Siapa Pengusul Program I b X

(1)

1 Oleh : Wurlina Meles Hp. 08123008090 E-mail: [email protected] Disampaikan pada

Workshop Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Bagi Pendidikan D-III Keperawatan. Diselenggarakan oleh AIPDIKI

Hotel Ibis Style Surabaya, 28-29 April 2015 Disampaikan pada

Workshop Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Bagi Pendidikan D-III Keperawatan. Diselenggarakan oleh AIPDIKI

Hotel Ibis Style Surabaya, 28-29 April 2015

NO PROGRAM LAMA PROGRAM BARU WARNA KAVER BIAYA 1 IPTEKS (7,5 jt) Ib-M

(Ipteks bagi Masyarakat) Hijau muda 50 juta

2 VUCER

(15 jt) 3 KWU-KKU-MKU

(15 -30 jt) Ib-K

(Ipteks bagi Kewirausahaan) Biru muda 100 juta 4 KBPK-INWUB

(50-75 jt)

5 VMT

(100 jt)

Ib-PE (Ipteks bagi Produk Ekspor)

Putih 3 th 100 juta 6 U-UJI (100 jt) Ib-IKK (Ipteks bagi Inovasi dan

Kreativitas Kampus) Kuning 3 th 200 juta 7 SIBERMAS (100 jt) IbW (Ipteks bagi Wilayah)

Merah muda 100 juta

IbW-PEMDA atau IbW-CSR atau IbW-CSR-PEMDA

Merah 3 th

100 juta

Siapa Pengusul Program I

_b

X

• Dosen dari Perguruan Tinggi, S2, S3 dan Profesor

• Tim pelaksana maksimal 3 (tiga) pelaksana

• Tidak merangkap sebagai ketua Peneliti pada

program DP2M lain pada tahun yang sama

• Diutamakan bagi dosen yang relevan dengan

bidang keilmuan dan mata kuliah yang diampu

• Memiliki kemampuan profesimen& kewirausahaan • HARUS Melibatkan mahasiswa

• Usulan disimpan menjadi satu file dalam format

pdf (5 MB) diberi nama: KETUA PENELITI_PT_

HIBX.pdf  diunggah ke SIM_LITABMAS dan hardcopy di PT/kopertis

Sampul muka warna sesuai IbX dengan ukuran kertas A-4

USUL PROGRAM USUL PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT IPTEKS BAGI MASYARAKAT (I(IbbX)X)

JUDUL JUDUL

Oleh: Oleh: Nama, NIDN Ketua Tim Pengusul Nama, NIDN Ketua Tim Pengusul Nama, NIDN Anggota Tim Pengusul Nama, NIDN Anggota Tim Pengusul

Nama Perguruan Tinggi Nama Perguruan Tinggi

Tahun Tahun

Ukuran kertas A-4, Huruf Times New Roman 12, Jarak 1.5 Spasi,kecuali

abstrak 1 Spasi & 1 hal

IbM  Maks 20 Hal, Hijau Muda IbK Maks 20 Hal, Biru IbPE Maks 30 Hal, Putih IbIKK Maks 30 Hal, Kuning Muda IbW Maks 30 Hal, Merah muda IbW-CSR-PEMDA 30 Hal, Merah Logo PT Logo PT

SISTEMATIKA IbM

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI RINGKASAN BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN BAB 4. KELAYAAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN DAFTAR PUSTAKA

Lampiran-lampiran

Lampiran 1. Justifikasi Anggaran

Lampiran 2. Biodata Ketua & Anggota Tim Pengusul Lampiran 3. Gambaran Ipteks yang akan ditransfer kpd mitra Lampiran 4. Peta/Denah Lokasi Wilayah Mitra

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari mitra

HALAMAN PENGESAHAN (1 halaman)

6 1. JUDUL IbM :

2. Nama Mitra Program IbM (1) : Nama Mitra Program IbM (2) : 3. Ketua Pengusul * Nama * NIDN * Jabatan//Golongan * Program Studi * Perguruan Tinggi * Bidang Keahlian * Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : : : : : : : 4 Anggota Tim Pengusul

* Jumlah Anggota

* Nama AnggotaI/bidang keahlian * Nama AnggotaII/bidang keahlian * Mahasiswa yang terlibat

: : : : :

(2)

Surabaya, April 2015

Mengetahui, Ketua Tim Pengusul

Dekan ...

... ... NIP NIDN

Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas……… NIP 7 5 Lokasi Kegiatan/Mitra (1) *Wilayah Mitra(Desa/Kecamatan) * Kabupaten/Kota * Propinsi

* Jarak PT ke lokasi mitra (Km)

: : : : 6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2) *Wilayah Mitra(Desa/Kecamatan) * Kabupaten/Kota * Propinsi

* Jarak PT ke lokasi mitra (Km)

: : : :

7 Luaran yang dihasilkan :

8 Jangka wantu pelaksanaan 9 Biaya Total - Dikti - Sumber lain : Rp. 50.000.000 : Rp. 50.000.000 :

-RINGKASAN

• Tulis tujuan, metode yang digunakan,

• Indikator keberhasilan dan luarannya

• Maks. 1 halaman, 1 spasi

• Kata kunci 5 kata

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. ANALISIS SITUASI

1. UNTUK PENGUSAHA MIKRO/JASA LAYANAN * Uraikan aspek produksi & manajemen usaha mitra * Uraikan seluruh persoalan mitra

2. UNTUK MASYARAKAT CALON PENGUSAHA * Jelaskan potensi & peluang usahanya

* Uraikan seluruh persoalan keberadaan sumberdaya mitra 3. UNTUK MASYARAKAT UMUM

* Jelaskan aspek sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan/kehidupan bermasyarakat

* Ungkapkan persoalan eksistensi (konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, buta bahasa, premanisme * Permasalahan khusus yang dihadapi mitra

11..22.. Permasalahan

Permasalahan Mitra

Mitra

1. UNTUK PENGUSAHA MIKRO/JASA LAYANAN

Justifikasi Pengusul bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas yang harus ditangani (produksi, manajemen)

2. UNTUK MASYARAKAT CALON PENGUSAHA

Justifikasi Pengusul bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas yang harus ditangani (produksi, manajemen untuk berwirausaha)

3. UNTUK MASYARAKAT UMUM

Jelaskan persoalan prioritas mitra dalam aspek SOSIAL, BUDAYA, HUKUM, RELIGI, KESEHATAN, MUTU LAYANAN/ KEHIDUPAN BERMASYARAKAT

Usahakan permasalahan bersifat spesifik, konkret, merupakan permasalahan PRIORITAS mitra

Mitra

Mitra Kegiatan

Kegiatan IbM

IbM

* Usaha Mikro/Kecil

* Kelompok Masyarakat : Karang taruna,

Ibu PKK, Ibu RT

Anak jalanan

Nelayan, Lansia

* Pesantren

* Lainnya : siswa sekolah, puskesmas/

posyandu, kantor camat, kantor

kelurahan

* Bukan Perorangan

BAB 2.TARGET DAN

BAB 2.TARGET DAN LLUARAN

UARAN

1)Artikel Ilmiah (WAJIB) , JURNAL NASIONAL

2) Jasa, 3) Metode,

4) Produk/Barang dan

5) Paten yang memberi dampak pada: * up-dating ipteks di masyarakat, * peningkatan produktivitas mitra * peningkatan atensi akademisi terhadap

kelompok masyarakat/industri kecil, * peningkatan kegiatan pengembangan ilmu,

(3)

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

1.

Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan

untuk mendukung realisasi program IbM

2. Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan

langkah- langkah solusi atas persoalan yang

disepakati bersama,

3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam

pelaksanaan program

Metode

* Penyadaran (Pendidikan ) * Pendampingan

* Pendidikan & Pelatihan * Demplot

* Rancang Bangun

* Pelatihan Manajemen Usaha * Pelatihan Produksi * Pelatihan Administrasi * Pengobatan * Lainnya ………. Bisa lebih dari satu

BAB 4.KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI

*

Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill

Tim, Sinergisme Tim dan Pengalaman

Kemasyarakatan, khususnya bagi Ketua

Tim Pengusul,

* Kepakaran untuk meyelesaikan persoalan/

kebutuhan mitra

* Tulis pakar pelaksana

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5

.1. Anggaran Biaya

16

No Komponen Biaya yang diusulkan

(Rp.) 1 Gajih dan Upah (Maks 30%)

2 Bahan habis pakai dan peralatan (30-40%) 3 Perjalanan (jelaskan kemana dan untuk

tujuan apa) maks 15%

4 Lain-lain (Publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan ) (Maks 15%)

Jumlah 50.000.000 5.2. Jadwal Kegiatan 17 No Kegiatan Bulan 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 dst DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka yang ditulis hanya yang ada dalam usulan DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul Lampiran 3. Gambaran Ipteks yang akan ditransferkan Lampiran 4. Peta/Denah Lokasi Wilayah mitra

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra

(4)

Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Kegiatan 1.Honor

Honor Honor/Jam

(Rp) Waktu (Jam/minggu) Minggu Honor perTahun (Rp) Ketua Anggota 1 Anggota 2 Anggota ke n SUB TOTAL (Rp) 2. Peralatan penunjang Material Justifikasi

Pemakaian Kuantitas Harga Satuan(Rp) Harga PeralatanPenunjang (Rp) Peralatan Penunjang 1

Peralatan Penunjang 2 Peralatan Penunjang 3 Peralatan Penunjang n

SUB TOTAL (Rp)

3. Bahan Habis pakai

4. Perjalanan

Material Justifikasi

Pemakaian Kuantitas Harga Satuan(Rp) Biaya per Tahun(Rp) Material 1 Material 2 Material 3 Material n SUB TOTAL (Rp) Material Justifikasi

Perjalanan Kuantitas Harga Satuan(Rp) Biaya per Tahun(Rp) Perjalanan ke tempat

/kota A Survei/sampling / dll

SUB TOTAL (Rp)

5. Lain-lain

Kegiatan Justifikasi Kuantitas Harga Satuan

(Rp) Biaya per Tahun(Rp) Lain-lain (Administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan) Survei/ sampling / dll SUB TOTAL (RP)

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN ( Rp) 50.000.000

Lampiran 3. Teknologi yang akan dikembangkan pada UMKM

Lampiran 4. Denah Lokasi

22

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DARI KELOMPOK / UMKM ...

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.Nama : ... 2.Jabatan di Industri Kecil : Ketua 3.Nama Industri Kecil : 4. Bidang Usaha :

5. Alamat Industri/Pengusaha Kecil : Desa ..., Kecamatan ...Kabupaten ... Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana Kegiatan Program IbM Perguruan Tinggi dari :

UNIVERSITAS / ...

guna membantu penyelesaian permasalahan prioritas di Industri/Pengusaha Kecil kami dan sudah pula disepakati bersama sebelumnya.

Ketua Pelaksana Kegiatan Program IbM dimaksud adalah:

Nama :

NIDN :

Pangkat/golongan : Fakultas :

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Industri Pengusaha Kecil dan Pelaksana Kegiatan Program IbM tidak terdapat ikatan Kekeluargaan dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, April 2015 Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Peneliti KOP PERGURUAN TINGGI

---SURAT PERNYATAAN KETUAPENALITI/ PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP/NIDN :

Pangkat.Golongan : Jabatan Fungsional :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul ……… yang diusulkan dalam skim HIBAH ………….. tahun anggaran ……… bersifat original dan

(5)

belum pernah dibiayai oleh lembaga/ sumber dana lain. Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya,---2015 Mengetahui Yang menyatakan, Ketua Lembaga meterai 6000

Nama jelas Nama jelas

NIP NIP

Lampiran 6. Surat Pernyataan Anggota Peneliti KOP PERGURUAN TINGGI

---PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI ANGGOTA PENELITI / PELAKSANA Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP/NIDN :

Pangkat.Golongan : Jabatan Fungsional :

Alamat :

dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai Anggota Peneliti / Pelaksana dan meluangkan waktu selama 40 jam/bulan dalam kegiatan yang berjudul : ……….

Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari kegiatan tersebut.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya Dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ………. 2015 Yang Menyatakan, Meterai 6000 Nama NIP.