Monthly Certificate

(1)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN JABODETABEK SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN JABODETABEK JL. PAM Baru I Nomor 1,

JL. PAM Baru I Nomor 1, Tel!"a#. $%&1' ()*)+&& Pe-omo/a 0 Ja#ara Pu2aTel!"a#. $%&1' ()*)+&& Pe-omo/a 0 Ja#ara Pu2a

Mo3l4 Cer5657ae $MC' 0 %1 Mo3l4 Cer5657ae $MC' 0 %1 Per5o8e 9 1) De2em:er &%1; 2!8 &<

Per5o8e 9 1) De2em:er &%1; 2!8 &< Jauar5 &%1+Jauar5 &%1+

SALURAN PENGHUB

SALURAN PENGHUBUNG

UNG UTA

UTAN K

N KA

AYU

YU

JAKARTA PUSAT

N

NAAMMA A KKEEGGIIAATTAANN 99 SSAALLUURRAAN N PPEENNGGHHUUBBUUNNG G UUTTAAN N KKAAYYU U JJAAKKAARRTTA A PPUUSSAATT N

NO O KKOONNTTRRAAKK 99 HHKK..%%&&..%%;;!!""SSKK!!1111!!==IIII!!&&%%11;; T

TAANNGGGGAAL L KKOONNTTRRAAKK 99 11) ) DDEESSEEMMBBEER R &&%%11;; L

LOOKKAASSI I KKEEGGIIAATTAANN 99 KKEECCAAMMAATTAAN N CCEEMMPPAAKKA A PPUUTTIIHH, , JJAAKKAARRTTA A PPUUSSAATT

Sum:er Daa APBN Sum:er Daa APBN T

Ta3u A//ara &%a3u A//ara &%1;1;

K

KOONNSSUULLTTAAN N PPEENNGGAA>>AASS KOKONNTTRRAAKKTTOOR R PPEELLAAKKSSAANNAA

P

(2)

(3)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PEN

SATUAN KERJA PEN GEMBANGAN PENYEHATAN GEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGLINGKUNG AN PERMUKIMAN JABODETABAN PERMUKIMAN JABODETAB _PT._PT.

BERITA ACARA P

"

"IIS

SII

Pada

Pada hari S

hari Senin,

enin, tangg

tanggal Dua

al Dua Puluh

Puluh Tu

Tujuh b

juh bulan J

ulan Januar

anuari tahu

i tahun Dua

n Dua Ribu

Ribu Empat

Empat Bel

Bel

&&1

1 '

'a

am

ma

a

%% M573ael ". T5?a/, S.So2

M573ael ". T5?a/, S.So2

J

Ja

ab

ba

atta

an

n

%% '

'P

P&

& 1

11

10

00 0)

)7

7*

*7

72

2 Pejabat Pembuat +mitmen

Pejabat Pembuat +mitmen

Sat"er PP-P Jabdetabe"

Ditjen .ipta +ar#a +emen P/

&&2

2 '

'a

am

ma

a

%% Se4a85

Se4a85

J

Ja

ab

ba

atta

an

n

%% T

Te

ea

am

m -

-e

ea

ad

de

er

r

PT& B'T ERRED3 +4'S/-T'

&&)

)

'

'a

am

ma

a

%% Do3ara S5maulla/

Do3ara S5maulla/

J

Ja

ab

ba

atta

an

n

%% P

Prr

jje

e5

5t

t 

a

an

na

ag

ge

er

r

PT& PT.4 TR PER+S

T

Telah

elah bersama6sama

bersama6sama mengada"an

mengada"an pemeri"saan

pemeri"saan dan

dan perhitungan

perhitungan hasil

hasil pela"sanaan

pela"sanaan

'

'a

am

ma

a P

Prr

#

#e

e"

"

%% S

Sa

allu

urra

an

n P

Pe

en

ng

gh

hu

ub

bu

un

ng

g /

/tta

an

n +

+a

a#

#u

u

P

Pe

em

miillii"

" P

Prr

#

#e

e"

"

%% +

+e

em

me

en

nttrriia

an

n P

Pe

e"

"e

errjja

aa

an

n /

/m

mu

um

m

S

Sa

attu

ua

an

n +

+e

errjja

a

%% P

Pe

en

ng

ge

em

mb

ba

an

ng

ga

an

n P

Pe

en

n#

#e

eh

ha

atta

an

n -

-iin

ng

g"

"u

u

PP-P Dirjen .ipta +ar#a

+

+

n

nttrra

a"

"tt

r

r P

Pe

ella

a"

"s

sa

an

na

a

%% P

PT

T&

& P

Piitta

a5

5

 

iittrra

a P

Pe

err"

"a

as

sa

a

+

+

n

ns

su

ulltta

an

n P

Pe

en

ng

ga

a$

$a

as

s

%% P

PT

T&

& B

Biin

na

atta

am

ma

a 

iirra

a$

$rre

ed

dh

ha

a +

+

n

ns

su

ulltta

a

--

"

"a

as

si

i P

Prr

#

#e

e"

"

%% +

+e

e5

5a

am

ma

atta

an

n .

.e

em

mp

pa

a"

"a

a P

Pu

uttiih

h,

, J

Ja

a"

"a

arrtta

a

'

'

m

m

r

r +

+

n

nttrra

a"

"

%% 3

3+

+&&0

02 2&&0

0)

)889

9S

S+

+881

11 188:

:882

20

01 1)

)

T

Ta

an

ng

gg

ga

al

l +

+

n

nttrra

a"

"

%% 1

17 7 D

De

es

se

em

mb

be

er

r 2

20

01 1)

)



a

a"

"ttu

u P

Pe

ella

a"

"s

sa

an

na

aa

an

n

%% 2

2

0

0 ((D

Du

ua

a R

Ra

attu

us

s E

Em

mp

pa

at

t P

Pu

ullu

uh

h!

! 3

3a

arrii

T

Ta

an

ng

gg

ga

al

l 

u

ulla

aii

%% 1

17 7 D

De

es

se

em

mb

be

er

r 2

20

01 1)

) s

s88d

d 1

1

 

g

gu

us

sttu

us

s

'

'iilla

ai

i +

+

n

nttrra

a"

"

%% R

Rp

p )

)7

7&&*

*1

17 7&&0

0

0

0&&0

00

00 0,,0

00 0 ((T

Te

errm

ma

as

su

u"

" P

P

S

(4)

Dengan 3asil Prgres sampai dengan saat ini %

&

Pe"erjaan Persiapan

B&

Pe

Peng

ngad

adaa

aan < P

n < Pem

emas

asan

anga

gan S

n She

heet P

et Pilile Be

e Bet

tn, P

n, Pan

anja

jang

ng = 1&

= 1&>7

>7? m1

? m1

Sisi Timur Dan Barat, Panjang Sheet Pile Didasar"an Pada

Pen#elidi"an Tanah (@ete5hni5al nAestigatin!

.&

Pe

Pe"e

"erj

rjaa

aan S

n Sal

al& 4

& 4ut

utle

let B

t B

 .u

.ulA

lAer

ert /

t /"&

"& 10

100 

0  10

100 5

0 5m d

m dar

arii

Sal& Jalan e"sisting "e +ali

Sal& Jalan e"sisting "e +ali /tan +a#u Panjang = 7?0 m1

/tan +a#u Panjang = 7?0 m1

D

D&&

P

Pe"

e"er

erja

jaan

an P

Ped

ede

est

stri

ria

an,

n, P

Pan

anja

jan

ng =

g = )&

)&21

21>,

>,>2

>2 m1

m1

Sisi Timur (PR&0 s8d PR& *)! =

Sisi Timur (PR&0 s8d PR& *)! = 1&?0>,>? m1

1&?0>,>? m1

Sisi Barat (PR&0 s8d PR& *)! = 1&?0>,>? m1

Jumla3

Demi"ian

Demi"ian Berita

Berita 5ara

5ara ini

ini dibuat

dibuat sebagai

sebagai data

data pendu"ung

pendu"ung untu"

untu" Penagihan

Penagihan Sertii"at

Sertii"at Bulana

Bulana

Disetujui leh %

Pemberi Tugas

S

Sa

au

ua

a

 K

Ke

err--a

a P

Pe

e

/

/e

em

m:

:a

a

/

/a

a

 P

Pe

e

4

4e

e3

3a

aa

a



P

PT

T. . B

B55

L5/#u/a Pemu#5ma Ja:o8ea:e#

M573ael ". T5?a/

Pejabat Pembuat +mitmen

(5)

B

BIINNAATTAAMMA A >>IIRRAA>>RREEDDHHA A KKOONNSSUULLTTAANN PPTT. . PPIITTAACCO O MMIITTRRA A PPEERRKKAASS

MERIKSAAN

MERIKSAAN KEMAJUAN

KEMAJUAN

PEKERJAAN

s

s (27

(27 Januari

Januari 201!,

201!, "ami

"ami #ang

#ang bertanda

bertanda tangan

tangan di

di ba$ah

ba$ah ini%

ini%

isi"

isi" pe"erjaan

pe"erjaan sesuai

sesuai dengan

dengan "ntra"

"ntra" sebagai

sebagai beri"ut

beri"ut %%

ngan

ngan Pemu"iman

Pemu"iman Jabdetabe"

Jabdetabe"

Pusat

alender

01

'

' 10;!

10;!

ja

ja 'egara!

'egara!

(6)

%

6 ;

%

6 ;

%

6 ;

%

6 ;

9

0 ;

Diperi"sa

leh

%

Diaju"an

leh

%

+nsultan

Penga$as

+ntra"tr

Pela"san

aama >5ra?re83a Ko2ula

PT. P5a7o M5ra Per#

Se4a85

Do3ara

S5maulla

(7)

(8)

a

2a

(9)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN STRATEGIS PT. TUBAGUS CONSULTANT PT. MULTI GLOBAL KONSTRINDO

SERTI"IKAT PEMBAYARAN

'ama +egiatan % Pembangunan Drainase +ab& uar Jambi 2 Sertii"at Bulanan "e % 01

'mr +ntra" % 3+&02&0)89S+8118:8201) Peride % 1> 4"tber 201* 6 1* 'Aember 201* Tanggal +ntra" % 1> 4"tber 201* 'ilai +ntra" Rp &??*&000&000,00

-"asi +egiatan % +e5& Sungai Bahar +ntra"tr Pela"sana % PT& ulti @lbal +nstrind +nsultan Penga$as % PT& Tubagus .nsultant

Ura5a Pe#er-aa

Kora# Pro/re22 Bula I5

Bo:o Jumla3 Har/a Bo:o Jumla3 Har/a

$@' $R' $@' $R'

& Pe"erjaan Persiapan )&>? 1?C,0*2,>)&7* 6 6

B& Pe"erjaanSaluran >&2> ),>>C,>11,>)?&* 6 6

.& Pe"erjaanspal 0&72 )0,*)),>1C&77 6 6

D& Pe"erjaan/tilitas 1&0) ),*00,000&00 6 6

 Jumlah Bia#a Pela"sanaan s8d Saat ni 1%%.%% +,&+%,**,)*%.%< 0 0

 PP'10; (=10;! 6

 Jumlah Ttal Bia#a Pela"sanaan s8d Saat ni (  =    ! 0

 Dibulat"an 0

 JumlahTagihanSertii"atBulananSebelumn#a 6

 Jumlah Tagihan Sertii"at Bulanan Saat ni (  =  6  ! 6

 Ptngan %

a& Pengembalian /ang u"a Tahap 1 (   20; ! 6

JumlahPengurangan (! 0

 Jumlah Sertii"at Bulan ni (  =  6  ! 0

: Dibulat"an enjadi 0

Ter:5la/ 9 Ru5a3

: Presentase +emajuan 9isi"

1& s8d Bulan -alu % 6 ;

2& Bulan ni % 6 ;

)& s8d Bulan ni % 6 ;

Disetujuileh% Diperi"saleh% Diaju"anleh%

PemberiTugas +nsultanPenga$as +ntra"trPela"sana

Pe-a:a Pem:ua Kom5me Pem:5aa Te#52

Saua Ker-a Pe/em:a/a Pe4e3aa PT. Tu:a/u2 Co2ula PT. Mul5 Glo:al Ko2r58o

L5/#u/a Pemu#5ma Srae/52

Ir.Bu2am5,MM HermaSu25lo,ST I8raNoer85a24a3

'P&1>*>01)11>C>0)1001 Team-eader Prje5tanager

Nomor Maa Pem:a4ara

(10)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JEND ERAL CIP TA KARYA

SATUAN KERJA PENGE MBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN JABODETABEK

R

SALU

'ama +egiatan % Saluran Penghubung /tan +a#u

'mr +ntra" % 3+&02&0)89S+8118:8201)

Tanggal +ntra" % 17 Desember 201)

-"asi +egiatan % +e5amatan .empa"a Putih, Ja"arta Pusat

+ntra"tr Pela"sana % PT& Pita5 itra Per"asa

+nsultan Penga$as % PT& Binatama ira$redha +nsultan

No Ta//al Ser565#a Pro/re2 Per Per5o8e $@' A#umula25 $@' $R' $R' /ang u"a 1C Desember 201)

(11)

Disetujui leh % Pejabat Pembuat +mitmen

Saua Ker-a Pe/em:a/a Pe4e3aa L5/#u/a Pemu#5ma Ja:o8ea:e#

M573ael ". T5?a/ 'P& 1100)7*72

(12)

PT.BINATAMA>IRA>REDHAKONSULTAN

KAPITULASI PEMBAYARAN BULANAN

AN PENGHUBUNG UTAN KAYU JAKARTA PUSAT

Sertii"at Bulanan "e % 01

Peride % 17 Desember 201) s8d 2?

'ilai +ntra" % Rp )7&*17&00&000,00

Pe/em:al5a Ua/ $&%@' N5la5

Per Per5o8e A#umula25 S52a Pe/em:al5a Per Per5o8e

$R' $R' $R' $R'

?,C21,2C0,000&00

(13)

Diperi"saleh%

+nsultanPenga$as

PT. B5aama >5ra?re83a Ko2ula

Se4a85

(14)

PT. PITACO MITRA PERKASA anuari 201 oal Keera/a A#umula25 $R' ?,C21,2C0,000&00 6

(15)

Diaju"an leh % +ntra"tr Pela"sana PT. P5a7o M5ra Per#a2a

Do3ara S5maulla/ Prje5t manager

(16)

DIREKTORAT JENDE RAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEM BANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN JABODETABEK

REKAPITULAS

SALURAN PENGHUBUNG UT

'mr +ntra" % 3+&02&0)89S+8118:8201)

Ura5a Pe#er-aa

N5la5 Kora# $R'

& Pe"erjaan Persiapan ?,102,???&*C

B& Pengadaan < Pemasangan Sheet Pile Betn, Panjang = 1&>7? m1 17,*1>,)C&00

Sisi Timur Dan Barat, Panjang Sheet Pile Didasar"an Pada Pen#elidi"an Tanah (@ete5hni5al nAestigatin!

.& Pe"erjaan Sal& 4utlet B .ulAert /"& 100  100 5m dari ,77),0*1&00

Sal& Jalan e"sisting "e +ali /tan +a#u Panjang = 7?0 m1

D& Pe"erjaan Pedestrian, Panjang = )&21>,>2 m1 ??>,000&00

Sisi Timur (PR&0 s8d PR& *)! = 1&?0>,>? m1 Nomor Maa

(17)

Sisi Barat (PR&0 s8d PR& *)! = 1&?0>,>? m1

Jumlah Tanpa PP' ?>,0?,101&*C

PP'10; ?,>0?,10&1*

Jumlah Setelah PP' 10; 7*,>70,*11&7)

@rand Ttal Dibulat"an 7*,>70,*11&00

Disetujui leh % Pemberi Tugas

Saua Ker-a Pe/em:a/a Pe4e3aa P

L5/#u/a Pemu#5ma Ja:o8ea:e#

M573ael ". T5?a/ Pejabat Pembuat +mitmen

(18)

PT. BINATAMA >IRA>REDHA KONSULTAN PT. PITACO MITRA PERKASA

I PROGRESS

AN KAYU JAKARTA PUSAT

Sertii"at Bulanan "e % 01

Peride % 17 Desember 201) s8d 2? Januari 201

'ilai +ntra" % Rp )7&*17&00&000,00

Bo:o Kora# Kema-ua Pe#er-aa

2!8 Bula Lalu Bula I5 2!8 Bula I5

$@' Jumla3 Bo:o Jumla3 Bo:o Jumla3 Bo:o

$R' $@' $R' $@' $R' $@'

??&7*)* 6 6 6 6 6 6

2*&)??C 6 6 6 6 6 6

?&>110 6 6 6 6 6 6

(19)

100&0000 6 6 6 6 6 6

6 6 6

Diperi"saleh% Diaju"anleh%

+nsultan Penga$as +ntra"tr Pela"sana

. B5aama >5ra?re83a Ko2ula PT. P5a7o M5ra Per#a2a

Se4a85 Do3araS5maulla/

(20)

DIREKTORAT JENDE RAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEM BANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN JABODETABEK

'mr +ntra" % 3+&02&0)89S+8118:8201)

No Ura5aPe#er-aa Saua Har/a Saua

$ R '

A. Pe#er-aa Per25aa

1 Papan nama pr#e" bahan multiple" C mm u"& 20  120 5m buah 1,00>,C*C&*C

2 D"umentasi "egiatan (5eta" t digital u"uran )R! lbr 2,*00&00

) Pembuatan +antr Dire"si +eet m2 1,?*0,000&00

 Pembuatan @udang 8 Bedeng Pe"erja m2 1,)00,000&00

* Pagar sementara dari seng gelmbang 2 m1 m1 2*0,000&00

? Bia#a mbilisasi 8 dembilisasi alat berat 1  jalan l"asi Jabdetabe" unit 1*,000,000&00

(peralatan 5rane pan5ang dan peralatan 5rane serAi5e!

7 Pembng"aran batu "ali tebal "urang dari *0 5m m) 1)*,000&00

(21)

No Ura5aPe#er-aa Saua Har/a Saua $ R '

> +eru" lumpur 8 galian tanah dengan alat berat, jara" s8d 200 m m) ?7,710&00

"e tru" ang"utan an"utan s8d jara" F 20 "m

10 Penebangan phn G 11 5m s&d 20 5m phn 22*,000&00

11 Penebangan phn G )1 5m s&d 0 5m phn 2*0,000&00

12 Penanaman baru (termasu" pemeliharaan selama ) bulan! phn **0,000&00

penanaman phn "elas  tinggi 1 s8d 2 m1

1) Timbunan 8 /rug tanah be"as galian samping sheet pile m) **,000&00

1 Pen#elidi"antanah titi" 2*,*00,000&00

SUB TOTAL 0 A

B. Pe/a8aa  Pema2a/a S3ee P5le Beo, Pa-a/  1.*)< m1

S525 T5mur Da Bara, Pa-a/ S3ee P5le D58a2ar#a Pa8a Pe4el585#a Taa3 $Geoe7357al Ie25/a5o'

1 Pen#ediaan Sheet pile .rrugated T#pe  00 B 1000 - = 12 m6 m1 C),>00&00

panjang tetap ditentu"an berdasar"an hasil gete5hni5al test

2 Peman5angan Sheet pile .rrugated T#pe  00 B 1000 - =12 m m1 1*1,*00&00

dengan Aibr hammer ?0+

) Bng"aran Betn Bertulang Sheet pile .rrugated T#pe  00 B 1000 m) 71),0*1&00

dengan tru" "ap 6* m) jara" s8d 20 "m Ja"arta Pusat

 .r .apping Beam u"& *0  >0 5m dengan betn Read#mi m) ),)1>,>))&00

(22)

No Ura5aPe#er-aa Saua Har/a Saua $ R ' e"spse multiple > mm (2  pa"ai!

* Pe"erjaan pengun5i sheet pile dengan galian tanah biasa sedalam 1 m, buah 12,*00,000&00

pasangan pndasi batu belah ad 1 p5 % ) psr, plesteran tebal 1* mm ad& 1 p5 % ) PP  a5ian dan dl"en G C 6 10 5m dalam 2 m

(23)

C. Pe#er-aa Sal. Oule Bo Culer U#. 1%%  1%% 7m 8ar5

Sal. Jala e#2525/ #e Kal5 Ua Ka4u Pa-a/  )<% m1

1 Pengu"uran < pemasangan buplang tiap 10 m m1 7*,000&00

2 Pembng"aranaspal m2 12*,000&00

) Pembng"aran betn bertulang, sal utlet e"sisting m) 71),0*1&00

 Pasang Sal& utlet 5rssing B .ulAert 3D pabri"asi u"& 1008100 5m dengan m1 ),7*0,000&00

urugan pasir urug darat 5r lantai "erja B0 slump 12 dan se$a r"lit "apasitas ) tn

* Pengaspalan "embali, di atas saluran b 5ulAert m2 110,000&00

SUB TOTAL 0 C

D. Pe#er-aa Pe8e2r5a, Pa-a/  ;.&1*,*& m1

S525 T5mur $PR.% 2!8 PR. (;'  1.<%*,*< m1 S525 Bara $PR.% 2!8 PR. (;'  1.<%*,*< m1

1 Bng"ar "anstin, 5nbl" dan bng"ar pedistrian disama"an m1 )*,000&00

dengan bng"ar betn tanpa tulang dengan ang"utan be"as bng"aran mengguna"an tru" "ap 6* m) jara" s8d 20 "m Ja"arta Pusat

2 Pengadaan dan pemasangan "anstin mulut air u" 1C822  2*8?0 +6)00 m) ?0,000&00

(24)

) Pengadaan dan pemasangan "anstin 8 bing"ai betn lurus 1C822  2*8?0 m1 1*0,000&00

+6)00 dengan lantai lantai "erja B0 slump 12

 Pe"erjaan rehabilitas pedistrian e"sisting, mengurug dengan pasir urug m1 2,000&00

darat, 5r lantai "erja B0 slump 12, 5r betn pedistrian dengan Read#mi + 22* slump dengan besi pls )&)C "g8m)

SUB TOTAL 0 D

TOTAL KESELURUHAN

Disetujui leh % Pemberi Tugas

Saua Ker-a Pe/em:a/a Pe4e3aa L5/#u/a Pemu#5ma Ja:o8ea:e#

M573ael ". T5?a/ Pejabat Pembuat +mitmen

(25)

PT. BINATAMA >IRA>REDHA KONSULTAN

PROGRESS PEKERJAAN

SALURAN PENGHUBUNG UTAN KAYU JAKARTA PUSAT

Sertii"at Bulanan "e %

Peride %

'ilai+ntra" %

Kora# Pro/re22 2!8 Bula Lalu

olume Jumla3 Har/a Bo:o olume Jumla3 Har/a Bo:o olume

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ '

1&00 1,00>,C*C&*C 1&?22 6 6 6 6

1&00 2,*00&00 0&00)? 6 6 6 6

1&00 1,?*0,000&00 2&)C>1 6 6 6 6

1&00 1,)00,000&00 1&CC2) 6 6 6 6

1&00 2*0,000&00 0&)?20 6 6 6 6

1&00 1*,000,000&00 21&71>0 6 6 6 6

1&00 1)*,000&00 0&1>** 6 6 6 6

(26)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ '

1&00 ?7,710&00 0&0>C0 6 6 6 6

1&00 22*,000&00 0&)2*C 6 6 6 6

1&00 2*0,000&00 0&)?20 6 6 6 6

1&00 **0,000&00 0&7>? 6 6 6 6

1&00 **,000&00 0&07>? 6 6 6 6

1&00 2*,*00,000&00 )?&>222 6 6 6 6

+<,1%&,<<<.( <<.)(;( 0 0

1&00 C),>00&00 1&20C> 6 6 6 6

1&00 1*1,*00&00 0&21> 6 6 6 6

1&00 71),0*1&00 1&0)2 6 6 6 6

(27)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ '

1&00 12,*00,000&00 1C&0>>1 6 6 6 6

(28)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ '

1&00 7*,000&00 0&10C? 6 6 6 6

1&00 12*,000&00 0&1C10 6 6 6 6

1&00 71),0*1&00 1&0)2 6 6 6 6

1&00 ),7*0,000&00 *&2>7 6 6 6 6

1&00 110,000&00 0&1*>) 6 6 6 6

+,));,%(1.%% <.*11% 0 0

1&00 )*,000&00 0&0*07 6 6 6 6

(29)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ '

1&00 1*0,000&00 0&2172 6 6 6 6

1&00 2,000&00 0&?1)> 6 6 6 6

<<*,%%%.%% %.*<) 0 0

<*,%<+,1%1.( 1%%.%%%% 0 0

Diperi"sa leh % +nsultan Penga$as

PT. B5aama >5ra?re83a Ko2ula

Se4a85 Team -eader

(30)

PT. PITACO MITRA PERKASA

01

17 Desember 201) s8d 2? Januari 201 Rp )7&*17&00&000,00

Pro/re22 Bula 55 Pro/re22 2!8 Bula I5

Jumla3 Har/a Bo:o

olume Jumla3 Har/a Bo:o

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ ' 6 6 6 6 6 6 6 6 6 0&0000 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

(31)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ ' 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 0 0 0 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

(32)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ '

6 6 6 6 6

(33)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ ' 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 0 0 0 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

(34)

$ R ' $ @ ' $ R ' $ @ ' 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 Diaju"an leh % +ntra"tr Pela"sana PT. P5a7o M5ra Per#a2a

Do3ara S5maulla/ Prje5t anager

(35)

'& % +& 0018P3B6/+8PP88201

K>ITANSI

Sudah terima dari % a8n +uasa Pengguna nggaran 8 Pejabat Pembuat +mitmen Satuan +erja Pengembangan Pen#ehatan -ing"ungan Pemu"iman Jabdetabe"

Ban#a"n#a /ang % Rupiah

/ntu" Pemba#aran %

1& Jumlah tagihan sertii"at bulanan "e 1 = Rp 6

Jumlah = Rp 6

Di"urangi pengembalian uang mu"a sebesar 20 ; = Rp 6 (6!

JumlahPemba#aran = Rp 6

Rp

6

Pemba#aran tersebut mhn ditranser "e re"ening "ami pada % PT& Pita5 itra Per"asa

Ban" D+ .abang .empa"a as 'mr Re"ening % 122&0C&00))C&

Ja"arta, Juni 201 Setuju diba#ar

+uasa Pengguna nggaran8 PT& Pita5 itra Per"asa

Pejabat Pembuat +mitmen Sat"er PP-P Jabdetabe"

i5hael9&Ti$ang,S&Ss TriPur$ant

'P&110)7*72 Dire"tur/tama

nthl# .ertii5ate (.! 6 01 Peride % 17 Desember 201) s8d 2? Januari 201 dengan bbt 0 ; untu" Pe"erjaan Saluran Penghubung /tan +a#u +e5amatan .empa"a Putih6Ja"arta Pusat #ang berdasar"an Surat Perjanjian +erja 'mr % 3+&02&0)89S+8118:8201) tanggal 17 Desember 201) dengan rin5ian sebagai beri"ut %

(36)

'mr % PP&0018P3B6/+8PP88201 Ja"arta, Juni 201 Perihal % Permhnan Pemba#aran nthl# .ertii5ate (.! 6 01

-ampiran % 1 (Satu! Set

+epada Hth %

+uasa Pengguna nggaran 8 Pejabat Pembuat +mitmen Satuan +erja Pengembangan Pen#ehatan -ing"ungan Pemu"iman Jabdetabe"

Jalan P Baru  '& 1 Pejmpngan Ja"ata Pusat

Dengan hrmat,

dapun jumlah pemba#an setelah di"urangi pengebalian uang mu"a dengan rin5ian sebagai beri"ut %

1& Jumlah tagihan sertii"at bulanan "e601 = Rp 6

Jumlah = Rp 6

Di"urangi pengembalian uang mu"a sebesar 20 ; = Rp 6 (6!

JumlahPemba#aran = Rp 6

Ter:5la/ % Ru5a3

sudah termasu" PP' 10 ;

Pemba#aran tersebut mhn ditranser "e re"ening " ami pada % PT& Pita5 itra Per"asa

Ban" D+ .abang .empa"a as 'mr Re"ening % 122&0C&00))C&

Demi"ian permhnan ini "ami sampai"an, atas perhatian dan "erjasaman#a "ami u5ap"an terima "asih

3rmat "ami, PT& Pita5 itra Per"asa

Tr5 Pur?ao Dire"tur /tama

Berdasar"an Surat Perjanjian +erja +nstru"si 'mr % 3+&02&0)89S+8118:8201) tanggal 17 Desember 201), untu" pe"erjaan Saluran Penghubung /tan +a#u +e5amatan .empa"a Putih6Ja"arta Pusat dengan ini "ami mengaju"an Permhnan Pemba#aran nthl# .ertii5ate (.! 6 01 dengan bbt 0 ;&

(37)

FORMULA KONVERSI ANGKA KE HURUF (TERBILANG TANPA PECAHAN)

6 Rupiah

Di buat oleh : Pahala Panggabean

Agustus 2005

(38)

(39)

"AKTUR PAJAK

Ko8e 8a Nomor Ser5 "a#ur Pa-a#

%%101+.+(**&;+;

Pe/u2a3a Kea Pa-a#

N

a

m

a

9 PT.

P5a7o

M5ra

Per#a2a

Alama

9 Ru" ega @rsir .empa"a as Bl" B n& 0> Jl& -etjend Supra

NP>P

9 01&?0>&C21&?6027&000

Pem:el5a Bara/ Kea Pa-a# ! Peer5ma Ja2a Kea Pa-a#

N a m a

9 Saua Ker-a Pe/em:a/a Pe4e3aa L5/#u/a

Pemu#5ma Ja:o8ea:e#

Alama

9 Jl& P Baru  '&1 Ja"arta Pusat

NP>P

9 00>)&?*&?60776000

No.

Nama

Bara/

Kea

Pa-a#

!

Uru

Ja2a

Kea

Pa-a#

1&

Pemba#aran nthl# .ertii5ate (.! 6 01 dengan bbt 0 ;&

Pe"erjaan Saluran Penghubung /tan +a#u

'mr +ntra" % 3+&02&0)89S+8118:8201), 17 Desember 201)

ngsuran +e 6 01 sebesar IIIIIIIIIIIIIII&

Har/a Jual!Pe//a5a!Ua/ Mu#a!Term5-F'

D5#ura/5 Poo/a Har/a

D5#ura/5 Ua/ Mu#a 4a/ ela3 85er5ma &% @

Da2ar Pe/eaa Pa-a#

PPN  1%@ = Da2ar Pe/eaa Pa-a#

Pa-a# Pe-uala Aa2 Bara/ Me?a3

Tar56

DPP

PP

BM

 @ R.  R. .  @ R.  R. .  @ R.  R. .  @ R.  R. .

Jumla3

R. .

(40)

Lembar ke-1 : Untuk Pembelian BKP/Penerima JKP sebagai bukti Pajak Masukan

pt Ja"arta Pusat

Har/a Jual!Pe//a5a!Ua/

Mu#a!Term5-

$R.'

6

6 Ja#ara,

Ju5 &%1+

PT. P5a7o M5ra Per#a2a

Tr5 Pur?ao

Dire"tur /tama

(41)

Lembar ke-2 : Untuk PKP yang menerbitkan Faktur Pajak

"AKTUR PAJAK Standar Sebagai Bukti Pajak Keluaran

Ko8e 8a Nomor Ser5 "a#ur Pa-a# %%101+.+(**&;+; Pe/u2a3a Kea Pa-a#

N a m a 9 PT. P5a7o M5ra Per#a2a

Alama 9 Ru" ega @rsir .empa"a as Bl" B n& 0> Jl& -etjend Suprapt Ja"arta Pusat

NP>P 9 01&?0>&C21&?6027&000

Pem:el5a Bara/ Kea Pa-a# ! Peer5ma Ja2a Kea Pa-a#

N a m a 9 Saua Ker-a Pe/em:a/a Pe4e3aa L5/#u/a Pemu#5ma Ja:o8ea:e#

Alama 9 Jl& P Baru  '&1 Ja"arta Pusat NP>P 9 00>)&?*&?60776000

No. Nama Bara/ Kea Pa-a# ! Har/a Jual!Pe//a5a!Ua/

Uru Ja2aKeaPa-a# Mu#a!Term5-

$R.'

1& Pemba#aran nthl# .ertii5ate (.! 6 01 dengan bbt 0 ;& Pe"erjaan Saluran Penghubung /tan +a#u

'mr +ntra" % 3+&02&0)89S+8118:8201), 17 Desember 201)

ngsuran +e 6 01 sebesar IIIIIIIIIIIIIII& 6

Har/a Jual!Pe//a5a!Ua/ Mu#a!Term5-F' 6

D5#ura/5 Poo/a Har/a 6

D5#ura/5 Ua/ Mu#a 4a/ ela3 85er5ma 6

Da2ar Pe/eaa Pa-a# 6

PPN  1%@ = Da2ar Pe/eaa Pa-a# 6

Pa-a# Pe-uala Aa2 Bara/ Me?a3 Ja#ara, Ju5 &%1+

Tar56 DPP PPBM PT.P5a7oM5raPer#a2a

 @ R.  R. .  @ R.  R. .  @ R.  R. .  @ R.  R. . Jumla3 R. . Tr5 Pur?ao Dire"tur /tama F' Core 4a/ 58a# erlu