PEDOMAN EKSTERNAL
N
o.
Judul
Krite
ria
EP
Ptgs
Sd
h
Bl
m
BAB II
5
Permenkes Tentang Puskesmas No 75
2.2.1
4
6
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan
2.3.4
1
7
Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
mis BOK, Jamkesmas, dsb)
2.3.15 3
8
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2.3.16 3 &
4
9
Peraturan Presiden No 70/2012
2.5.1
2
10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
2.6.1
5
KAK
N
o.
Judul
Kriteri
a
EP
Petu
gas
Sd
h
Bl
m
BAB II
2
Kerangka Acuan Program Orientasi Pegawai
2.3.5.
2
3
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab pelayanan
2.3.9.
1
PEDOMAN/PANDUAN INTERNAL
N
o.
Judul
Kriter
ia
EP
Petug
as
Sd
h
Bl
m
BAB II
2
Panduan (manual) mutu Puskesmas,
2.3.11
1
3
Pedoman Pelayanan Puskesmas (UKP)
1
4
Pedoman/ Kerangka Acuan penyelenggaraan program (UKM)
1
5
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya
Puskesmas (minta ukm dan UKP)
2
6
Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman
4
7
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO
5
8
Panduan manajemen risiko
2.3.13
2
9
Panduan penggunaan anggaran
2.3.15
3
10 Panduan pembukuan anggaran
4
SOP ADMEN
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
11 SOP komunikasi dan koordinasi (= EP 1.2.5.9/ NO 5) (pada posisi yang ada pd struktur) 2.3.1. 3 12 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 2.3.5. 3 13 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6. 2 14 SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas 2.3.6. 3 15 SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas (=NO
10) 4
16 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. 2.3.7. 1 17 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. (= NO 10 & EP 2.3.6.4) 2 18 SOP pencatatan dan pelaporan. 4 19 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas 2.3.8. 2 20 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas 3
21 SOPtentang Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab
Pelayanan 2.3.9. 1
22 SOP pendelegasian wewenang 2
23 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja 3 24 SOP Komunikasi Dan Koordinasi Dg Pihak-Pihak Tekait (linprog, linsek, masy) 2.3.10. 3 25 SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait. 4 26 SOP Pelaksanaan Kegiatan-Kegiatan Upaya Puskesmas 2.3.11. 3 27 SOP Pengendalian Dokumen Dan Rekaman 4
SOP Komunikasi Internal( lokmin bulanan, apel pagi, briefing, WA dll) (= EP 1.2.5.9/ NO 5 & EP
2.3.1.3) 2.3.12. 2
28 SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan. 2.3.13. 1 29 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan 2.3.15. 5 30 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data 2.3.17. 2
31 SOP Analisis Data 3 32 SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi 4 33 SOP Untuk Memenuhi Hak Dan Kewajiban Pengguna 2.4.1. 3 34 SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga. 2.5.2. 2
NOTULEN PERTEMUAN
No
. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
2 Hasil lokakarya mini lintas program tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas 2.3.10. 1 3 Hasil lokakarya mini lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas 1 4 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12. 3 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal (= NO 4/ EP 2.3.12.3) 4 5 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14 3
BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN, PERBAIKAN, EVALUASI, ANALISIS
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
35 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas 2.1.1 1 36 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas 2 37 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 3 38 Tersedia sarana puskesmas sesuai kebutuhan: - SAB (uji lab air, jarak, btk dll) /hasil uji lab air 2.1.4. 1 39 - SPAL (blue print, sampah padat, cair, kimia, bahaya dll)/MOU kerjasama 1 40 - besaran listrik (surat dari PLN) 1 41 - Apar (sosialisasi penggunaan/pelatihan) 1 42 - Pagar, selasar, rumah dinas 1 43 Jadwal pemeliharaan prasarana 2 44 bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana 2 45 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana puskesmas (bs jd satu/sdr2
dengan ep2) 3
46 Bukti monitoring fungsi prasarana 4 47 Bukti tindak lanjut monitoring prasarana 5 48 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 2.1.5. 1 49 Jadwal pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis 2 50 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan dan hasil monitoring pemeliharaan peralatan
medis dan non medis (bs jd satu/sdr2) 3 51 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non
medis 4
52 Bukti tindak lanjut hasil monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis 5 53 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi 6 54 Jadwal kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi pemeliharaan (bs jd satu/sdr2 dengan
55 Bukti ijin peralatan (bila ada) 7 57 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan (pertemuan) 2.3.6. 3
58 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan kapusk (untuk mengarahkan dan mendukung penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksanan dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab)
2.3.7. 1
59 bukti penilaian kinerja 2
60 Dokumen pencatatan dan pelaporan (laporan UKP dan program) 4 61 instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab
pelayanan. 2.3.9. 1
62 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait (sama dengan peran) 2.3.10. 2 63 Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 4 64 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.3.12. 5 65 Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko 2.3.13. 2 66 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya 3
67 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 2.3.14. 1 68 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes 2 69 Jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan 2 70 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 3 71 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 4 72 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya 5 73 Hasil audit kinerja pengelola keuangan 2.3.15. 6 74 dokumen rencana anggaran dan dokumen proses pengelolaan keuangan 2.3.16. 3 75 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 4 76 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 5 77 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi 2.3.17. 5 78 Dokumen kontrak/ Perjanjian Kerja sama dengan pihak ketiga 2.5.1 3 79 Standar & indikator perjanjian/ kontrak dg pihak ke 3 (Kejelasan indikator dan standar kinerja
pada dokumen kontrak) 2.5.2 1
80 Instrumen monitoring dan evaluasi hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2 81 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 3
82 Daftar inventaris 2.6.1. 2
84 Program kerja kebersihan lingkungan (dan Bukti pelaksanaan program) 6 85 Program kerja perawatan kendaraan (dan Bukti pelaksanaan) 8 86 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 10
Kepegawaian dan laporan besar serta bukti informasi
No.
Judul Kriteria EP
BAB II
10 Surat ijin operasional puskesmas/ Bukti izin operasional Puskesmas 2.1.1. 4
11 Denah puskesmas 2.1.3. 2
12 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1. 1 13 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 2 14 Uraian tugas Kepala Puskesmas 3
15 Dokumen profil kepegawaian 4
16 persyaratan Kepala Puskesmas 4
17 Bukti analisis kebutuhan tenaga 2.2.2. 1 18 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 2 19 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, 3 20 Rencana pemenuhan kebutuhan, dan 3 21 tindak lanjut (bs jd satu/sdr2) 3 22 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 4 23 Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, keperawatan dan nakes lainnya/ Bukti berupa
surat ijin sesuai yang dipersyaratkan (SIP,SIK,SIPP/B dll) 5 24 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan 2.3.1. 1 25 Uraian tugas Kepala Puskesmas, 2.3.2. 1 26 Penanggungjawab program dan Pelaksana Kegiatan 1 27 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 3 28 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas (pertemuan/ kajian) 2.3.3. 1
29 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi dengan perubahan/ penyempurnaan struktur 2 30 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana
kegiatan 2.3.4. 1
31 Pola ketenagaan, Pemetaan kompetensi 2 32 Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan 2
33 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, yang disusun berdasar kebutuhan 3 34 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update 4 35 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 5 36 Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 6 37 bukti pelaksanaan kegiatan orientasi / 2.3.5. 2 38 laporan hasil orientasi pegawai 2 39 Stuktur organisasi tiap program 2.3.7. 3 40 Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2.3.8. 1 41 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas 2.4.1. 1& 2
42 Kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas 2.4.2. 1 43 Peraturan Internal karyawan sesuai dengan visi, misi dan tata nilai dan tujuan puskesmas 2
