PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT Tk. II Dr. R. HARDJANTO BALIKPAPAN
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUN G JAWAB KETERANGA N 1. PP.1 EP.1 Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1, AP.4, EP.1 dan PAB.2)
Mengadakan Rapat koordinasi yang melibatkan Pimpinan Rumah Sakit dan Pimpinan Unit untuk bersepakat memberikan proses pelayanan yang seragam. Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang kesepakatan untuk memberikan proses pelayanan yang seragam. Kelengkapan rapat koordinasi (undangan, notula rapat, rekomendasi dan tindak lanjut hasil rapat). Evaluasi CP dan lain sebagainya.
6 bulan Ketua Pokja bersama Wadir Pelayanan 2. PP.1 EP.2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang undang dan peraturan terkait. Memastikan semua kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang undang Evaluasi terhadap semua kebijakan dan prosedur yang memandu pelayanan yang seragam Semua (100%) kebijakan dan prosedur yang memandu pemberian pelayanan yang seragam
6 bulan Ketua Pokja bersama Wasdir Pelayanan
sesuai dengan undang undang sesuai dengan undang undang
Standar No. Urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
AP.1 (Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku)
1
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.
Sudah ada SK dan SPO asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.
-(Semua pasien yang
dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku)
2
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
Sudah ada SK dan SPO asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
-(Semua pasien yang
dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen baku)
3
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
Sudah ada SK yang mengidentifikasikan tentang informasi yang harus didokumentasikan untuk asesmen
-AP. 1.1 (Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang undang peraturan dan standar profesi)
1
Isi minimal asesmen
ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP.3 dan PAB.4, EP.1).
Isi minimal asesmen sudah ditetapkan oleh setiap disiplin klinis
-(Rumah Sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang undang, peraturan dan standar profesi)
3
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.1, EP.1)
Sudah ada SK tentang isi minimal pasien rawat inap
-(Runah Sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang undang, , peraturan dan standar profesi)
4
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Sudah ada SK tentang isi minimal pasien rawat jalan
-AP.1.4 (Asesmen harusselesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit)
3
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbaharui atau mengulang bagian-bagian
Sudah dilakukan
asesmen ulang terhadap temuan diluar rumah sakit dan sudah diverifikasi pada saat pasien masuk ke rawat inap untuk kasus yang
-dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari (lihat juga MKI.1.6, EP.1)
sudah lebih dari 30 hari
AP.1.4.1 (Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai
3
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
Asesmen awal dilakukan sebelum pasien dirawat kurang dari 30 hari
Asesmen awal tidak boleh dilakukan sebelum pasien dirawat 30 hari
kebijakan rumah sakit). diulangi. AP.1.6 (Pasien di
skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan
pengobatan apabila dibutuhkan)
4
Staf yang kompeten mengembangkan criteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga SKP VI, EP.1, terkait asesmen resiko jatuh).
Staf berkualifikasi mengembangkan criteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional
-(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan)
5
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen
fungsional lebih lanjut
sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga SKP VI, EP.2)
Penyaringan pasien untuk menilai kebutuhan asesesmen fungsional lebih lanjut
-(Pasien Di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan)
6
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai criteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Pasien yang
memerlukan asesmen fungsional sudah dikonsul sesuai criteria untuk asesmen tersebut
-AP.1.7 (Semua pasien rawat inap dan rawat
jalan di skrining untuk 1
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP.1)
Sudah ada SPO manajemen nyeri
-rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya)
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyerinya)
2
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan lamanya.
Sudah dilaksanakan
-(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyerinya)
3
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Asesmen ulang pada manajemen nyeri sudah dilaksanakan
-AP.1.8 (Rumah Sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit)
1
Rumah Sakit menetapkan criteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
Sudah ada criteria tertulis tentang asesmen tambahan
-melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit)
2 populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
untuk populasi pasien dengan kebutuhan khusus
AP.1.9 (Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka)
1
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen ulang untuk elemen a s/d I dalam maksud dan tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Sudah ada asesmen dan asesmen ulang untuk pasien yang akan meninggal
-(Kepada pasien yang sudah meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka)
2
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP.2)
Temuan dalam asesmen sudah mengarah pada pelayanan yang
diberikan
-(Kepada pasien yang sudah meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka)
3
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Temuan dalam asesmen sudah
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
-AP.1.10 (Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen
1
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga
-khusus) APK.3, EP.1) (Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus) 2
Asesmen khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien
Asesmen khusus yang dilakukan sudah dicatat di dalam rekam medis pasien
-AP.1.11 (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
1
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana
pemulangannya kritis
(discharge) (lihat juga APK.3, EP.2)
Sudah ada discharge plan untuk pasien kritis
-(Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) 2
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK.3, EP.4)
Sudah ada discharge plan pasien kritis yang dibuat segera setelah pasien masuk rawat inap
-AP.2 (Semua pasien dilakukan asesmen pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan
5
Untuk pasien non akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bias kurang dari sekali sehari dan menetapkan
Sudah ada kebijakan untuk pasien non akut boleh dilakukan
asesmen ulang kurang dari sekali sehari
-dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien)
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
AP.4.1 (Kebutuhan pelayanan palin urgen atau penting di
identifikasi)
2
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP.1)
Pasien dan keluarga sudah diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
-(Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi)
3
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga ke HPK.2.1, EP.2, EP.4 dan APK.1.2, EP.5
Pasien dan keluarga sudah diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
