ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4

NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI (0802105001)

NI PUTU PRIMA WULANDARI (0802105016)

NI PUTU EVA JULI W. (0802105019)

LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU (0802105024)

NI PUTU IKE WINDARI M. (0802105033)

A.A. GEDE PUTRA SUMADI (0802105054)

WAYAN WIRA ADNYANA (0802105037)

KOMANG YOGI TRIANA (0802105055)

M. INTAN JUWITA DEWI (0802105063)

MADE ASRI MEINIYARI (0802105068)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2012

KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX

1. DEFINISI

- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002).

- Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).

- Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).

- Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).

- Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).

Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

2. ETIOLOGI

Etiologi penyakit terdiri dari :

a. Trauma tembus

• Luka Tembak • Luka Tikam / tusuk

b. Trauma tumpul

• Kecelakaan kendaraan bermotor • Jatuh

3. PATOFISIOLOGI

Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).

Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru.

Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan

tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube

Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks

4. KLASIFIKASI

a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.

b) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan

c) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI, 1995).

5. GEJALA KLINIS

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak

b) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah

g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung

i) Perfusi jaringan tidak adekuat

j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

6. PEMERIKSAAN FISIK

- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka

masuk dan keluar.

- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.

- Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.

Palpasi

- Diraba ada/tidak krepitasi

- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.

- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan

Perkusi

- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.

- Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau

garis miring. Auskultasi

- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.

- Bising napas melemah atau tidak.

- Bising napas yang hilang atau tidak.

- Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.

- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:

 Pemeriksaan tekanan darah.

 Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar

 Pemeriksan kesadaran.

 Pemeriksaan Sirkulasi perifer.

 Kalau keadaan gawat pungsi.

 Kalau perlu intubasi napas bantuan.

 Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.  Kalau perlu torakotomi massage jantung internal

 Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP, kalau keadaan memungkinkan).

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium

- Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan

- Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. - Hemoglobin : mungkin menurun.

- Saturasi O2 menurun (biasanya)

- Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks b. Radio Diagnostik

- Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma

- EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia

- Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard

8. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu: a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,

pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation )

b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

• Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen

• Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. Pemasangan infuse

d. Pemeriksaan kesadaran

f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak

9. KOMPLIKASI

a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep

jantung.

d. Pembuluh darah besar : hematothoraks. e. Esofagus : mediastinitis.

f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson)

10. PENCEGAHAN

Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

1. Pengkajian Kegawatdaruratan

a) Pengkajian Primer 1. Data Subjektif

• Riwayat Penyakit Pasien - Pasien mengeluh sesak

- Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum)

- Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak - Pasien mengeluh lemas, lemah

- Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada

• Riwayat Kesehatan Pasien - Riwayat penyakit sebelumnya - Riwayat pengobatan sebelumnya - Adanya alergi

2. Data Objektif

• Airway (A)

Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.

• Breathing (B)

Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas pendek, napas dangkal.

• Circulation (C)

Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi

• Disability (D)

Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder

 Eksposure (E)

Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada

 Five Intervention / Full set of vital sign (F)

• Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi

• Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia

• Aritmia jantung

• Pemeriksaan Lab :

o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :  Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate

 Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).  Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.  Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan

hemidiafragma.

 Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan dislokasi sternoklavikular.

o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks, kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury

esophagus.

o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.

o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung)

o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria.

o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion.

Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen

 Head to toe (H)

Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :

- Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ (Distensi Vena Jugularis)

- Daerah dada :

Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada.

Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor

Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang terjadi penurunan bising napas.

- Daerah abdomen : herniasi organ abdomen

- Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis  Inspect the posterior surface (I)

Adanya jejas pada daerah dada Pengkajian

Tgl/ Jam : 19 April 2012 No. RM :

Triage : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Trauma Thorax

Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Id

en

ti

ta

s

Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 th Alamat : Sudirman Denpasar

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Ny. Y

Pekerjaan : Kuli bangunan Hubungan : Istri

A

IR

W

A

Y

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan √ Darah  Oedema

Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain:

-Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

B R E A T H IN G

Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris √Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing √ Ronchi

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut RR : .> 30 x/mnt

Keluhan Lain: … …

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas

C IR C U L A

T IO N Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat : √ Ya  Tidak Sianosis : √ Ya  Tidak CRT :  < 2 detik √ > 2 detik

Akral :  Hangat √ Dingin  S: 360_C

Pendarahan : Ya, Lokasi: Jumlah - cc  Tidak ada

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis: Ya √Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif, PK Perdarahan, Syok Hipovolemik, PK Syok Kardiogenik, Penurunan Curah Jantung, Risiko Infeksi

Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:√ Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... .. Kekuatan Otot : 444 444

555 555

Keluhan Lain : Masalah Keperawatan:

-E X P O S U R E

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :

Warna dasar luka:

-Kedalaman :

-Lain-lain :

-Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan

F IV E I N T E R V E N S I

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi √ Sinus Takikardi

Saturasi O2 : < 95%

Kateter Urine :  Ada √ Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... √ Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg), PaCO2 meningkat > 45 mmHg)

Lain-lain:

Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas

G IV E C O M F O R T

Nyeri : √ Ada  Tidak

Problem : Nyeri pada bagian dada

Qualitas/ Quantitas : tertusuk-tusuk

Regio :di sekitar areal trauma.

Skala : 8

Timing : Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk

Lain-lain :

(H 1 0 S A M P L E

Keluhan Utama : nyeri dada disertai sesak nafas

Mekanisme Cedera (Trauma) : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax

akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura.

Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas,

batuk-batuk (+), darah (-), dahak (-), mual (-), muntah (-)

Allergi :

-Medication/ Pengobatan : klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan

udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit.

Past Medical History : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak

merokok.

Last Oral Intake/Makan terakhir : Pk 11.00 wita

Event leading injury : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada

samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas, badan digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.

(H 2) H E A D T O T O E

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

-Leher

:-Dada : Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi

yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks. Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.

Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit.

Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.

Kardiovaskular : takikardi

Abdomen dan Pinggang

:-Pelvis dan Perineum

:-Ekstremitas :Masalah Keperawatan: -IN S P E K S I B A C K / P O S T E R IO R S U R F A C

E Jejas : √ Ada  Tidak

Deformitas :  Ada √ Tidak

Tenderness :  Ada √ Tidak

Crepitasi :  Ada √ Tidak

Laserasi :  Ada √ Tidak

Lain-lain :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

4. PK Perdarahan 5. PK Syok Kardiogenik 6. PK Syok Hipovolemik

7. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung

8. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2

9. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada

10.Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru

11.Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat

12.Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah

Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam, klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas)

• Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

• Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range)

• Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)

• Klien mampu

mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range)

Mandiri

a) Airway Management (manajemen jalan nafas):

a) Au

skultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.

b) Be

rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

c) Be

rsihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan.

d) Ba

ntu klien untuk batuk dan nafas dalam.

e) Aj

arkan batuk efektif.

f) An

a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas.

b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan

meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

c) mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan

Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)

jurkan asupan cairan adekuat.

Kolaborasi

g) Ko

laborasi pemberian oksigen

h) K

olaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.

g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. h) broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Setelah diberikan askep selama …x24 jam diharapkan pola napas klien efektif dengan kriteria hasil:

Status pernapasan: ventilasi

- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)

- Tidak tampak

penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)

- Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)

• Monitoring respirasi

• Pantau RR,

irama dan kedalaman pernapasan klien

• Pantau adanya

penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada pada klien

• Memfasilitasi ventilasi

1. Berikan posisi semifowler pada klien

2. Pantau status pernapasan dan oksigen klien

3. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi

a. Monitoring respirasi

1. Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau penurunan RR, serta perubahan dalam irama

dan kedalaman

pernapasan

2. Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi

dinding dada

menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru

b. Memfasilitasi ventilasi

1. Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk inspirasi dan ekspirasi

Tanda-tanda vital

- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat

menentukan indikasi terapi untuk klien

3. Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien

mengalami perubahan status respirasi

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ... x 30menit diharapkan gangguan pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasil:

- Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

- Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)

- RR= 16-20 x/menit

Airway Management

a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi.

c. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.

d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.

Respiratory Monitoring

a. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi.

b. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Airway Management

a. untuk memperlancar jalan napas klien.

b. memaksimalkan ventilasi klien.

c. menghilangkan obstruksi jalan napas klien.

d. memantau kondisi jalan napas klien.

Respiratory Monitoring a. mengetahui karakteristik

napas klien

b. penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien.

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.

Bleeding Reduction

a. Identifikasi penyebab perdarahan b. Berikan penekanan pada area

perdarahan

c. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah

d. Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien

e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien

f. Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas atau pergerakan

Kolaborasi :

a. Lakukan pemerikasaan komponen darah

b. Pemasangan infus

c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi)

Bleeding Reduction

a. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan

b. Meminimalisir terjadinya perdarahan hebat dan membatasi perdarahan c. Perdarahan dengan volume

besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik

d. Penurunan status kesadaran dan kondisi TTV klien dapat mengindikasikan

klien mengalami

perburukkan kondisi

e. Penurunan asupan oksigen ke jaringan dapat meningkatkan risiko terjadinya shock pada

pasien

f. Meningkatnya pergerakan berisiko terhadap perdarahan yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur

Kolaborasi :

a. Adanya perubahan jumlah komponen darah dapat

membantu dalam

menentukan intervensi lanjutan

b. Membantu mengganti cairan dan elektrolit yang telah hilang akibat perdarahan

c. Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

5. PK Syok Kardiogenik

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik

Shock Management: Cardiac

a. Monitor tanda dan gejala dari penurunan cardiac output

Shock Management: Cardiac

a. Penurunan cardiac output dapat menyebabkan

dapat diatasi b. Auskultasi suara paru-paru

c. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien

Kolaborasi:

a. Monitor adanya ketidakadekuatan perfusi arteri koronaria (dengan pemasangan EKG)

b. Monitor dan evaluasi adanya hipoksia jaringan : cek CRT

c. Berikan resusitasi cairan dan obat vasopressor sesuai indikasi

d. Persiapkan pasien untuk Cardiac Revascularization (percutaneous coronary intervention)(jika diinstruksikan)

e. Berikan oksigen sesuai indikasi

penurunan kondisi pasien b. Adanya suara paru-paru

tambahan dapat

mengindikasikan adanya obstruksi atau gangguan pada jalan nafas

c. Kondisi TTV klien dapat mengindikasikan klien mengalami perburukkan kondisi

Kolaborasi:

a. Penurunan perfusi arteri

koronaria dapat

mengindikasikan gangguan pada curah jantung

b. Mengindikasikan adanya gangguan pada jaringan perifer

bertujuan ntuk menormalkan MAP >90 mmHg

d. Untuk memperbaiki vaskularisasi pasien terutama dari jantung

e. Membantu meningkatkan asupan oksigen ke jaringan

IMPLEMENTASI

Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah

• Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

• Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.

• Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

• Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)

• Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)

• Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)

• Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

• Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)

• RR= 16-20 x/menit 4. PK Perdarahan

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. 5. PK Syok Kardiogenik