf pada prosedur diagnostik atau pembedahan, serta cedera sistem saraf akibat efek samping kemoterapi atau radioterapi. Adanya gangguan pada sistem saraf akan menyebabkan lepasnya muatan spontan dan paroksismal pada sistem saraf perifer dan pusat atau menyebabkan hilangnya modulasi inhibitor pusat. 3arakteristik nyeri neuropatik adalah hiperalgesia respon berlebihan terhadap stimulus yang menimbulkan nyeri dan alodinia nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menyebabkan nyeri.,/
F. E)ALUASI N#E"I PADA ANAK
8enilaian nyeri pada anak seringkali tidak mudah dilakukan karena tidak semua anak dapat berkomunikasi :erbal atau memiliki cacat perkembangan. 8ersepsi dan komunikasi nyeri pada anak tergantung dari tingkat intelektual dan
perkembangan sosial. <kspresi nyeri bergantung pada kemampuan anak untuk memahami, mengukur dan mengkomunikasikan nyeri yang dialami.%
8enilaian nyeri dapat dilakukan melalui teknik pelaporan sendiri self-report techni!ue, obse:asi perilaku atau pengukuran tanda tanda fisiologis, bergantung dari usia anak serta kemampuan komunikasi.%
8engukuran nyeri pada anak dapat dilakukan dengan autoanamnesis, pemeriksaan fisis, obser:asi tingkah laku, dan pengukuran fisiologis. Anammesis
umumnya dapat dilakukan pada anak di atas 4 tahun dan sebaiknya dilakukan dengan melibatkan orangtua. -eberapa teknik yang dapat digunakan untuk menggambarkan nyeri adalah visual analog scale !A$, numerical scale dan faces scale"
#isual analog scale dan numerical scale merupakan sebuah skala garis lurus berukuran 1( cm, tetapi teknik !A$ tidak menggunakan angka untuk
menunjukkan intensitas nyeri. 3edua teknik ini dapat digunakan untuk anak berusia lebih dari tahun. $aces scale dapat digunakan untuk menilai nyeri pada
anak berusia 4' tahun yang dapat berkomunikasi dan sudah mengerti konsep @lebih dan kurang@.
=ambar 2. 8engukuran Nyeri Self Report Techni!ue%
9bser:asi tingkah laku dapat digunakan pada bayi atau anak yang belum dapat bicara. 7eknik pengukuran yang dapat digunakan adalah $&ACC scale dan Riley infant pain scale. $kala >*A dapat digunakan pada anak berusia 2 bulan sampai tahun, sedangkan riley infant pain scale dapat digunakan untuk menilai nyeri pada bayi. $kor >*A berupa total nilai yang diakumulasikan. Manajemen nyeri perlu dilakukan bila skor akumulasi B4.
7abel 1. $kala 8engukuran Nyeri >*A,/
Katag&ri Sk&r
* + ,
Face -ajah/ 7idak ada ekspresi khusus, senyum
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampat tidak tertarik kadangkadang
#agu gemetar, gigi gemeratak sering
Legs -Kaki/ Normal, rileks =elisah, tegang Menendang, kaki tertekuk Actifity -Akti0itas/ -erbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang
3aku atau kejang
Cry -Menangis/ 7idak menangis Merintih, merengek kadang mengeluh
7erus menangis, berteriak, sering
mengeluh Consolability rileks #apat ditenangkan
dengan sentuhan, pelukan, bujukan
$ulit dibujuk
7abel 2. 5iley nfant 8ain $cale
Katag&ri * + , 1
ajah Netral"senyum Menyeringai Mengerutkan dahi
Mengertakkan gigi
7erus menangis $erakan tu2uh 7enang, rileks =elisah tidak tenang Agitasi sedang =erakan
memukul, agitasi terus menerus, mengkakukan tubuh
Ti3ur 7enang, rileks 7idur gelisah $ering terbangun
Mudah terbangun dengan sentuhan, tidak bisa tidur )er2al40&kal 7idak menangis Menangis, merintih,
mengeluh
Menangis kesakitan
-erteriak, high pitched cry &ns&la2ilit% Netral Mudah dibujuk 7idak mudah
dibujuk
7idak dapat dibujuk
terha3a' sentuhan disentuh atau bergerak disentuh atau bergerak
high pitched cry jika disentuh atau bergerak
8engukuran respons fisiologis merupakan pengukuran tambahan yang mencakup flushing , berkeringat, peningkatan tekanan darah, takikardia, takipnea, penurunan saturasi oksigen, dan dilatasi pupil.
$. TATALAKSANA N#E"I PADA ANAK
8enanganan nyeri dapat dilakukan dengan terapi farmakologis dan nonfarmakologis.14 $ekitar /('%() pasien dengan keganasan dengan keluhan
nyeri dapat diatasi dengan pemberian analgesik, terutama morfin. $trategi penanganan nyeri secara farmakologis yang digunakan saat ini berpedoman pada pedoman yang dikeluarkan H9 sebagai berikut,
By the clock . 7erapi harus diberikan dengan jad0al tertentu untuk mencegah a0itan nyeri.
By the apropriate route. 7erapi harus diberikan dengan cara yang mudah dan dapat diterima oleh pasien.
By the child . 8emberian dosis terapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Analgesik harus diberikan berdasarkan derajat nyeri pasien. H9 telah membuat rekomendasi terapi analgesik yang digambarkan seperti tangga
+. Tera'i Far5ak&l&gi
a 8rinsip 8enatalaksanaan >armakologi
7erapi farmakologi yang dianjurkan H9 adalah penggunaan 2 langkah tahapan analgesik berdasarkan derajat nyeri yang dirasakan. $trategi ini dinilai lebih efektif untuk menangani nyeri persisten pada anak dengan penyakit medis dibanding strategi tiga langkah tahapan yang digunakan pada tahun 1%/6. $trategi tiga langkah tahapan merekomendasikan penggunaan kodein sebagai opioid lemah untuk mengatasi nyeri derajat sedang, sementara strategi dua langkah tahapan merekomendasikan penggunaan opioid kuat dosis rendah untuk mengatasi nyeri derajat sedang./
=ambar 4. #ua *angkah 7ahapan 8endekatan Manajemen Nyeri 8ada Anak /
1 Nyeri ringan
8ada anak usia C4bulan, dengan nyeri ringan, obat pilihan pertama yang direkomendasikan adalah parasetamol dan ibuprofen. $ementara pada anak usia D 4 bulan, satu'satunya obat pilihan adalah parasetamol.,/
Namun demikian, penggunaan parasetamol dan ibuprofen perlu diperhatikan karena memiliki efek samping yang merugikan anak. 8arasetamol dan ibuprofen memiliki risiko potensial toksik terhadap renal, hepar dan gastrointestinal. buprofen juga dapat meningkatkan risiko perdarahan./
2 Nyeri sedang'berat
8enatalaksanaan nyeri derajat sedang'berat memerlukan penggunaan opioid kuat. Morfin adalah obat pilihan langkah kedua. 9piod kuat lain juga dapat dipertimbangkan sebagai alternatif morfin dan mengurangi efek samping morfin./
9bat golongan opioid kuat dinilai lebih efektif dan memiliki efek samping yang lebih minimal dibanding efek samping kodein dan tramadol. 3odein, merupakan golongan opiod lemah yang keamanan dan efikasi obat bergantung pada :ariabilitas biotransformasi genetik. 3odein merupakan prodrug yang dikon:ersikan ke produk metabolit
aktif oleh enEim F82#6. 8ada fetus, aktifitas F82#6 kurang dari 1) nilai de0asa. 3adarnya akan terus meningkat, namun kurang dari 2&) nilai de0asa, pada anak kurang dari & tahun. 9leh karena itu, efek analgesik kodein pada neonatus dan anak anak sangat rendah atau hampir tidak ada./
8enelitian mengenai keamanan dan efikasi penggunaan tramadol pada anak sangat terbatas. 9leh karena itu, penggunaan tramadol untuk
mengatasi nyeri pada neonatus dan anak tidak direkomendasikan./
b Analgesik Non'opioid
8enggunaan parasetamol dan ibuprofen dan N$A# lainnya harus dibatasi pada dosis yang direkomendasikan sesuai umur dan berat badan untuk menghindari efek toksik. Hal yang perlu dipertimbangkan lainnya adalah kapasitas anak untuk memetabolisme parasetamol dan ibuprofen. $eperti kondisi malnutrisi, status nutrisional buruk dan penggunaan obat lainnya/
7abel 4. #osis dan 8emberian Analgesik Non'9pioid pada Anak /
D&sis -rute &ral/ !2at Ne&natus usia
*6,7 hari
In(an usia 1* hari6 1 2ulan
In(an usia 16+, 2ulan atau anak usia + th6+, th D&sis 5aksi5u5 harian Paraseta5& l &'1( mg"kg tiap 6'/ jamG 1( mg"kg tiap +' 6 jama 1('1& mg"kg tiap +'6 jama,b Neonatus, infan dan anak; + dosis"hari
/ jam mg"kg"hari 3eterangan ;
a Anak dengan malnutrisi atau status nutrisi buruk lebih rentan terhadap efek toksik dosis standar akibat rendahnya kadar enEim natural detoifying glutathione
b #osis maksimal adalah 1 gram pada satu kali pemberian
c Analgesik opioid
ntuk memperoleh dosis dengan efek pereda nyeri optimal dan efek samping minimal, morfin atau opioid kuat lain harus diberikan dengan dosis bertahap meningkat. -erbeda dengan parasetamol dan N$A#, tidak ada batas dosis maksimal untuk analgesik opioid karena tidak ada ceiling analgesic effect" #osis yang sesuai adalah dosis yang dapat meredakan nyeri untuk masing masing anak. 7ujuan dari titrasi pereda nyeri adalah untuk mencegah anak merasa kesakitan dengan dosis yang terendah. 9leh karena itu perlu penilaian berkala dari respon nyeri anak untuk memberikan dosis yang sesuai. 9pioid lain perlu diberikan sebagai alternatif bila ditemukan efek samping mual, muntah, sedasi dan kejang.,/
#osis a0al penggunaan opiod harus sesuai dengan pedoman. $etelah penggunaan dosis a0al, dosis pemberian perlu disesuaikan berdasarkan indi:idu pasien hingga tercapai dosis efektif tanpa dosis maksimal, kecuali pertimbangan tidak dapat menaikkan dosis karena efek samping yang tidak
dapat dikendalikan. Maksimal peningkatan dosis adalah &() tiap 2+ jam pada pasien ra0at jalan, dan 1(() pada pasien ra0at inap yang dapat die:aluasi berkala. 8enggunaan opioid jangka panjang dapat menyebabkan konstipasi, oleh karena itu pasien perlu diberikan kombinasi laksatif atau pelunak tinja./
Morfin adalah obat lini pertama golongan opioid kuat yang direkomendasikan untuk mengatasi nyeri derajat sedang'berat pada anak dengan penyakit medis. Morfin dapat disediakan dengan harga yang
terjangkau dan dalam berbagai formula yang ber:ariasi, diantaranya adalah,/
1 njeksi; 1( mg dalam 1 ml Ampul morfin hidroklorida atau morfin sulfat
2 =ranul prolonged release dicampur dengan air; 2( mg, 4( mg, 6( mg, 1(( mg, 2(( mg morfin sulfat
4 9ral liIuid; 1( mg"&ml morfin hidroklorida atau morfin sulfat + 7ablet immediate-release; 1( mg morfin sulfat
& 7ablet 'prolonged-release; 1( mg, 4( mg, 6( mg, 1(( mg, 2(( mg morfin sulfat
9ral tablet formulasi morfin tersedia dengan immediate-release dan prolonged-release" 7ablet immediate-release direkomendasikan untuk
digunakan sebagai titrasi dosis morfin hinga tercapai dosis efektif.,/
8enggantian opiod dan atau rute administrasi pada anak direkomendasikan bila efek analgesik tidak adekuat disertai efek samping yang tidak dapat ditolerir. 8enggantian jenis opiod secara berkala tanpa alasan klinis tidak direkomendasikan./
9bat alternatif dari morfin yang direkomendasikan pada anak adalah fentanyl, hydromorphone, methadon dan oJycodone.1+,1&
7abel +. #osis nisial untuk Analgesik 9pioid untuk Neonatus/
9bat 5ute administrasi #osis inisial
Morfin njeksi ! 2&'&( mcg"kg tiap 6 jam njeksi $ 2&'&( mcg"kg tiap 6 jam
nfus ! #osis inisial !a, 2&'&( mcg"kg, kemudian
&'1( mcg"kg"jam, 1(( mcg"kg tiap 6 atau + jam
>entanil njeksi ! b 1'2 mcg"kg tiap 2'+ jamc
nfus ! b #osis inisial !c 1'2 mcg"kg kemudian (,&'
1 mcg"kg"jam 3eterangan;
b #osis intra:ena untuk neonatus tergantung dari informasi tatalaksana manajemen nyeri akut dan dosis sesdasi. #osis yang lebih rendah diperlukan untuk neonatus tanpa :entilasi
c berikan ! fentanil perlahan sekitar 4'& menit
7abel &. #osis nisial Analgesik 9pioid untuk nfan usia 1 bulan'1 th/
9bat 5ute Administrasi #osis nisial
Morphin 9ral immediate release /('2(( mcg"kg tiap + jam
njeksi !a 1'6 bulan; 1(( mcg"kg tiap 6 jam
6'12 bulan; 1(( mcg"kg tiap + jam maks 2,& mg"dosis
njeksi $ 1'6 bulan; #osis inisial !; &( mcg"kg kemudian 1('4( mcg"kg"jam
6'12 bulan; dosis insial ; 1((' 2(( mcg"kg kemudian 2('4( mcg"kg"jam
nfus !a 1'4 bulan; 1( mcg"kg"jam
4'12 bulan; 2( mcg"kg"jam nfus $ 1'2 mcg"kg tiap 2'+ jamc
>entanil b njeksi ! #osis inisial 1'2 mcg"kgc,
kemudian (,&'1 mcg"kg"jam nfus !
9Jycodone 9ral intermediate release &('12& mcg"kg tiap + jam 3eterangan
a -erikan ! morfin perlahan sekitar & menit
b #osis intra:ena untuk neonatus tergantung dari informasi tatalaksana manajemen nyeri akut dan dosis sesdasi. #osis yang lebih rendah diperlukan untuk neonatus tanpa :entilasi
c berikan ! fentanil perlahan sekitar 4'& menit
7abel 6. #osis nisial Analgesik 9pioid untuk Anak usia 1 th'12 th/
!2at "ute A35inistrasi D&sis inisial
M&r(in 9ral immediate release 1'2 th; 2(('+(( mcg"kg tiap + jam 2'12 th; 2(('&(( mcg"kg tiap + jam maJ & mg
9ral prolonged release 2(('/(( mcg"kg tiap 12 jam njeksi !a 1'2 th; 1(( mcg"kg tiap + jam
2'12 th; 1(('2(( mcg"kg tiap + jam njeksi $
maJ 2,& mg
nfus ! dosis insial !; 1(('2(( mcg"kga,
kemudian 2('4( mcg"kg"jam nfus $ 2( mcg"kg"jam
Fentan%l njeksi ! #osis inisial ! 1'2 mcg"kg b, diulang
tiap 4('6( menit
nfus ! #osis inisial 1'2 mcg"kg b, kemudian
1 mcg"kg"jam H%3r&5&r'h&n
e
9ral intermediate release 4('/( mcg"kg tiap 4'+ jam maJ 2 mg"dosis
njeksi !d atau inj $ 1& mcg"kg tiap 4'6 jam
Meta3&ne 9ral intermediate release 1(('2(( mcg"kg
7iap + jam untuk 2'4 dosis pertama kemudian tiap 6'12 jam maJ & mg"dosis a0alf
njeksi !g dan inj $
!8%9&3&ne 9ral intermediate release 12&'2(( mcg"kg tiap + j am maJ & mg"dosis
9ral prolonged release & mg tiap 12 jam 3eterangan
a -erikan ! morfin perlahan sekitar & menit b berikan ! fentanil perlahan 4'& menit
c Hydromorphone adalah opioid kuat dan terdapat perbedaan antara penggunaan oral dan intra:ena. Hatihati dalam mengkon:ersi rute satu rute lain. -ila mengkon:ersi parenteral hydromorphone ke oral hydromoprhone, dosis perlu dititrasi lebih dari & J dosis !
d berikan ! hidromorphone perlahan 2'4 menit
e 3arena bentuk natural komples dan :ariasi farmakokinetik yang lebar antar indi:idu, metadone hanya boleh diberikanoleh dokter berpengalaman
f Metadone harus diinisiasi dengan titrasi seperti opioid kuat lain. #osisnya perlu diturunkan &() 2'4 hari setelah peggunaan dosis efektif untuk mencegah efek samping akibat akumulasi metadone
g -erikan ! metadone perlahan 4'& menit
7abel . 8erkiraan 5asio #osis 8ergantian antara #osis 8arenteral da n #osis 9ral/
!2at "asi& D&sis -Parenteral: !ral/
M&r(in 1;2 K 1;4
H%3r&'h&ne 1;2 K 1;&a
Metha3&ne 1;1 K 1;2
a Hydromorphone adalah opioid kuat dan terdapat perbedaan signifikan dosis oral dan intra:ena. 3on:ersi hydromorphone parenteral ke oral memerlukan titrasi dosi &J dosis !
8enghentian opiod analgesik mendadak dapat menimbulkan gejala neurologis seperti iritabilitas, kecemasan, insomnia, agitasi, peningkatan tonus otot, abnormal tremor dan gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, kram perut, diare dan penurunan nafsu makan. 9leh karena itu, penghentian opiod analgesik harus dilakukan dengan cari tappering-off . ntuk terapi jangka pendek '1+ hari, penurunan dosis adalah 1('2() dosis a0al tiap / jam. ntuk terapi jangka lama, penurunan dosis tidak lebih dari 1('2() tiap minggu.1+,1&
9:erdosis opioid dapat terjadi bila salah menghitung dosis inisial yang dibutuhkan. #apat juga terjadi akibat salah menghitung saat opioid diganti atau ketika opioid formula prolonged-release secara eror digunakan sebagai ganti opioid formula short-acting . =ejala o:erdosis opioid adalah timbulnya depresi nafas disertai gejala klasik pupil pinpoint yang dapat menimbulkan koma. Antidotum spesifik untuk mengatasi o:erdosis opioid adalah naloJone. 9:erdosis opioid moderate, dapat diatasi dengan penggunaann bantuan :entilator, dan naloJone dengan dosis a0al 1 microgram mcg" kg dititrasi tiap saat, tiap 4 menit hingga tercapai dosis efektif. nfus naloJone dosis rendah dapat dilanjutkan untuk monitoring kondisi hingga pasien sadar penuh.16
c 7erapi Adju:ant
7erapi adju:ant sering diberikan di praktek klinis bersama dengan analgesik untuk meringankan gejala nyeri pada kondisi nyeri hebat. 7erapi tersebut digunakan spesifik untuk kasus nyeri neuropatik, nyeri tulang dan nyeri yang berkaitan dengan spasme otot. Namun penelitian lebih lanjut mengenai manfaat dan efikasi penggunaan terapi adju:an belum banyak ditelaah secara ilmiah/
-eberapa obat yang sering digunakan di praktek klinis diantaranya adalah,
1 $teroid
8enggunaan kortikosteroid sebagai terapi adju:an tidak direkomendasikan pada pengobatan nyeri persisten anak dengan penyakit medis. 3ortikosteroid sering menimbulkan efek samping pada penggunaan kronik. 3ortikosteroid diindikasikan untuk menurunkan edema peritumor,peningkatan tekanan intrakranial pada tumor $$8, dan untuk terapi neuropati terkait kompresi medula spinalis atau saraf tepi. 2 Nyeri tulang
Bi(&s(&nate.
8enggunaan bifosfonate sebagai terapi adju:an tidak direkomendasikan untuk mengatasi nyeri tulang pada anak. 8ada de0asa, penggunaan bifosfonat menunjukkan perbaikan nyeri akibat metastase tulang,
meskipun memiliki banyak efek samping. Namun demikian penggunaan bifosfonat pada anak tidak banyak diteliti keamanan dan efikasi obat.16
4 Nyeri neuropati
Nyeri neuropati pada anak jarang terjadi. Nyeri neuropati pada anak mungkin disebabkan compleJ pain regional syndrome, phantom limb pain, cedera medula spinalis, trauma dan nyeri neuropati pos operatif
serta neuropati degeneratif contoh; $indrome =uillain -are.1
Tricyclic Antidepressant (TCA)
9bat 7A, seperti amitriptilin dan nortriptilin banyak digunakan secara klinis untuk meringankan nyeri neuropati seperti post'herpetic neuralgia dan neuropati diabetik. Amitriptiline sudah banyak digunakan secara luas dan terjangkau.1/
Selective Serotonin Reuptake nhibitors
8enggunaan $$5 pada anak dan de0asa dengan nyeri kronik menurunkan risiko depresi dan risiko penyimpangan perilaku serta ide bunuh diri. >luoJetin banyak digunakan dalam panduan mengatasi nyeri
Antik&n0ulsan
8enggunaan antikon:ulsan seperti 3arbamaEepin dan =abapentin dalam mengatasi nyeri neuropati mulai banyak diberikan pada pasien de0asa. -eberapa praktek klinis telah menggunakan obat tersebut sebagai adju:an mengatasi nyeri dalam pediatrik. Namun belum banyak penelitian mengenai efikasi dan efek samping penggunaan
antikon:ulsan sebagai adju:an terapi neuropati/
+ Nyeri akibat spasme otot
-aclofen dan benEodiaEepin banyak diberikan pada praktek klinis untuk mengatasi nyeri akibat spasme otot dan kekakuan otot. Namun demikian belum ada bukti ilmiah yang mendukug penggunaan baclofen dan benEodiaEepin sebagai terapi adju:an mengatasi nyeri pada pediatrik 1%
,. Tera'i N&n Far5ak&l&gi
7erapi nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri pada anak diantaranya adalah strategi psikologis, edukasi dan dukungan orangtua. ntuk anak yang akan menjalani prosedur menyakitkan, dapat dilakukan inter:ensi cognitive-(ehavioural therapy untuk menurunkan kecemasan dan stres.11
7ujuan terapi ini untuk mengajarkan anak menguasai respon terhadap situasi tertentu yang penuh tekanan. dealnya respon yang diharapkan merupakan perilaku yang sesuai dengan tahapan (asic coping strategi pasien. 3ebanyakan teknik ini membutuhkan 0aktu untuk mempelajari dan menguaai. 7eknik distraksi sederhana, untuk mengaburkan perhatian anak terhadap stimulus nyeri, atau teknik dorongan positif dengan menyediakan penghargaan kecil atas usaha dan keberanian pasien, dapat dilakukan pada pasien yang akan menjalani prosedur tertentu.11
7eknik lain yang dapat menenangkan anak adalah dengan memegang, memijat, mengelus dan mengayun. 7eknik ini didesain untuk menurunkan
BAB III KESIMPULAN
1. Nyeri adalah perasaan sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang telah atau akan terjadi atau digambarkan seperti mengalami kerusakan jaringan.
2. Nyeri merupakan fenomena multidimensional, yang dipengaruhi oleh proses sensoris, fisiologis, kognitif, afektif, perilaku dan komponen spiritual.
4. 7erdapat + cara untuk mengklasifikasikan nyeri, yaitu berdasarkan mekanisme patofisiologi nyeri, durasi, etiologi dan lokasi anatomis.
+. 8enilaian nyeri dapat dilakukan melalui teknik pelaporan sendiri self-report techni!ue, obse:asi perilaku atau pengukuran tanda tanda fisiologis, bergantung dari usia anak serta kemampuan komunikasi.
&. 7erapi farmakologi yang dianjurkan H9 adalah penggunaan 2 langkah tahapan analgesik berdasarkan derajat nyeri yang dirasakan.
6. 9bat pilihan untuk mengatasi nyeri ringan adalah obat parasetamol dan ibuprofen.
. 9bat pilihan untuk mengatasi nyeri sedang'berat adalah golongan opioid kuat seperti morfin.
/. 7erapi adju:an dapat diberikan untuk mengurangi gejala nyeri, namun demikian manfaat dan efikasinya belum banyak diteliti.
%. 7erapi nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri pada anak diantaranya adalah strategi psikologis, edukasi dan dukungan orangtua.
DAFTA" PUSTAKA
1. $cottish ntercollegiate =uidelines Net0ork. ontrol of pain in patients 0ith cancer; a national clinical guideline. #idapat dari; http)**+++"sign"ac"uk #iakses tanggal 2( No:ember 2(1&
2. American Medical Association. 8ain management; pathophysiology of pain and pain assessment. #idapat dari;
http)**+++"ama-meonline"com*pain,mgmt*module.*inde"htm. #iakses tanggal 21 No:ember 2(1&
4. 5ipamonti , -ruera <. 8ain and symptom management in palliati:e care. #idapat dari; http)**+++"moffittusf"edu*pu(s*cc/*v0n0*article1"html . #iakses tanggal 21 No:ember 2(1&
+. Ministry of Health $ingapore. linical practice guide'lines; cancer pain, 2((4. #idapat dari; http)**+++"gov"sg*moh*pu(*cpg*cpg"htm. #iakses tanggal 21 No:ember 2(1&.
&. olfe L, =rier H<, 3lar N, *e:in $-, <llenbogen LM, $alem'$chatE $, dkk. $ymptoms and suffering at the end of life in children 0ith cancer. N <ng L Med 2(((?4+2;426'44.
6. 3usuma0ardani $, Netty. 8enatalaksanaan nyeri pada pasien kanker anak di bangsal hematology onkologi 5$# #r $oetomo 1%%/. #alam; >irmansyah A, 7rihono 88, 9s0ari H, NurhamEah , #arma0an,penyunting. -uku abstrak 3onika 'Lakarta. Lakarta;#A 8usat? 1%%%. h. 21(.
. >arastuti, #amayani dan <ndang idiastuti. $ari 8ediatri, !ol No 4 #esember 2((&; 1&4'1&%
/. orld Health 9rganiEation. H9 =uidelines on the 8harmacological 7reatment of 8ersisting 8ain in hildren 0ith Medical llnesses. 2(12.
%. American Academy of 8ediatrics. 7he Assesment and Management of Acute 8ain in nfants, hildren and Adolescents. 8ediatrics. 2((1. !ol 1(/ No 4.
1(. $usan 7 !erghese dan 5aafat $ Hanallah. Acute 8ain Management in hildren. Lournal of 8ain 5esearch 2(1(;4 1(&'124
11. American Medical Association. 8ediatric 8ain Management =uideline. 2(14. 12. #yah 3anya ati., dkk. !aliditas $kala Nyeri N!8$5 $ebagai 8enilai Nyeri.
14. Mc3enEie A, Hobbs A<, arrick *<. 8ain management in cancer patient. $ 8harmacist. #idapat dari; http)**+++"uspharmacist"com*oldformat"htm. #iakses tanggal 2( No:ember 2(1&
1+. 5obertson 5 et al. <:aluation of an 9piate'eaning 8rotocol sing Methadone in 8ediatric ntensi:e are nit 8atients. 8ediatric ritical are Medicine. 2(((. 1;11%'124
1&. Anand 3L et al. 7olerance and ithdra0al from 8rolonged 9pioid se in ritically ll hildren. 2(1(. 8ediatrics. 12&;12(/'122&.
16. -erde -, $ethna N>. Analggesics for the 7reatment of 8ain in hildren. Ne0 <ngland Lournal of Medicine, 2((2. 4+;1&+2
1. alco =A et al. Neuropathic 8ain in hildren; $pecial onsideration. Mayo linic 8roceedings, 2(1(,/& $upp.4; $44'$+1
1/. 7he selection and use of <ssential Medicines. 5eport of the H9 <Jpert ommittee. 9ctober 2(( including the model list of <ssential Medicines for hildren. =ene:a, orld Health 9rganiEation. 2((/. H9 7echnical 5eport $eries No %&(
1%. H9 <ssential Medicines *ist for hildren <M*c.2((/. 8alliati:e are. #iakses pada tanggal 2& No:ember 2(1&
