29
Lampiran 1
A. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A. Hakim No. 28 Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013
No. Register : 55.03.26 Ruangan/kamar : RA2/III-4 Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : CHF FC I/II
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sesak nafas, hal ini dialami klien sejak 2 minggu ini dan semakin parah dalam 1 minggu ini. Klien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan juga batuk tetapi klien tidak mengalami batuk darah, tidak adanya dahak bila pasien sedang batuk, dan klien tidak mengalami demam. Terdapat pembengkakan pada ektremitas atas dan bawah.
30
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG d. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengalami sesak nafas sejak 2 minggu ini, klien mengalami sesak ketika sedang beraktivitas, klien juga mengaku apabila sedang berjalan beberapa meter maka klien akan terasa sesak.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Sesak yang dialami klien akan berkurang jika klien menggunakan 2-3 bantal.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan sesak pada bagian dadanya. Dan nyeri pada bagian ekstremitas atas dan bawah.
2. Bagaimana dilihat :
Klien tampak lemah dan pucat
e. Region
1. Dimana lokasinya :
Sesak yg dialami klien terdapat di bagian dada depan 2. Apakah menyebar :
Ya, menyebar sampai bagian ektremitas atas dan bawah
f. Severity
Sangat mengganggu aktivitas karena klien mengalami sesak
g. Time
Sejak 2 minggu ini
IV. RIWAYAT KESEHAAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Tn.H mengatakan bahwa Tn.H memiliki penyakit jantung yang dialami
31
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tn.H mengatakan jika penyakitnya kambuh klien hanya berobat ke
puskesmas atau klinik dekat rumah
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tidak pernah
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Tidak ada riwayat Alergi
F. Imunisasi
Imunusasi yang di dapat pasien tidak lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Kedua orangtua Tn.H sudah meninggal dunia
B. Saudara Kandung
3 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, tidak ada riwayat penyakit.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Istri dari Tn.H sudah meninggal 2 tahun yang lalu
E. Penyebab meninggal
32
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn.H mengetahui proses penyakitnya dan Tn.H mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Tn.H merasa tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya saat
ini.
- Ideal diri : Tn.H ingin cepat sembuh.
- Harga diri : Tn.H merasa rendah diri karena proses penyakitnya.
- Peran diri : Tn.H berperan sebagai kepala keluarga. - Identitas : Tn.H merupakan seeorang ayah dari 3 orang anak.
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi Tn.H terlihat stabil.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Bagi Tn.H yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya. - Hubungan dengan keluarga :
Berjalan dengan baik, Tn.H didampingi oleh anaknya. - Hubungan dengan orang lain :
Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik. - Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan.
C. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :
Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
33
Tn.H rutin melakukan sholat 5 waktunya walau Tn.H melakukannya diatas tempat tidur
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1 jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian ektremitas atas dan bawah.
B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37,00 - Tekanan darah : 140/90 mmHg - Nadi : 84x/i - Pernafasan : 28x/i - Skala nyeri : 4 - TB : 160 cm - BB : 72 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Simetris - Kulit kepala : Bersih Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata
- Bau : tidak ada
- Warna kulit : rambut mulai berwarna putih Wajah
- Warna kulit : Putih, pucat (+) - Struktur wajah : simetris
34 Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri - Palpebra : Tidak ada tanda tanda peradangan,
oedem (-)
- Konjungtiva dan 34iuret : konjungtiva tanpak anemis, 34iuret tidak ikterus
- Pupil : Pupil isokor, rafleks cahaya (+) - Cornea dan iris : Tidak ada tampak kelainan
- Visus : Tidak dikaji
- Tekanan bola mata : Tidak dikaji Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada kelainan - Lubang hidung : Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat
peradangan
- Cuping hidung : Adanya pernafasan cuping hidung, terlihat menggunakan otot bantu pernafasan nasal kanul 3-5 L/menit.
Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk telinga normal - Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Bersih tidak ada serumen
- Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien tidak mengalami gangguan
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab - Keadaan gusi dan gigi : Bersih
- Keadaan lidah : Bersih tidak ada luka
- Orofaring : -
Leher
35
- Thyroid : Tidak ada pembesaran/ pembengkakan
- Suara : Jelas
- Kelenjar limfe : - Vena jugularis : Teraba - Denyut nadi karotis :
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Integumen bersih - Kehangatan : Kulit hangat - Warna : Putih, pucat (-) - Turgor : Elastisitas - Kelembaban : Kulit lembab - Kelainan pada kulit : Tidak ada Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan - Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan 35iureti: Tidak dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan - Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal, simetris
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 28 x/menit, irama: takipnea Pemeriksaa paru
- Palpasi getaran suara : vesikuler
- Perkusi : resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): suara nafas: bronchial, suara tambahan: ronchi (+)
Pemeriksaan Jantung
36
- Palpasi : pulsasi tidak teraba - Perkusi :
- Auskultasi : Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Abdomen simetris, tidak tampak ada benjolan
- Auskultasi : peristaltik (+) normal
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi (suara abdomen) : suara abdomen tympani
Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
- Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan - Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan 36iuretic36eletal/ekstremitas : eks. superior: oedem paa lengan kiri (+), eks.inferior: oedem pretibial (+).
Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi Motorik:
Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga
Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran):
Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul. Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, 36iuretic, tenson achiles, plantar)
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : klien mau makan dengan teratur tetapi tidak berlebihan
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
37
- Mual dan muntah : Tidak ada Mual muntah
- Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan waktu rumah sakit
- Jumlah dan jenis makan : Diet M-II
- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, dan pasien menerima cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes/menit
- Masalah makan dan minum :tidak ada kesulitan mengunyah dan menelan
B. Perawatan diri/personal hygiene
- kebersihan tubuh : Tn.H bersih, Tn.H di lap 2 x sehari dengan air hangat oleh keluarganya.
- kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi Tn.H bersih
- kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan dan kaki Tn.H tampak bersih
C. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal: Tn.H melakukan aktivitasnya secara sebagian.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Tn.H selalu melakukan sholat 5 waktunya walaupun diatas tempat tidur.
D. Pola Eliminasi BAB
- Pola BAB : Pola BAB 1 x sehari - Karakter feses : konsistensi BAB lunak - Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan - BAB terakhir : 17 juni, pada saat pagi hari
- Diare :
38
BAK
- Pola BAK : Sering/6 x sehari - Karakter urine : Tidak terpasang
kateter urine
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada nyeri - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada - Penggunaan diuretik : tidak ada - Upaya mengatasi masalah : tidak ada
39
B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DO: Pasien
mengatakan kalau pasien merasakan sesak sampai batuk-batuk.
DS: Pasien tampak lemas, pucat, pasien menggunakan otot bantu nafas O2 nasal kanul 3-5 L/menit, RR: 28 x/I irama: takipnue, suara nafas: bronkial, suara tambahan: ronchi (+)
Gagal jantung kongestif
Kelemahan neuromuskular
Sesak, RR: 28x/I, takipnue, reguler, suara nafas: bronkial, suara tambahan: ronchi
Perubahan pola nafas
Ketidakefektifan pola nafas
2. DO: Pasien
mengatakan kalau pasien susah tidur pada malam hari karena faktor adanya sesak yang dialami oleh pasien. Sehingga pasien sangat sulit tidur.
DS: Pasien biasanya tidur 1 sampai 1 setengah jam saja, dari pukul 02.00-03.30 WIB.
Sesak
Sulit untuk tidur
Pola tidur pasien terganggu
Gangguan pola tidur
3.
No.
DO: Pasein mengatakan nyeri pada saat bernafas
Data
Gagal jantung kongestif
Kelemahan neuromuskular
40
Etiologi
dan terasa nyeri pada ekstremitas atas dan bawah. oedem (+).
DS:
a. skala nyeri saat bernafas: 4
b. skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 4
Perubahan frekuensi nafas dan takipnue
Nyeri akut (skala: 4)
41
Lampiran 3 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/ tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Senin/17 Juni 2013
1. Tujuan dan Kriteria Hasil:
Tujuan : pola nafas kembali normal/ efektif
kriteria hasil: mempertahankan pola nafas kembali normal/efektif bebas sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih.
Rencana Tindakan Rasional
1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan. 2. Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada. 3. Lihat kulit dan
membran mukosa untuk adanya sianosis.
4. Tinggikan kepala tempat tidur,
letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
1. Respons pasien bervariasi.
Kecepatan dan upaa mungkin meningkat karena nyri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi. 2. Udara atau cairan
pada areal pleural mencegah ekspansi lengkap dan
memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi. 3. Sianosis bibir, kuku,
atau daun telinga menunjukan kondisi hipoksia
sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. 4. Merangsang fungsi
pernafasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan pada kongestif paru.
42
Hari/tanggal No. Dx
Perencanaan Keperawatan
2. Tujuan dan Kriteria Hasil:
Tujuan: agar pola tidur pasien kembali normal kriteria hasil:
- melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat - mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan
segar
Rencana Tindakan Rasional
1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.
3. rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru. 1. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat 2. Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis .Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang.
3. Tujuan dan Kriteria hasil: Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria hasil: menyatakan/menunjukan nyeri hilang
Rencana Tindakan Rasional
1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi
1. Nyeri dan penurunan curah jantung dapat merangsang sistem
43 nyeri dada. 2. Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah, pusing, keinginan berkemih. 3. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. 4. Pantau tanda-tanda vital saraf simpatis. 2. Penurunan curah jantung merangsang sistem saraf simpatis/parasimpat is. 3. Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan nafas pendek berulang. 4. TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung
dipengaruhi.
Takikardi juga terjadi pada respon terhadap
rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung menurun.
44
Lampiran 4 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin/17 Juni 2013 1. 14.00-20.00 1. Memantau tanda-anda vital. 2. Kolaborasi kepada keluarga agar meninggikan kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
3. Menganjurkan pasien untuk latihan teknik nafas dalam S: keluarga Tn.H mengatakan bahwa Tn.H masih sulit untuk tarik nafas dalam O: RR: 28 x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. 2. 1. Menentukan kebiasaan
tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Menganjurkan klien
agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. 3. Kolaborasi dengan
keluarga untuk buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru. S: keluarga Tn.H mengatakan kalau Tn.H masih belum bisa tidur O: pola tidur pasien masih 1½jam mulai pukul 02.00-03.30 WIB A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
45
3. 1. Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada. 2. Mengkaji nyeri pada
pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 3. Menganjurkan pada
pasien untuk
meninggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. 4. Memantau tanda-tanda vital. S: pasien merasa nyaman O: skala nyeri saat bernafas: 4, dan skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 4 A: masalah belum teratasi P:intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa/18 Juni 2013 1. 14.00-20.00 1. Memantau tanda-anda vital. 2. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam. S: pasien mengatakan bahwa sesaknya mulai berkurang O: RR: 26 x/i A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
46
2. 1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Menganjurkan klien agar
tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. S: pasien sudah tidur lebih awal O: pola tidur dalam waktu tidur: 22.00, waktu bangun: 05.00 A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan 3. 1. Mengkaji nyeri pada
pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Mengatur posisi pasien
semifowler bila nafas pendek 3. Memantau tanda-tanda vital. S: pasien merasa nyaman O: skala nyeri saat bernafas:4, dan skala pada eks. atas dan bawah: 4 A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu/19 Juni 2013 1. 14.00-20.00 1. Memantau tanda-tanda vital. 2. Kolaborasi kepada pasien agar meninggikan
S: keluarga klien mengatakan klien lebih
47
kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam. tenang O: RR: 24 x/i A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
3. 1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Menganjurkan pasien
untuk latihan teknik nafas dalam 3. Memantau tanda-tanda vital. S: klien merasa tenang dan nyaman O: skala nyeri saat bernafas: 3, dan skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 3 A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No. DX
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis/20 Juni 2013 1. 20.00-08.00 1. Memantau tanda-tanda vital 2. Mengobservasi latihan teknik tarik nafas dalam
S: pasien mengatakan lebih tenang dengan teknik nafas dalam O: RR: 24 x/i A: masalah
48 teratasi P: intervensi dihentikan 3. 1. Memantau tanda-tanda vital
2. mengatur posisi pasien semifowler
3. mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan S: pasien mengatakan nyeri yang dialami pasien berkurang O: skala nyeri saat bernafas:2, nyeri pada eks.atas dan bawah:2 A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
