REFERAT SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIF BAGIAN / SMF BEDAH FK UNPAD- RSHS
OLEH: Hendra Cipta
PEMBIMBING : dr. Kiki Lukman, SpB-KBD
________________________________________________________________________
HEMORRHOID I. Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.7
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.7
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.7
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.77
II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani.1
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa
corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.1
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”1
Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate1
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena
Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.1
Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)
Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.
Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion
Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.
Gambar 5. Anal Kanal III. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan
darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka
IV. Tipe Hemorrhoid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Gambar 6
Derajat Pada Hemorrhoid Interna
Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.
Tabel I
Klasifikasi Hemorrhoid Interna5
Classification Treatment Options
1st Degree – No rectal prolapse • Diet
• Local & general drugs • Sclerotherapy
• Infrared coagulation Tingkat I I Tingkat II
I
2nd Degree – Rectal prolapse is spontaneously reducible
• Sclerotherapy
• Infrared coagulation
• Banding [recurring banding may require Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)]
3rd Degree – Rectal prolapse is manually reducible
• Banding
• Hemorrhoidectomy
• Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)
4th Degree – Rectal prolapse irreducible
• Hemorrhoidectomy
• Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)
Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007 V. Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.
VI. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar. Diagnosa Banding
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal tampak sebagai masa lunak yang berfluktuasi.
VII. Terapi
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.5
2. Hemorrhoid Interna
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi - membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda - minum sekira 8 gelas sehari5
b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya1x1tab.
B. Ambulatory Treatment 1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat
tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.5
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.5
3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.5
5.Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.5
Rubber band didorong dan ligator ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan trombosis.5
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.5
Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )
C. Surgical Approach Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.4
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.4
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena
- mengambil jaringan patologis - perbaikan jaringan cepat - lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.
Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu: 1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5
Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.2
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan) 1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2
Closed Hemorrhoidectomy2
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation. 3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain. Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy - Posisi LLD
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 – 4-0 dengan vicril2
-(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)
Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit
Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu
pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah bangsa Italia.5
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal.5
dGambar 9 : Teknik Operasi ; a) Hemoroid Prolap, b) Prosedur Penjahitan sebelum Stappler dipasang, c) Pemasangan Stappler, d) Selesai Pemasangan Stappler gambar diambil dari www.hemorrhoid.net
Daftar Pustaka
1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001
2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second edition, Atlanta, 1999.
3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc. and is intended for U.S. audiences only.
4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005.
5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com
7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/
