09200 - Panduan Asesmen Risiko Infeksi

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

Jalan Raya Panglima Sudirman No. 2, Kraksaan, Probolinggo

Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500

PANDUAN ASESMEN RISIKO

PENGENDALIAN INFEKSI 

(Infection Control Risk Assessment – ICRA)

PANDUAN ASESMEN RISIKO 

PENGENDALIAN INFEKSI 

(Infection Control Risk Assessment – ICRA)

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi

KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Vikky Satriyo Wibowo Pembuat Dokumen

Andreas S. Sos Authorized Person

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

NOMOR: /Per/RSGS/II/2017 TENTANG

PANDUAN PENGELOLAAN LIMBAH INFEKSIUS

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT, Menimban

g : a. Bahwa dalam upaya pelayanan pasien yang bermutu di RumahSakit Graha Sehat terkait pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit, maka diperlukan asesmen risiko terhadap terjadinya infeksi di rumah sakit.

b. Bahwa agar pelaksanaan asesmen risiko pengendalian infeksi tersebut dapat terlaksana dengan baik perlu adanya Panduan Asesmen Risko Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Graha Sehat sebagai landasan dalam pelaksanaan tugas.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 dan 2 perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 4. Permenkes No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270/Menkes/2007 tentang Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di rumah Sakit;

8. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya, Depkes RI, 2011;

9. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor 01/Per/Dirut/GSLK/XI/2016 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Graha Sehat

10. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor 02/Per/Dirut/GSLK/XI/2016 tentang Penetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit Graha Sehat

11. Keputusan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor 01/Kep/Dirut/GSLK/XI/2016 tentang Pengangkatan dr. Kertodiono sebagai Direktur Rumah Sakit Graha Sehat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT TENTANG PANDUAN ASESMEN RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT.

Pertama : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi di Rumah Sakit Graha Sehat wajib dilaksanakan berdasarkan ketentuan

i

sebagaimana Lampiran Peraturan ini.

Kedua : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi menjadi tanggung jawab Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Graha Sehat

Ketiga : Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Kraksaan

Pada tanggal : 14 Februari 2017 Rumah Sakit Graha Sehat

Direktur,

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga tersusunnya Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini. Dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit Graha Sehat senantiasa meningkatkan penyelenggaraan peningkatan sarana dan prasarana yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi.

Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini, merupakan bagian dari Pencegahan dan Pengendalian Infeksi terutama upaya pengkajian area atau aktivitas yang berisiko menimbulkan terjadinya infeksi nosokomial di RS. Tersusunnya panduan ini, merupakan salah satu upaya untuk memutus mata rantai penularan kepada petugas, keluarga pasien maupun lingkungan rumah sakit.

Panduan ini, masih akan selalu diperbaharui sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Kraksaan, 01 Februari 2017

Lampiran

Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat Nomor : /Per/RSGS/II/2017

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...iii DAFTAR ISI...iv BAB I PENDAHULUAN...1

A. PENDAHULUAN...1

B. TUJUAN...1

C. DEFINISI...1

BAB II RUANG LINGKUP...3

A. KATEGORI ASESMEN RISIKO...3

B. UNIT KERJA TERKAIT...3

C. KETERLIBATAN STAF...3

D. PENGENDALIAN INFEKSI...3

E. PENGENDALIAN INFEKSI...6

BAB III TATA LAKSANA...9

A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO...9

B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO...9

C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO...9

BAB IV DOKUMENTASI...11

A. PENCATATAN...11

BAB I PENDAHULUAN A. PENDAHULUAN

Risiko berhubungan dengan ketidakpastian ini terjadi oleh karena kurang atau tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi.

Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan atau merugikan. Ketidak pastian yang menimbulkan kemungkinan menguntungkan dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan ketidak pastian yang menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan istilah risiko (risk). Selama mengalami kerugian walau sekecil apapun hal itu dianggap risiko.

Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka main besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Rumah sakit adalah sebuah institusi dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang kompleks, menyangkut berbagai personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai risiko, sudah selayaknya menerapkan hal ini.

Manajemen risiko di rumah sakit meliputi kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada pasien, staf, pengunjung, dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.

Dalam melakukan pelayanan di rumah sakit, diperlukan kerja sama dengan beberapa aktifitas yaitu mulai melibatkan para klinisi, perawat, tenaga medis, tenaga administrasi, pasien, pengunjung yang harus menggunakan fasilitas peralatan kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik bangunan dan lainnya. Oleh sebab itu rumah sakit perlu melakukan identifikasi untuk mengurangi risiko termasuk analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya dengan memperhatikan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.

Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi (Infection Control Risk Assessment – ICRA) merupakan bagian dari kegiatan Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Kegiatan ini ditujukan untuk menilai aktivitas, fasilitas, dan bangunan di rumah sakit yang berpotensi untuk menimbulkan risiko terhadap pasien, staf dan pengunjung rumah sakit.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mencegah adanya kejadian terkait pengendalian infeksi yang berakibat buruk bagi rumah sakit yang pada dasarnya bisa dilakukan pencegahan secara proaktif.

2. Tujuan Khusus

Risiko infeksi yang berdampak selama pelayanan di rumah sakit dapat diturunkan untuk mengurangi risiko infeksi selama pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan sistem secara menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada pasien dan memuaskan pelanggan.

C. DEFINISI

1. Manajemen Risiko adalah upaya terstruktur untuk mengidentifikasi, menilai dan melakukan upaya penurunan kemungkinan terjadinya risiko terhadap pasien, pengunjung, staf dan asset organisasi (dalam hal ini rumah sakit). Manajemen Risiko dapat pula diartikan sebagai suatu program untuk mengurangi insiden

1

kejadian dan kecelakaan yang dapat dicegah untuk meminimalisasi kerugian finansial terhadap perusahaan (dalam hal ini rumah sakit).

2. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah kegiatan terstruktur untuk melakukan identifikasi risiko infeksi yang diperoleh dan ditransmisikan berdasarkan lokasi geografi, asuhan, dan analisis kegiatan surveilans dan identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi perubahan yang signifikan.

3. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah metode terstruktur untuk menganalisis sistem, proses dan alur atas kemungkinan terjadinya risiko SEBELUM terjadi 4. Root Cause Analysis (RCA) adalah teknik analisis berbasis sistem yang digunakan

SETELAH terjadi kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut (wajib untuk kejadian sentinel).

BAB II RUANG LINGKUP A. KATEGORI ASESMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko Pemberian Obat i.v. 2. Asesmen Risiko Sterilisasi dan Linen 3. Asesmen Risiko Pembuangan Sampah

4. Asesmen Risiko Pelayanan Makanan dan Permesinan 5. Asesmen Risiko Renovasi/Demolisi

B. UNIT KERJA TERKAIT

Asesmen risiko terkait Pengendalian Infeksi di RS perlu dilaksanakan dan melibatkan unit kerja sebagai berikut:

1. Unit Farmasi 2. Unit Sterilisasi 3. Unit Linen/Laundry 4. Unit Sanitasi

5. Unit Gizi

6. Unit Pemeliharaan Sarana

C. KETERLIBATAN STAF

Asesmen risiko terkait Pencegahan Infeksi perlu melibatkan koordinasi dan kerjasama interdisiplin, yang melibatkan diantaranya

1. Tim PPI RS (IPCO, IPCN, IPCLN) 2. Staf medis

3. Staf keperawatan

4. Sanitarian/staf Kesehatan Lingkungan 5. Staf Gizi

6. Staf laboratorium 7. Staf farmasis 8. Teknisi

D. PENGENDALIAN INFEKSI

Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertujuan untuk mencegah transmisi infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Upaya yang dilakukan meliputi:

1. Asesmen Risiko a. Identifikasi risiko

Identifikasi risik merupakan proses untuk mengidentifikasi apa yang bias terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bias terjadi. Untuk dapat melaksanakan identifikasi risiko diperlukan peran staf interdisiplin.

Instrumen identifikasi meliputi: 1) Laporan insiden

2) Komplain dan litigasi

3) Risk profiling

4) Surveilans b. Analisis risiko

1) Risk Grading Matrix

Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance likelihood) dari suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probability (of the event) x Consequences

Risk matrix sering digunakan untuk memetakan risiko terhadap probabilitas dan dampak. Risk matrix efektif, karena mudah digunakan dan dimengerti, mempunyai deskripsi detil dan definitive, dan menerangkan bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir.

Probability Likelihood

Level DESKRIPSI 1

Very low 0–5% – extremely unlikely or virtually impossibleHAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI 2

Low 6–20% – low but not impossibleJARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI 3

Medium 21–50% – fairly likely to occurMUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI 4

High 51–80% – more likely to occur than notSANGAT MUNGKIN 5

Very high 81–100% – almost certainly will occurHAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Skor Dampak

1 2 3 4 5

INSGNIFI-CANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC CEDERA

PASIEN Tidak adacedera Dapat diatasidengan pertolongan pertama Berkurangnya fungsi motorik / sensorik Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent Kematian PELAYANAN/ OPERASIONA L Terhenti lebih

dari 1 jam Terhenti lebihdari 8 jam Terhenti lebihdari 1 hari Terhentilebih dari 1 minggu

Terhenti permanen

BIAYA /

KEUANGAN Kerugian kecil Kerugian lebihdari 0,1% anggaran Kerugian lebih dari 0,25 % anggaran Kerugian lebih dari 0,5% anggaran Kerugian lebih dari 1% anggaran

PUBLIKASI Rumor - media lokal

- waktu singkat - media lokal - waktu lama Media nasional kurang dari 3 hari Media nasional lebih dari 3 hari

REPUTASI Rumor Dampak kecil thd moril karyawan dan kepercayaan masyarakat Dampak bermakna thd moril karyawan dan kepercayaan masyarakat Dampak serius thd moril karyawan dan kepercayaa n masyarakat Menjadi masalah berat bagi pr Matrix Assessment Action

2) Root Cause Analysis (RCA)

Langkah Root Cause Analysis

a) Identifikasi insiden yang akan dilakukan investigasi b) Tentukan Tim Investigator

c) Kumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview)

d) Petakan kronologis kejadian (narrative chronology, timeline, tabular timeline, time person grid)

e) Identifikasi masalah (brainstorming, brainwriting, nominal group technique)

f) Analisis informasi (5 why’s, analisis perubahan, analisis penghalang, fish bone, dll.)

g) Rekonedasi dan rencana kerja untuk improvement.

3) Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)

Langkah-langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD atau FMEA)

a) Tetapkan topic AMKD b) Bentuk Tim

c) Gambarkan Alur Proses d) Buat Hazzard Analysis

e) Tindakan dan Pengukuran Outcome

c. Evaluasi risiko

1) Risk Ranking 2) Prioritize the Risk

3) Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko

4) Determine (is the risk to be accepted or not) Kriteria Evaluasi Risiko

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan:

1) Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan 2) Kebijakan, tujuan

3) Sasaran dan kepentingan stakeholder 4) Keuangan, hokum, sosial

2. Pengelolaan Risiko a. Pengendalian risiko

1) Determining the risk of transmission

2) Enforcement of procedures dan protocols to manage the risk 3) Provide training for staffs to use barriers dan APD

4) Provide vaccination agains Hepatitis B

5) Prevent the transmissions of blood-borne infection

b. Pembiayaan risiko

E. PENGENDALIAN INFEKSI

Fokus upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terutama ditujukan pada peralatan medis yang mem-bypass the natural defence mechanism of the patients:

 Vascular catheters  blood stream infections (BSI)  Urinary catheters  urinary tract infections (UTI)  Ventilators  ventilator associated penumonias (VAP)  Surgical  surgical site infections (SSI)

Penyebab infeksi yang biasanya didapatkan di rumah sakit: 1. Virus

a. Adenovirus b. HIV

c. Common cold virus d. Cytomegalovirus (CMV) e. Enterovirus

f. Epstein-barr virus

g. Hepatitis A, B, C, D, E, F dan G virus h. Herpes simplex virus

i. Herpes Zooster virus j. Influenza virus k. Noxovirus l. Parainfluenza virus m. Rotavirus n. Rubella virus o. Vareicella-zooster virus 2. Bakteri a. Berdasarkan bentuk

6

1) Bacillus 2) Coccus 3) Spirillus

b. Berdasarkan dinding sel 1) Gram positif 2) Gram negatif c. Lainnya 1) Staphyllococcus 2) Streptococcus 3) E. coli 4) Salmonella 5) Shigella 6) Neisseria 3. Fungi a. Candida sp. b. Fusarium c. Trichosporon d. Malassezia sp 4. Parasit a. Malaria b. Ascaris c. Hookworms d. Whipworms e. Filaria f. Schistosomes

5. Arion (bagian dari virus)

a. Bovine spongiform encephalopathy (BSE)

b. Mad cow disease

c. Variant Creutzfeld-Jacob disease

d. Gertsmann-Straussler-Scheinker syndrome

e. Fatal familial insomnia

f. Kuru

g. Chronic Wasting disease (CWD) h. Scrapie

Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan melalui identifikasi faktor-faktor yang meliputi:

1. Kewaspadaan Infeksi

a. Universal Precaution

1) Hand Hygiene 2) APD

b. Kewaspadaan Transmisi

1) Blood Stream Infection Risk : IADP, CLABSI 2) Respiratory Airborne Precaution (biru): VAP 3) Droplet Precaution (hijau): Tuberculosis 4) Contact Precaution (orange)

c. Kewaspadaan Isolasi 2. Kewaspadaan Wabah 3. Vaksinasi Staf

BAB III TATA LAKSANA A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO

1. Persiapan dan perencanaan a. Formulir-formulir

1) Formulir evaluasi pengorganisasian PPI 2) Formulir persiapan asesmen risiko b. Standar

c. Laporan

d. Pengetahuan tentang isu yang terjadi saat ini 2. Rekrutmen Tim

a. Undangan

b. Minta informasi dan usulan-usulan peningkatan 1) Masalah PPI apa yang paling penting

2) Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admisi, pelaksanaan prosedur, dll.

3. Pertemuan Asesmen Risiko

a. Tim PPI menggkoordinasikan pertemuan dengan para kepala unit kerja untuk mensosialisasikan konsep dan tata laksana kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi (ICRA) di unit kerja masing-masing.

b. Tim PPI menjelaskan proses asesmen risiko pengendalian infeksi (ICRA). c. Setelah para kepala unit kerja melakukan asesmen risiko pengendalian infeksi

di unit kerja masing-masing, selanjutnya dilakukan rekapitulasi dan hasil rekapitulasi tersebut dipaparkan dalam pertemuan antara Tim PPI dan para kepala unit kerja.

d. Dilakukan brainstorming dan diskusi untuk pembahasan mengenai risiko yang ada di masing-masing unit kerja, dan langkah-langkah alternatif untuk mengendalikan infeksi tersebut.

e. Secara periodik dilakukan pertemuan untuk mengevaluasi hasil kegiatan pengendalian infeksi tersebut.

B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO

1. Analisis risiko dilakukan dengan beberapa cara: a. Risk Grading Matrix

b. Root Cause Analysis (RCA)

c. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

2. Analisis risiko infeksi dapat dilakukan oleh masing-masing kepala unit kerja berdasarkan kertas kerja yang dibuat oleh Tim PPI, hasil analisis tersebut selanjutnya diserahkan kepada Tim PPI untuk dilakukan analisis lebih lanjut sebagai bahan kajian untuk menentukan langkah-langkah kontrol risiko.

3. Pada kasus tertentu dimana telah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cidera (KNC), atau kejadian lainnya terkait kasus infeksi, Tim PPI dapat melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan melibatkan kepala unit maupun pihak-pihak terkait lainnya.

C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO

1. Risk Acceptance 2. Exposure Avoidance 3. Loss Prevention 4. Loss Reduction 5. Exposure Segregation

8

6. Contractual Transfer

BAB IV DOKUMENTASI A. PENCATATAN

1. Risk Assessment

N

O KATEGORI RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR

TINDAKAN PENCEGAHA N MITIGASI BIAY A PERINGKAT RISIKO Device related infection 1 BSI 2 VAO 3 ISK

10

2. Kertas Kerja Risk Grading Matrix

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT DI IGD

POTENSIAL RISK PROBLEM

PROBABILITY RISK IMPACT CURRENT SYSTEM

scor e Ex pe ct it Li ke ly M ay be Ra re N ev er ke m at ia n cedera luas kehilanga n fungsi utama permanen berkurang fungsi motorik / sensorik perpanjanga n rawat inap dapat di atasi dengan pertolon g pertama tidak ada cider a N on e Po or Fa ir Go od So lid 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Antibiotika -resistent organism

MRSA

MRSA Diagnostik MRSA Infeksi Kasus MDRAB

ESBL / gram negative bacteria VRE

Aktivitas pencegahan infeksi yang tidak berjalan

kurangnya pelaksanaan cuci tangan kurangnya pelaksanaan etika batuk pasien dengan kateter urine

pasien dengan CVC

3. Pencatatan monitoring pelaksanaan menggunakan form sebagai berikut:

NO IDENTIFIKASIRISIKO

KORBAN DAMPAK PROBABILITAS SKOR

TINDAKAN YANG SUDAH ADA

REKOMENDASI TINDAKAN LAIN

Tgl MULAI BIAYA TANGGUNGJAWAB

REVIEW TGL

B. PELAPORAN

Rumah Sakit Graha Sehat Direktur,

dr. Kertodinoto

12

Kepala

dr. I G. N. Arya Sidemen, S.E., MPH

Pembina Tk. I