SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Penolakan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki / perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya* bernama___________________, umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
_________________, tanggal___________ pukul ______
Yang menyatakan * Saksi :
(___________________) (_____________ ) (____________ )
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki / perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya* bernama___________________, umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.
_________________, tanggal___________ pukul ______
Yang menyatakan * Saksi :
(___________________) (_____________ ) (____________ ) RM 02.05.02.0114
PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI
Saya, ________________________________, yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan pembiusan. Dokter telah menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan yang akan saya jalani dan juga telah menyarankan alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan, serta telah menjelaskan akibat yang akan terjadi bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju untuk dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter dapat dijalankan pada diri saya.
Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk risikonya, serta tidak ada garansi maupun janji bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi seperti, infeksi, pendarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan,
stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan kematian.
Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain seperti keadaan kondisi fisik, jenis tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya.
Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat gagal, sehingga diperlukan teknik pembiusan yang lain termasuk pembiusan umum.
Pembiusan Umum Akibat Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada seluruh nafas (Endotracheal Tube) Teknik Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain Risiko Nyeri mulut atau tenggorok, suara serak, cedera pada mulut dan geligi, sadar waktu pembiusan, cedera
pada pembuluh darah, aspirasi, pneumonia
Keuntungan Tidak merasakan nyeri respon stres yang menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa endotrakeal Spinal atau Epidural
Analgesi/Anestesi
dengan sedasi tanpa sedasi
Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara.
Teknik Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ruang spinal maupun epidural
Risiko Nyeri kepala , punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas dan menetap, rasa baal, nyeri yang menetap, cedera pembuluh darah, “total spinal”
Keuntungan Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis vena, menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terganggu, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah Nerve Block
dengan sedasi tanpa sedasi
Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi Teknik Obat di injeksi ke dalam vena tangan atau kaki bersamaan dengan pemasangan torniquet
Risiko Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok, cedera pada pembuluh darah
Keuntungan Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena blok, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
Monitoring Anesthesia
Care (MAC)
Akibat Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, partial or total amnesia Teknik Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan dapat ditoleransi oleh pasien Risiko Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman
Keuntungan Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada dokter ahli anestesi, dr. ____________________ ataupun rekannya yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila diperlukan.
Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui risiko tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar dan bertanya.
Tanggal : Waktu : Tanda tangan pasien
________________________ Tanda tangan saksi pertama
________________________
Tanda tangan wakil / wakil
___________________________
Hubungan dengan pasien : ________________
Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain*, pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan untuk meminta tanda tangan kepada orang tua, pasangan, saudara atau wali dari pasien * …...
Tanda tangan saksi kedua
________________________
Tanda tangan dokter
________________________
STIKER
LAPORAN OPERASI
ASSESSMEN PRA PEMBEDAHAN
Tanggal : Waktu : Alergi :
Dokter Bedah : S: …... …... …... …... O: …... ... …... …... A: ... …... …... …... P: …... …... …...
…...
LAPORAN POST PEMBEDAHAN
Tanggal : Waktu mulai bedah: Waktu selesai bedah : Tipe Anestesi
GA Epidural Spinal Perifer
Lokal
Dokter Bedah : Asisten :
Perawat Instrumen : Dokter Anestesi : PA yang dikirim :
Yes No
Bahan dasar
Kultur : Yes No
Tipe Operasi : Diagnosa pra operasi :
Perdarahan : ___________ ml Transfusi : WB _____________ ml PRC _____________ ml FFP _____________ ml Cryo _____________ ml TIDAK BIASA Prosedur :
Diagnosa pasca operasi :
LAPORAN (PROSEDUR, GEJALA YANG DITEMUKAN, DAN KOMPLIKASI)
STIKER
RM 02.14.01.0114 (1-2 )
PESANAN OPERASI DIIT :
NPO : __________ hours Oral Feeding : __________________ Parenteral Feeding
IVFD : OBAT-OBATAN : 1. ________________________ 1. _______________________ 6. ______________________ 2. ________________________ 2. _______________________ 7. ______________________ 3. ________________________ 3. _______________________ 8. ______________________ 4. ________________________ 4. _______________________ 9. ______________________ 5. ________________________ 5. _______________________ 10. _____________________
RENCANA POST OPERASI
1. ________________________ 6. ______________________ 2. ________________________ 7. ______________________ 3. ________________________ 8. ______________________ 4. ________________________ 9. ______________________ 5. ________________________ 10. _____________________
