1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan salah satu ujung tombak dalam hal pelayanan kesehatan yang dapat membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Hal itu disebabkan puskesmas mempunyai dua fungsi pokok yaitu melakukan peningkatan usaha kesehatan pribadi dan usaha kesehatan masyarakat. Salah satu program puskesmas adalah peningkatan usaha kesehatan pribadi. Kesehatan pribadi salah satunya adalah pengobatan dasar. Ada beberapa faktor yang dapat membantu kelancaran proses pelayanan kesehatan kepada pasien, khususnya pelayanan rekam medis.(1)
Definisi rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan rekam medis memuat tentang informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya. Selain itu, informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, memberikan diagnosis dan pengobatan, serta merekam hasilnya.
Diperlukan sistem penyimpanan yang dapat menunjang fungsi rekam medis dan menjaga kerahasiaanya untuk mendukung mutu pelayanan rekam medis. Berdasarkan Permenkes No: 269/Menkes/Per/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan – tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan – tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan,(2) yang kemudian DRM tersebut dilakukan penyimpanan.
Cara penyimpanan Dokumen Rekam Medis (DRM) dibagi menjadi dua yaitu sentralisasi dan desentralisasi. Berdasarkan survei awal di Puskesmas Bejen, diketahui bahwa pelayanan rekam medis di Puskesmas dimulai dari pendaftaran pasien, pelayanan medis rawat jalan dan rawat inap/IGD, pelayanan administrasi, keuangan, pelayanan pencatatan dan pelaporan, dan penyimpanan DRM. Dalam sistem tersebut terdapat sub sistem rekam medis yang terdiri dari sistem penomoran, sistem penyimpanan, dan sistem penjajaran. Sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Bejen adalah UNS (Unit Numbering System) dengan family numbering atau family folder, yaitu sistem penomoran dimana satu keluarga mempunyai satu nomor rekam medis dengan identifikasi yang sama, penomoran tersebut terdiri dari 6 digit angka dimana 2 digit angka depan adalah kode kecamatan, 4 digit angka terakhir adalah nomor rekam medis pasien. Kode wilayah di Puskesmas Bejen terdiri dari 3 macam, yaitu 01-14 untuk dalam wilayah, 90, 91, 92, 94 untuk luar wilayah, dan 93 untuk luar kecamatan Bejen tetapi masih dalam satu Kabupaten Temanggung. Nomor rekam medis di Puskesmas Bejen hanya digunakan pada DRM rawat jalan, sedangkan rawat inap tidak menggunakan nomor rekam medis hanya menggunakan nomor urut rawat inap. Sistem penyimpanan DRM dilakukan dengan cara desentralisasi. Artinya, sistem penyimpanan dengan cara memisahkan DRM milik seorang pasien antara rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat pada folder dan rak,
tetapi masih dalam satu tempat penyimpanan. Puskesmas Bejen memiliki satu filing yang terletak di bagian pendaftaran rawat jalan dan memiliki empat rak penyimpanan DRM. Di bagian filing DRM rawat jalan disimpan menurut kode kecamatan dan dikelompokkan berdasarkan family folder, sedangkan DRM rawat inap / IGD disimpan menurut nomor rawat inap dan dikelompokkan dalam satu rak terpisah dengan DRM rawat jalan pasien tetapi masih dalam satu tempat penyimpanan. Sistem penjajaran yang digunakan adalah sistem penjajaran dengan nomor langsung atau Straight Numerical Filing yaitu menjajarkan langsung DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis dan disimpan menurut kode kecamatan. DRM rawat jalan dan rawat inap / IGD tidak digunakan secara berkesinambungan dalam pelayanan medis bagi seorang pasien. Pasien yang mendapatkan perawatan rawat inap tidak dilayani dengan dokumen rekam medis rawat jalan dan rekam medis rawat inap lama pasien. Demikian juga sebaliknya, pasien lama yang mendapatkan perawatan rawat jalan, tidak disertai dengan dokumen rekam medis rawat inap. Akan tetapi, pasien rawat jalan lama ini dilayani dengan DRM rawat jalan lama. Jadi, dalam pengobatan pasien selanjutnya tidak diketahui riwayat penyakit terdahulu pasien, data klinis pasien tidak berkesinambungan dan menyebabkan pelayanan pasien lebih lama.
Pasien rawat inap lama dilayani tanpa menggunakan DRM lama karena sistem penyimpanan belum terkelola dengan baik. KIB hanya diberikan bagi pasien rawat jalan. Padahal KIB berfungsi sebagai pelacak DRM pasien. Hal ini bisa berakibat kesalahan pengobatan atau tindakan medis pada diri seorang pasien. Berdasarkan hal tersebut, maka peneliti tertarik mengambil
judul Tinjauan Pelayanan Rekam Medis Bagian Filing di Puskesmas
Bejen Kabupaten Temanggung Tahun 2014.
B. Rumusan Masalah
Sistem penyimpanan di Puskesmas Bejen menggunakan sistem desentralisasi dan penomoran rekam medis hanya digunakan pada DRM rawat jalan dan DRM rawat inap hanya menggunakan nomor urut, akibatnya data pasien rawat jalan dan rawat inap tidak berkesinambungan. Oleh karena itu perlu diidentifikasi tentang “Bagaimana pelayanan rekam medis bagian Filing di Puskesmas Bejen Kabupaten Temanggung tahun 2014?”
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Menganalisis pelayanan rekam medis di Filing Puskesmas Bejen Kabupaten Temanggung tahun 2014.
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan pelayanan rekam medis di Puskesmas Bejen. b. Menganalisis sistem penomoran di Filing Puskesmas Bejen; c. Menganalisis sistem penjajaran di Filing Puskesmas Bejen; d. Menganalisis sistem penyimpanan di Filing Puskesmas Bejen; e. Mengidentifikasi sarana di Filing Puskesmas Bejen;
f. Menganalisis kebijakan dan protap tentang pelayanan rekam medis di Filing Puskesmas Bejen;
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Akademik
Sebagai data dasar atau bahan referensi bagi mahasiswa untuk penelitian selanjutnya di bidang alur prosedur Rekam Medis atau bidang lain.
2. Bagi Puskesmas
Sebagai bahan masukan menindaklanjuti hal – hal yang perlu dilakukan dalam rangka peningkatan efisiensi pelayanan di filing.
3. Bagi Peneliti
a. Menambah pengalaman dalam penerapan ilmu alur dan prosedur pelayanan rekam medis di puskesmas
b. Menambah wawasan dalam mengidentifikasi masalah dan pemecahannya.
E. Lingkup Penelitian 1. Lingkup Keilmuan
Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2. Lingkup Materi
Materi yang diambil adalah Alur Prosedur Rekam Medis tentang sistem penyimpanan dokumen rekam medis di puskesmas.
3. Lingkup Lokasi
Penelitian dilakukan di Filing Puskesmas Bejen Kabupaten Temanggung.
4. Lingkup Metode
5. Lingkup Objek/Sasaran
Pelayanan rekam medis bagian Filing di Puskesmas Kabupaten Temanggung.
6. Lingkup Waktu
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis dalam KUBI (kamus besar Indonesia) berarti perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam kesehatan pasien yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. Dalam Permenkes 759a tahun 1989 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Permenkes No: 269/Menkes/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisasn – tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan – tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Sedangkang menurut Huffman rekam medis adalah informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan
yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.(2)
2. Kegunaan Rekam Medis a. Administration
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Legal
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya dapat diperkuat dengan sumber hukum yang berlaku.
c. Finance
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai kegunaan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran layanan pada fasilitas pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Research
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e. Education
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/ informasi tentang pengembangan kronologis dari kegiatan pelayanan rekam medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan pengajaran
f. Documentation
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.(2)
3. Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi.
Jenis – jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi sasarannya, sebagai contoh (14)
a. Family Folder
b. Kartu Tanda Pengenal
c. Kartu Penderita dan indeks Penderita Kusta d. Kartu Penderita dan indeks Penderita TB e. Kartu Rawat Jalan
f. Kartu Rawat Inap g. Kartu Ibu
h. Kartu Anak
i. KMS Balita, Anak Sekolah, Ibu Hamil dan Lansia j. Kartu Rumah (Sanitasi)
Sedangkan pelayanan rekam medis pasien dimulai dari saat pasien datang ke Puskesmas pada loket pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu status rekam medisnya dibawa ke ruang pemeriksaan. Oleh tenaga medis pasien tersebut dianamnesa dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan, pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Semua pelayanan kesehatan ini di catat dalam kartu atau dokumen rekam medis.
Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan tindakakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tanda tangannya pada dokumen rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis.
Setelah melalui itu semua, pasien pulang atau dirujuk. Namun kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. dokumen rekam medis dikumpulkan untuk dilakukan assembling dan koding penyakit serta pendataan di buku register harian yang telah disediakan. Kemudian dokumen rekam medis disimpan pada rak penyimpanan di bagian filing.(15)
B. Tempat Penyimpanan Dokumen Rekam Medis (Filing)
Bagian filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok sebagai berikut :
1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai ddengan kebijakan penyimpanan DRM.
2. Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan.
3. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.
4. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif. 5. Membantu dalam penelitian nilai guna rekam medis. 6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan).
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis. Deskripsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis antara lain : 1. Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dari
fungsi koding / indeksing.
2. Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.
3. Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.
4. Menyediakan dokumen rekam medis.
5. Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam DRM).
6. Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM.
7. Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak. 8. Melakukan retensi dokumen rekam medis.
9. Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan.
11. Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM per bulan.
Formulir yang digunakan dalam ruang filing yaitu : 1. Tracer
2. Buku catatan penggunaan dokumen rekam medis 3. Buku catatan dokumen rekam medis in-aktif
4. Buku catatan dokumen rekam medis yang dilestarikan.(3)
C. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yaitu Tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
Ada 3 sistem penomoran : 1. Pemberian nomor cara seri
Penomoran secara seri (Serial Numbering System) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru.
2. Pemberian Nomor Cara Unit
Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi yang baru lahir.
3. Pemberian Nomor Secara Seri Unit
Pemberian nomor car seri unit (Serial Unit Numbering System) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.(2)
4. Family Folder
Pemberian Nomor secara Unit (Unit Numbering System) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap dan pasien gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke penyedia sarana pelayanan kesehatan dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Dengan demikian, dokumen rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan dalam satu Folder di bawah satu nomor.
Sedangkan di puskesmas dikenal dengan sebutan family numbering system atau nomor keluarga yaitu setiap keluarga atau kepala keluarga mendapat satu nomor rekam medis yang digunakan untuk selamanya saat berkunjung di puskesmas. Nomor rekam medis ini berlaku untuk semua anggota keluarga dan dokumen rekam medis dari semua anggota keluarga disimpan dalam satu folder yang dikenal dengan sebutan family folder.
Kelebihan menggunakan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang telah diberikan berada dalam satu folder dokumen rekam medis. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan Kartu Indentitas Berobat (KIB) pada setiap kepala keluarga hanya ada satu untuk satu
kepala keluarga sehingga tidak kesulitan dalam menemukan kembali dokumen rekam medis pasien yang datang kembali berobat ke Puskesmas tersebut.
D. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran DRM mengikuti urutan nomor rekam medis. Cara Penjajaran DRM dibagi menjadi :
1. Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung atau SNF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Misalnya keempat nomor rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25.
Kelebihan SNF :
a. Bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak filing untuk keperluan pendidikan, penelitian untuk di inaktifkan akan sangat mudah.
b. Mudah melatih petugas – petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan SNF :
a. Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan.
Hal yang menyebabkan keslahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor, misalnya rekam medis nomor 46-54-24 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 46-55-24. Keadaan ini seringkali tidak dapat dihindarkan pada saat menyimpan rekam medis karena sibuknya petugas menyimpan dan menyediakan DRM.
b. Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pad arak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak – deskan disatu tempat.
c. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seseorang staf untuk bertanggung jawab pada rak – rak penyimpanan tertentu.
2. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran dengan angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka akhir.Dalam hal ini dua angka yang terletak diakhir menjadi angka pertama, dua angka yang terletak ditengah menjadi angka kedua dan dua angka pertama menjadi angka ketiga. Lihat contoh berikut ini.
Seksi 02 35-04-02 47-52-02 48-52-02 49-52-02 50-52-02 Seksi 26 98-05-26 99-05-26 00-06-26 01-06-26 02-06-26 Seksi 30 98-99-30 99-99-30 Seksi 31 00-00-31 01-00-31
Kelebihan TDF :
a. Petugas – petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak – desak di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. b. Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing – masing diserahi : section 00 – 24, section 50 – 74, section 75 – 99.
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hamper sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak DRM.
d. Penambahan jumlah DRM selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak – rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. DRM yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. h. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Kekurangan TDF :
a. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpan dalam hal system angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latian menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
b. Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
3. Midle Digit Filing (MDF)
Sistem penjajaran dengan angka tengah atau MDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka tengah.Dalam hal ini dua angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, dua angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan dua angka paling kanan menjadi angka ketiga. Kelebihan dan kekurangannya sama dengan TDF.(2)
E. Sistem Penyimpanan
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu :
1. Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Dokumen rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Kelebihan cara ini yaitu :
a. Data dan informasi hasil – hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
b. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
c. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
d. Tata kerja dan peratutan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
e. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena dokumen rekam medis atas nama seorang pasien berada dalam satu folder.
f. Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangannya :
a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
b. Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sawaktu – waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam.
c. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam, karena KIUP akan digunakan sewaktu waktu bila pasien datang tak membawa KIB, padahal KIUP tersimpan di TPPRJ (Tempat Pendaftaran Rawat Jalan).
2. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam medis seorang pasien antara dokumen rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap pada masing – masing dalam folder tersendiri dan atau ruang atau tempat tersendiri.
Biasanya dokumen rekam medis pasien rawat jalan disimpan di satu tempat penyimpanan atau poliklinik masing – masing, sedangkan dokumen rekaam medis pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di unit rekam medis, demikian pila yang rawat inap.
Kelebihan cara ini yaitu :
a. Efisiensi waktu karena dekat dengan pelayanan, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan karena hanya menangani dokumen di tempat pelayanan tersebut.
Kekurangannya :
a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 1 folder.
b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi. Tetapi pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing – masing sarana pelayanan kesehatan yaitu :
1. Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis.
2. Kemampuan dana rumah sakit. (2)
Macam – macam tipe penyimpanan berkas : 1. Standart Vertical File Drawer Cabinets
Suatu sistem penyimpanan konvensional dengan kapasitas penyimpanan kurang lebih 60 – 70 pounds letter size berkas per drawer. 2. Cateral File Cabinets
Hamper sama dengan standard vertical file drawer cabinets hanya penataannya secara lateral dan kapasitasnya agak lebih besar.
3. Open Shelf File Unit
Pada media ini pada pencatatan dilakukan secara lateral dan model terbuka, tingkat kecepatan filing, retrievel sekitar 20 – 40% sehingga sangat mudah dalam pengaksesan berkas karena dapat dilihat dari drawer yang terbuka.
4. High Density Storage Units
Sistem penyimpanan ini sangat cocok untuk tingkat aktivitas yang tinggi dengan volume berkas yang banyak, biasanya digunakan dalam sistem sentralisasi.
5. Automated System or Power Filing Units
Sistem penyimpanan secara otomatis menggunakan mesin pengaksesan oleh operator.
6. Electronic System For Digital Based Record
Penyimpanan berkas dan sistem pengambilan berkas menggunakan penyimpanan pada formulir – formulir digital pada proses elektronik data base yang telah disimpan.
7. Image Based Record Storage and Retrieve System
Penyimpanan berkas dengan sistem ini terdiri dari microform – microform roll, dan cartridges, microfiche, apertune, cards, jaceet, dan ultrafiche. (4)
F. Sarana atau Fasilitas Penyimpanan Dokumen Rekam Medis (DRM) Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat untuk mencapai maksud atau tujuan, alat, media, syarat, upaya, dan sebagainya. Sedangkan prasarana adalah segala sesuatu yg merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek, dan sebagainya).(6) Sedangkan menurut kementrian kesehatan sarana adalah sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi mata maupun teraba oleh panca indra dan dengan mudah dapat dikenali, merupakan bagian dari suatu gedung ataupun gedung itu sendiri. (7)
Untuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis Filing Puskesmas diperlukan beberapa peralatan antara lain :
1. Rak penyimpanan
Rak yang di susun rapi pada ruang filing yang digunakan untuk menyimpan DRM rawat jalan maupun DRM rawat inap.
2. Tracer
Tracer adalah alat yang digunakan sebagai pengganti DRM saat dipinjam dari rak penyimpanan.
3. Kartu Kendali
Kartu kendali digunakan untuk mencatat ketidak lengkapan isi DRM, kartu kendali harus digunakan oleh petugas assembling untuk
memudahkan pelaksana medis saat akan melengkapi DRM yang tidak lengkap.
4. Buku Ekspedisi
Buku ekspedisi adalah buku yang digunakan sebagai serah terima DRM agar jelas siapa yang menerima.(10)
5. Komputer
Alat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.
6. Map/DRM
Berfungsi untuk menyimpan formulir yang berisikan identitas pasien dan hasil pemeriksaan.
7. Steples
Alat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau formulir-formulir yang lebih dari satu lembar.
8. Meja dan Kursi
Merupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melancarkan petugas dalam bekerja.
9. Telepon
Untuk mendukung kinerja unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya.
10. Alat tulis Pulpen dan Buku-buku
Alat-alat ini digunakan untuk mencatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan untuk mecatat pasien yang masuk rawat inap maupun gawat darurat maupun pasien baru.(9)
G. Kebijakan dan Protap
Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yg menjadi garis besar dan dasar rencana dl pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak (tentang pemerintahan, organisasi, dsb), pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip, atau maksud sbg garis pedoman untuk manajemen dl usaha mencapai sasaran.(8)
Standar kebijakan dan prosedur bersumber dari buku petunjuk dan pedoman tertulis penyelenggaraan rekam medis sebagai dasar pelaksanaan pelayanan yang berkaitan dengan rekam medis dari Depkes dan peraturan perundang – undangan yang berkaitan dengan rekam medis dan pedoman tertulis ditetapkan sendiri oleh kepala unit rekam medis.
Kebijakan dan prosedurnya antara lain tentang sistem dokumen yang memudahkan pencarian rekam medis, harus ada kebijakan mengenai penyimpanan dan cara penyimpanan rekam medis yang masih berlaku atau tidak. Ada kebijakan atau peraturan yang ditinjau tiap 3 tahun.
Standar kebijakan dan prosedur di peroleh dari buku petunjuk dan pedoman tertulis penyelenggaraan rekam medis sebagai dasar pelaksanaan pelayanan rekam medis dari Depkes dan peraturan perundang – undangan yang berkaitan dengan rekam medis dan pedoman tertulis di tetapkan tersendiri oleh kepala Unit Rekam Medis.
Kebijakan dan prosedur antara lain tentang sistem pengamanan dan pemeliharaan DRM. Kebijakan dan prosedur yang tertulis harus tersedia yang dapat menerima pengelolaan rekam medis untuk menjadi acuan bagi setiap petugas rekam medis.(5)
Prosedur adalah sebuah rangkaian dari mendesain tugas – tugas untuk menyelesaikan pekerjaan pada tempat yang rutin. Kepala bagian rekam medis bertanggung jawab untuk merencanakan dan memikirkan sebagian besar dari prosedur departemen, yang berisi standar dari tugas – tugas. Penelitian yang cermat dari tata kerja menghasilkan hasil pekerjaan yang besar dengan waktu dan usaha yang sedikit.
Pada saat prosedur dalam departemen telah direncanakan dan diuji adalah penting untuk mencatat tata kerja tersebut dalam tulisan, menggambarkan setiap langkah demi langkah secara rinci. Beberapa pekerja harus dapat mengikuti penjelasan dan dengan pertanyaan yang minim dalam melaksanakan setiap tata kerja, menunjang hal tersebut tidak perlu pengetahuan teknis yang banyak adalah penting untuk menampilkan pekerjaan.(11)
H. Kerangka Teori
Gambar 3.1 Kerangka Teori Sistem Penomoran DRM Sarana di Filing Pelayanan Rekam Medis di Filing Sistem Penjajaran DRM Kesinambungan Informasi Kesehatan Kebijakan dan Protap Sistem Penyimpanan DRM Sarana di Filing Informasi yang berkesinambungan
I. Kerangka Konsep
Gambar 3.2 Kerangka Konsep Sistem Penomoran DRM Sistem Penyimpanan DRM Pelayanan Rekam Medis di Filing Puskesmas Sarana di Filing
Kebijakan dan Protap Sistem Penjajaran DRM
27
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Bejen Kabupaten Temanggung, menggunakan jenis penelitian deskriptif, yaitu suatu penelitian yang bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan suatu keadaan, peristiwa, objek apakah orang, atau segala sesuatu yang terkait dengan variabel – variabel yang bisa dijelaskan baik dengan angka – angka maupun kata – kata.(12)
Sedangkan metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan metode observasi yaitu mengumpulkan data dengan melakukan pengamatan secara langsung ke objek penelitian untuk melihat dari dekat kegiatan yang dilakukan,(13) dan wawancara dengan melakukan tanya jawab sepihak yaitu pengumpul data aktif bertanya, sementara pihak yang ditanya aktif memberikan jawaban atau tanggapan yang dilakukan secara sistematis dan berlandaskan pada tujuan penelitian.
B. Variabel Penelitian
1. Pelayanan rekam medis di Puskesmas Bejen Temanggung.
2. Sistem Penomoran di Filing Puskesmas Bejen Kabupaten Temanggung. 3. Sistem Penjajaran di Filing Puskesmas Bejen Kabupaten Temanggung. 4. Sistem Penyimpanan di Filing Puskesmas Bejen Kabupaten
Temanggung.
6. Kebijakan dan protap pelayanan rekam medis bagian Filing di Puskesmas Bejen Kabupaten Temanggung.
C. Definisi Operasional
Tabel 2.1
Tabel Definisi Operasional
No Variabel Penelitian Definisi Operasional 1 Pelayanan Rekam
Medis di Puskesmas Bejen
Pelayanan rekam medis di Puskesmas Bejen dimulai dari pendaftaran pasien, pelayanan medis rawat jalan dan rawat inap/IGD, pelayanan administrasi, keuangan, pelayanan pencatatan dan pelaporan, dan penyimpanan DRM. 2 Sistem Penomoran Sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Bejen
adalah family folder yaiu sistem penomoran dimana satu keluarga mempunyai satu nomor rekam medis dengan identifikasi yang sama, penomoran tersebut terdiri dari 6 digit angka dimana 2 digit angka depan adalah kode kecamatan, 4 digit angka terakhir adalah nomor rekam medis pasien. 3 Sistem Penjajaran Sistem Penjajaran adalah sistem yang digunakan untuk
menjajarkan DRM ke dalam rak penyimpanan. Sistem penjajaran yang digunakan di Puskesmas Bejen adalah SNF (Straight Numerical Filing) yaitu mensejajarkan langsung DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis dan
disimpan menurut kode kecamatan. 4 Sistem
Penyimpanan
Sistem Penyimpanan adalah segala sesuatu yang berhubungan dengan proses (kegiatan) penyimpanan dokumen rekam medis. Sistem penyimpanan di Puskesmas Bejen adalah Desentralisasi yaitu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan DRM milik seorang pasien antara rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat pada folder dan rak, tetapi masih dalam satu tempat penyimpanan.
5 Sarana di Filing Alat dan dokumen yang digunakan untuk menunjang
pelayanan rekam medis di Filing Puskesmas Bejen, meliputi : 1. Rak penyimpanan
2. Meja dan kursi 3. ATK (Alat tulis kerja) 4. DRM
5. Buku register
6 Kebijakan Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yg menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak (tentang pemerintahan, organisasi, dan sebagainya), pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip, atau maksud sebagai garis pedoman untuk manajemen dl usaha mencapai sasaran.
7 Protap Prosedur tetap yang dibuat oleh puskesmas yang berisi standar tugas - tugas rekam medis.
32 D. Objek dan Subjek Pengamatan
Objek pengamatan yaitu pelayanan rekam medis bagian filing yang dilakukan di Puskesmas Bejen Temanggung. Sedangkan subjek penelitian yaitu 2 Petugas Filing dan 1 Kepala TU Puskesmas Bejen Temanggung.
E. Instrumen Penelitian 1. Pedoman Wawancara
Yaitu penelitian dengan melakukan tanya jawab secara langsung terhadap petugas filing dan kepala TU, untuk mengetahui sistem penyimpanan DRM di Puskesmas Bejen. Melakukan tanya jawab terhadap petugas filing dan kepala TU tentang sistem penomoran, penjajaran dan sistem penyimpanan yang digunakan di filing puskesmas, mengetahui sarana yang dibutuhkan dalam pelayanan rekam medis bagian filing, serta kebijakan dan prosedur yang ada di Puskesmas Bejen. 2. Pedoman Observasi
Yaitu suatu cara untuk memperoleh data melalui pengamatan langsung di lapangan, melihat langsung bagaimana sistem penomoran, penjajaran dan sistem penyimpanan DRM di Puskesmas Bejen, bagaimana sarana yang ada di filing, adakah kebijakan dan protap tertulis tentang sistem Penomoran, penjajaran dan penyimpanan DRM.
33 F. Cara Pengumpulan Data
1. Data Primer a. Observasi
Yaitu dengan cara melihat langsung pelayanan rekam medis bagian filing di Puskesmas, serta melihat bagaimana cara penomoran, penjajaran, dan penyimpanan DRM yang ada di Puskesmas Bejen Temanggung.
b. Wawancara
Yaitu melakukan tanya jawab kepada petugas filing tentang sistem penomoran, penjajaran, dan penyimpanan DRM yang ditetapkan di Puskesmas. Dan melakukan tanya jawab kepada kepala TU tentang kebijakan dan protap, serta kendala yang ada dalam pelayanan rekam medis bagian filing di Puskesmas Bejen Temanggung.
2. Data Sekunder
Yaitu melihat protap tentang pelayanan rekam medis bagian filing yang telah ditetapkan oleh Puskesmas Bejen Temanggung.
G. Sumber Data 1. Primer
Data yang diperoleh langsung dari tempat penelitian yaitu wawancara langsung terhadap petugas filing dan kepala TU.
2. Sekunder
Data yang diperoleh dengan cara melihat prosedur tetap puskesmas mengenai pelayanan rekam medis bagian filing Puskesmas.
34 H. Pengolahan Data
1. Editing
Melakukan koreksi/memeriksa kembali data yang dihasilkan apakah data sudah benar dan informasi yang dihasilkan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Tabulating
Menyusun hasil penelitian kedalam tabel yang informatif. 3. Penyajian data
Mengelompokkan data – data yang telah terkumpul dan menguraikan hasil penelitian menjadi bentuk yang lebih informatif yang dituangkan dalam bentuk kalimat.
I. Analisa Data
Menggunakan analisa deskriptif tanpa uji statistik, yaitu menguraikan atau memaparkan hasil penelitian yang sudah ada dan selanjutnya diambil suatu kesimpulan yang berguna dan bermanfaat.
35
BAB IV
HASIL PENGAMATAN
A. Gambaran Umum Puskesmas Bejen Temanggung 1. Pelayanan di Puskesmas
Puskesmas Bejen adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah Kecamatan Bejen. Puskesmas Bejen berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan, kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Puskesmas Bejen mempunyai fungsi sebagai penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan kesehatan, pelayanan kesehatan tingkat pertama, penyuluhan pembinaan kesehatan masyarakat, serta pengembangan kegiatan swadaya kesehatan masyarakat.
Upaya kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas Bejen terdiri atas upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. Yang termasuk upaya kesehatan wajib adalah promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana, perbaikan gizi, pencegahan dan pemberantasan penyakit menular serta pengobatan. Sedangkan upaya kesehatan pengembangan antara lain upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan kerja, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, kesehatan usia lanjut, pembinaan
pengobatan tradisional, perawatan kesehatan masyarakat, dan sebagainya.
Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, Puskesmas Bejen perlu menyusun perencanaan tingkat puskesmas untuk mengatasi masalah kesehatan yang ada di wilayah Kecamatan Bejen. Perencanaan ini disusun untuk kebutuhan satu tahun diharapkan upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan dilaksanakan secara efisien, efektif dan dapat dipertanggung jawabkan. Perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung jawaban yang baik menghasilkan manajemen puskesmas yang baik sehingga rangkaian kegiatan dapat dilaksanakan secara sistematik dan menghasilkan luaran Puskesmas yang efektif dan efisien.
2. Visi dan Misi Visi :
Membangun masyarakat yang sehat baik jasmani maupun rohani untuk menuju masyarakat yang sehat dan sejahtera guna menunjang Milenium Development Goals (MDGs).
Misi :
a. Memberikan pelayanan yang terbaik, cepat, tepat, dan akurat kepada masyarakat di bidang kesehatan.
b. Meningkatkan keterjangkauan pelayanan masyarakat secara merata. c. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan dengan upaya
peningkatan pendidikan dan keterampilan di lingkungan Puskesmas Kecamatan Bejen guna pelayanan kesehatan yang optimal.
3. Jenis Pelayanan
Rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas Bejen tahun 2012 sesuai dengan kegiatan yang telah ditetapkan Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung berdasarkan hasil minilokakarya tanggal 15 Januari 2014 sebagai berikut:
a. Upaya Kesehatan Wajib 1) Promosi kesehatan
a) Pendataan PHBS RT b) Penyuluhan NAPZA
c) Pertemuan evaluasi kinerja FKD d) Pertemuan SMD
e) Pertemuan MMD
f) Pendataan strata des siaga g) Pembinaan desa siaga model h) Monev desa siaga
i) Pembinaan posyandu percontohan
j) Pembinaan posyandu dengan strata madya k) Pengembangan desa siaga
l) Pengembangan promosi kesehatan di tempat kerja (PKDTK) m) Pengembangan jaminan kesehatan bagi pekerja informal n) Penyuluhan kesehatan pada kelompok masyarakat o) Pelayanan posyandu
2) Kesehatan Lingkungan a) Surveilans kualitas air
c) Inspeksi sanitasi TTU
d) Pengolahan dan analisa data e) Monitoring stop BABS
f) Penyusunan profil desa pamsimas g) Pengambilan air sampel
h) Inspeksi sanitasi rumah sehat
i) Pendataan dan pembinaan sanitasi institusi 3) KIA dan KB
a) Pelacakan kematian ibu, neonatal, bayi dan anak b) AMP tingkat puskesmas
c) Pertemuan KGI
d) Pembinaan kelas bumil
e) Pembinaan kelas bayi dan balita f) Pendataan sasaran bumil, bulin, bufas g) Pendataan sasaran bayi, balita dan apras h) Pendampingan bumil resti
i) Refresing kader
j) Pertemuan kemitraan bidan-dukun k) Sweeping KGI
l) Kunjungan neonates dengan menggunakan MTBM m) Pelayanan BPJS
n) Pelayanan KB 4) Gizi
a) Sweeping D/S
c) Pemantauan garam beriodium di masyarakat d) Pengumpulan data pemantauan status gizi balita e) Pengumpulan data pemantauan konsumsi gizi 5) Pemberantasan Penyakit Menular
a) Pendataan TT WUS 5 dosis b) Sweeping TT WUS
c) Sweeping desa resti PD3I d) Supervise supportif e) Pengambilan vaksin
f) Pertemuan PWS tingkat puskesmas g) Pelacakan kasus KIPI
h) Pengolahan dan analisa data PWS imunisasi i) Pendataan sasaran BIAS
j) pelaksanaan BIAS
k) Supervisor teknis pelaksanaan BIAS
l) Pelacakan dan pengambilan specimen kasus campak
m) Pelacakan, pengambilan sampel dan PE KLB penyakit/ KLB PD3I
n) Pelacakan kasus AFP
o) Pertemuan LP/LS dalam rangka BIAS p) Sweeping BIAS
q) Survei jentik
r) Pelacakan kesehatan jemaah haji 6) Pengobatan
b) Yankes rawat inap peserta BPJS
c) Pelayanan pengobatan umum dan gigi peserta BPJS d) Pelayanan rawat inap peserta BPJS
e) Pelayanan rujukan ke RS peserta BPJS b. Upaya Kesehatan Pengembangan
1) Upaya Kesehatan Sekolah
a) Penjaringan kesehatan anak sekolah b) Pemeriksaan berkala anak sekolah c) Pemeriksaan berkala apras dan SMP d) Pembinaan LSS tingkat kabupaten
e) Pembinaan dokter kecil tingkat kabupaten f) Orientasi kader kesehatan (guru UKS) g) Orientasi kader kesehatan (Dokter kecil) 2) Upaya kesehatan gigi dan mulut
a) Pelayanan UKGS b) Pelayanan UKGMD 3) Upaya kesehatan Ponpes
Pembinaan ponpes 4) Perkesmas
Kunjungan perkesmas 5) Upaya kesehatan Lansia
4. Deskripsi Lingkungan
a. Wilayah Kerja Puskesmas Bejen
Wilayah kerja Puskesmas Bejen adalah Kecamatan Bejen yang terdiri dari 14 Desa dengan luas wilayah 6.887,299 Hektar. Sebagian besar wilayahnya merupakan area perbukitan dengan tempat tinggal penduduk yang berkelompok sedangkan sisanya merupakan area perkebunan dan hutan lindung. Batas wilayah kerja Puskesmas Bejen adalah sebagai berikut:
Batas Utara : Kabupaten Kendal
Batas Selatan : Kecamatan Candiroto Kabupaten Temanggung Batas Barat : Kecamatan Tretep Kabupaten Temanggung Batas Timur : Kabupaten Kendal
b. Kependudukan
Penduduk wilayah kerja Puskesmas Bejen berjumlah 21.296 jiwa yang terdiri dari 10.717 laki-laki dan 10.579 perempuan yang tergabung dalam 5.481 keluarga dan menempati 5.148 rumah tempat tinggal. Kepadatan penduduk wilayah kerja Puskesmas Bejen adalah 3 jiwa per hektar tanah dengan kepadatan penghuni rumah 4 jiwa per rumah.
5. Rekam Medis di Puskesmas
a. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan) b. Unit Rawat Jalan atau Poliklinik
1) Poliklinik Umum 2) Poliklinik Gigi
3) Poliklinik KIA dan KB 4) Laboratorium
5) Fisiotherapi
c. TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) dan IGD (Instalasi Gawat Darurat)
d. Unit Rekam Medis 1) Assembling 2) Koding/Indexing 3) Filing
4) Pencatatan dan Pelaporan (SP3)
6. Struktur Organisasi
KEPALA DINAS KESEHATAN
Ka. Puskesmas
Kelompok Jabatan
Fungsional Ka. Sub Bagian
Tata Usaha
PUSKESMAS PEMBANTU Dokter umum, drg,
bidan, perawat, perawat gigi, AA, Analisis, Gizi, Sanitasi, Promkes, Rekam Medis
B. Hasil Pengamatan
1. Sistem Penomoran di Filing Puskesmas Bejen Temanggung a. Sistem Penomoran Rawat Jalan
1) Pasien Baru
a) Petugas menanyakan kepada pasien apakah pernah berobat, jika belum pernah berobat pasien tersebut pasien baru;
b) Petugas menyiapkan formulir rekam medis rawat jalan;
c) Petugas mencatat identitas pasien dan nama kepala keluarga pada buku register dan membuatkan KIB (Kartu Indeks Berobat) untuk dibawa pasien, dengan pesan jika berkunjung kembali KIB harus dibawa dan mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu poliklinik yang dituju;
d) Sistem penomoran pada rawat jalan menggunakan penomoran secara UNS (Unit Numbering System) atau penomoran secara unit dengan family numbering system atau family folder;
e) Penomoran DRM terdiri dari 6 digit angka dimana 2 digit pertama merupakan kode kecamatan, dan 4 digit berikutnya merupakan nomor rekam medis, berikut contoh penomoran DRM yang digunakan di Puskesmas Bejen Temanggung : 01-1120
Keterangan :
01 kode kecamatan 1120 nomor rekam medis
f) Penomoran DRM di Puskesmas Bejen Temanggung tidak menambahkan kode keluarga di bagian belakang nomor rekam medis.
2) Pasien Lama
a) Petugas menanyakan kepada pasien apakah pernah berobat, jika sudah pernah berobat pasien tersebut pasien lama,
b) Petugas meminta KIB kepada pasien, jika pasien tidak membawa KIB, maka petugas mencarikan data pasien lewat buku register desa, apapila tidak ditemukan pasien dibuatkan DRM sementara.
c) Pada bagian pendaftaran tidak terdapat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), sehingga pelayanan pasien yang tidak membawa KIB lebih lama;
d) Jika pasien membawa KIB, petugas mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada KIB dalam buku register, kemudian mencarikan DRM pasien pada rak penyimpanan berdasarkan kode desa pada setiap kecamatan, contoh : e) 01-1120 maka DRM berada pada sub rak nomor 01 pada
b. Sistem Penomoran Rawat Inap
1) Setiap pasien yang berkunjung ke TPPRI selalu mendapatkan nomor baru;
2) Sistem penomoran rawat inap menggunakan SNS (Serial Numbering System) atau sistem penomoran secara seri, contohnya : 00012, 00022, 00032, 00042, dsb.
3) Tidak ada KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) dan KIB (Kartu Indeks Berobat) yang digunakan untuk mencatat data pasien. 4) DRM rawat inap lama pasien tidak disertakan pada DRM rawat
inap baru.
2. Sistem Penjajaran di Filing Puskesmas Bejen Temanggung a. Sistem Penjajaran Rawat Jalan
1) Sistem penjajaran rawat jalan menggunakan sistem penjajaran Straight Numerical Filing (SNF) yaitu penjajaran secara langsung pada rak penyimpanan.
2) Pada penyimpanan DRM rawat jalan terdapat 3 rak dengan 19 sub rak yang ditandai dengan kode desa dibagian atas masing – masing sub rak.
3) Kode desa tersebut digunakan untuk memudahkan petugas dalam menjajarkan DRM sesuai kelompok desa.
4) Berikut kode kecamatan yang ada di Puskesmas Bejen Temanggung.
Kode dalam wilayah : 01 Bejen
02 Banjarsari
03 Jlegong 04 Prangkokan
05 Lowungu 06 Larangan Luwok 07 Congkrang 08 Kebondalem 09 Kemuning 10 Selosabrang 11 Tanjungsari 12 Petung 13 Duren 14 Ngaliyan Kode luar wilayah :
90 Patean 91 Sukorejo 92 Pageruyung 94 Plantungan
93 Luar kecamatan Bejen yang masih satu kabupaten Temanggung.
5) Contoh penjajaran secara langsung pada Puskesmas Bejen Temanggung : Bejen (01) 01-1120 01-1121 01-1122 Sukorejo (91) 91-0013 91-0014 91-0015
b. Sistem Penjajaran Rawat Inap
1) Sistem penjajaran rawat jalan menggunakan sistem penjajaran Straight Numerical Filing (SNF) yaitu penjajaran secara langsung pada rak penyimpanan.
2) Rak penyimpanan DRM rawat inap berada di sebelah rak DRM rawat jalan, tidak terdapat petunjuk yang menandakan rak penyimpanan DRM rawat inap.
3) Cara penyimpanan DRM rawat inap dengan mengurutkan nomor secara langsung, DRM yang telah diurutkan diikat dengan tali, masing – masing ikatan terdiri dari 10 DRM.
4) Pada bagian atas ikatan diberi kertas HVS A4 yang berisi keterangan urutan nomor dan periode tahun.
5) DRM lama pasien yang telah tersimpan tidak disatukan dengan DRM baru pada saat pasien yang sama berkunjung kembali. 6) Pada penjajaran rawat inap tidak menggunakan kode desa, hanya
menggunakan nomor urut langsung.
3. Sistem Penyimpanan di Filing Puskesmas Bejen Temanggung
Pada Filing Puskesmas Bejen Temanggung penyimpanan DRM menggunakan sistem desentralisasi yaitu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan DRM milik seorang pasien antara rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat pada folder dan rak yang berbeda, tetapi masih dalam satu tempat penyimpanan.
Kepastian ditetapkannya sistem penyimpanan secara desentralisasi kurang jelas karena petugas yang ada kurang mengerti kapan ditetapkannya sistem penyimpanan secara desentralisasi.
Pada Puskesmas Bejen Temanggung petugas filing hanya terdapat 2 petugas dan semuanya merangkap menjadi petugas pendaftaran rawat jalan, koding, dan asembling.
4. Sarana atau Fasilitas Penyimpanan Dokumen Rekam Medis (DRM) Sarana yang ada pada Filing Puskesmas Bejen Temanggung meliputi : a. Rak Penyimpanan
Pada bagian Filing Puskesmas Bejen Temanggung terdapat empat rak penyimpanan, tiga rak untuk menyimpan DRM rawat jalan dan satu rak lagi untuk menyimpan DRM rawat inap/IGD. Tempat rak penyimpanan yang berada di bagian pendaftaran rawat jalan dekat dengan poliklinik memudahkan petugas saat mengambil dan mengembalikan DRM.
b. Meja dan Kursi
Pada bagian Filing yang menjadi satu dengan pendaftaran rawat jalan ini terdapat dua meja dan empat kursi digunakan sebagai meja loket pendaftaran yang sekaligus menjadi meja assembling dan koding.
c. Buku Register
Di bagian Filing Puskesmas Bejen Temanggung terdapat buku register untuk mencatat penggunaan nomor rekam medis, setiap kecamatan di buatkan buku register tersendiri.
d. DRM dan Map
Di bagian Filing Puskesmas Bejen Temanggung menyediakan DRM kosong untuk pasien baru dan menyediakan Map family folder sebagai pembungkus DRM saat disimpan pada rak. DRM kosong meliputi lembar rawat jalan, lembar rawat jalan poli gigi, lembar imunisasi, dan lembar KB, sedangkan lembar rawat inap disimpan di bagian pendaftaran rawat inap/IGD.
e. KIB (Kartu Indeks Berobat)
Di bagian Filing Puskesmas Bejen Temanggung menyediakan KIB kosong untuk diisi nomor rekam medis pada saat pasien baru mendaftar.
f. Alat Tulis Kerja
Alat tulis kerja di bagian Filing Puskesmas Bejen Temanggung meliputi pulpen, spidol, penggaris, stapples, gunting, cutter, dan lain-lain.
Dari semua sarana tersebut diatas, ada beberapa sarana yang tidak digunakan di bagian filing yaitu :
a. Tracer
Pada bagian Filing Puskesmas Bejen tidak menggunakan tracer sebagai alat untuk meminjam DRM, sehingga sering terjadi misfile atau salah letak.
b. Buku ekspedisi
Pada bagian filing tidak digunakan buku ekspedisi sebagai serah terima DRM.
c. Kartu kendali
Pada bagian filing tidak menggunakan kartu kendali pada bagian assembling untuk mencatat ketidak lengkapan DRM rawat inap, sehingga ketidak lengkapan isi DRM dibiarkan dan DRM rawat inap disimpan begitu saja.
5. Kebijakan dan Protap
Di Puskesmas Bejen Temanggung belum ada protap yang mengatur pelayanan rekam medis di bagian filing, sebenarnya protap sudah dibuat oleh petugas, tetapi belum ada pengesahan dari kepala puskesmas.
Semua kebijakaan pelayanan rekam medis di bagian filing mengikuti buku pedoman penyelenggaraan rekam medis dari Departemen Kesehatan. Tetapi belum semuanya dijalankan secara baik seperti yang ada dalam buku pedoman, misalnya seperti sistem penyimpanan rekam medis yang menggunakan sistem sentralisasi sedangkan puskesmas menggunakan desentralisasi.
C. Pembahasan
1. Sistem Penomoran
Dari hasil wawancara kepada petugas bahwa tidak semua petugas memahami tentang sistem penomoran, namun mereka dapat menceritakan bagaimana cara pemberian penomoran pada DRM.
a. Rawat Jalan
Sistem penomoran rawat jalan di Puskesmas Bejen Temanggung menggunakan sistem penomoran secara unit atau UNS (Unit Numbering System) dengan family numbering system atau family folder, kelebihan menggunakan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang telah diberikan berada dalam satu folder dokumen rekam medis. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan Kartu Indentitas Berobat (KIB) pada setiap kepala keluarga hanya ada satu
untuk satu kepala keluarga sehingga tidak kesulitan dalam menemukan kembali dokumen rekam medis pasien yang datang kembali berobat ke Puskesmas tersebut.(16)
Berdasarkan hasil pengamatan di Puskesmas Bejen Temanggung tidak terdapat KIUP, petugas hanya mencatat nomor dan identitas pasien pada buku register. Hal ini mengakibatkan pelayanan terhadap pasien lama yang tidak membawa KIB lebih lama, KIUP adalah daftar semua identitas pasien yang pernah berobat pada pelayanan kesehatan yang berisi nama, alamat lengkap, dan nomor rekam medis pasien. Penggunaan KIUP dapat mempercepat pelayanan pada pasien lama yang tidak membawa KIB.
Pada sistem penomoran di Puskesmas Bejen nomor rekam medis tidak diikuti kode keluarga untuk membedakan antara DRM milik kepala keluarga, istri, dan anggota keluarga lain, penggunaan kode keluarga sangat penting karena untuk menghindari tertukarnya DRM antara anggota keluarga yang masih satu KK. Kode keluarga bisa ditambahkan pada bagian belakang atau diawal nomor rekam medis. sebagai contoh penggunaan kode keluarga di belakang nomor rekam medis : Congkrang 07-0125-01 07-0125-02 07-0125-03 01-0125-04 Keterangan :
01 kode untuk kepala keluarga 02 kode untuk istri
03 kode untuk anggota keluarga lain yang masih satu KK
b. Rawat Inap
Sistem penomoran rawat inap di Puskesmas Bejen Temanggung menggunakan SNS (Serial Numbering System) atau sistem penomoran secara seri, berbeda dengan sistem penomoran pada rawat jalan yang menggunakan family numbering system.
Kekurangan penggunaan penomoran secara seri adalah membutuhkan waktu lama dalam mencari DRM lama milik seorang pasien, informasi pelayanan klinis pasien mtidak berkesinambungan, dan banyak menggunakan formulir.
Menurut teori sistem penomoran yang disarankan adalah sistem penomoran secara unit atau (Unit Numbering System) UNS, yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi yang baru lahir.
Kelebihan menggunakan system penomoran ini adalah informasi klinis pasien dapat saling berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder.
Untuk mengubah sistem penomoran SNS (Serial Numbering System) menjadi UNS (Unit Numbering System) dan penggunaan family numbering system atau family folder sesuai dengan penomoran pada rawat jalan, untuk menyatukan penomoran pada DRM rawat inap yaitu dengan cara memberikan nomor rekam medis pada pasien
baru saat mendaftar rawat inap, dan jika pasien tersebut adalah pasien lama maka petugas meminta KIB pasien kemudian dicarikan DRM rawat jalan pasien tersebut untuk disatukan dengan formulir rawat inap pasien.
2. Sistem Penjajaran a. Rawat Jalan
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara dapat diketahui bahwa sistem penjajaran rawat jalan Puskesmas Bejen Temanggung menggunakan sistem penjajaran Straight Numerical Filing (SNF) yaitu penyimpanan DRM dengan menjajarkan langsung DRM pada rak penyimpanan berdasarkan 2 digit angka depan adalah kode kecamatan, 4 digit angka terakhir adalah nomor rekam medis pasien. Berdasarkan teori kekurangan SNF sebagai berikut :
1) Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan. Hal yang menyebabkan keslahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor, misalnya rekam medis nomor 46-5424 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 46-5524. Keadaan ini seringkali tidak dapat dihindarkan pada saat menyimpan rekam medis karena sibuknya petugas menyimpan dan menyediakan DRM.
2) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak – deskan disatu tempat.
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seseorang staf untuk bertanggung jawab pada rak – rak penyimpanan tertentu. Menurut teori sistem penjajaran yang disarankan adalah sistem penjajaran dengan angka akhir atau TDF (Terminal Digit Filing) yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka akhir. Tetapi dalam hal ini dua angka yang terletak diawal menjadi angka pertama, dua angka yang terletak ditengah menjadi angka kedua dan dua angka akhir menjadi angka ketiga, karena sebagai petunjuk sub raknya menggunakan kode kelurahan.
Kelebihan TDF :
i. Petugas – petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak – desak di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. j. Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing – masing diserahi : section 00 – 24, section 50 – 74, section 75 – 99.
k. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hamper sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak DRM.
l. Penambahan jumlah DRM selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
m. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak – rak kosong.
n. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). o. DRM yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
p. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Untuk penggunaan sistem penjajaran TDF yaitu dengan cara : a. 2 digit kode kelurahan sebagai petujunjuk sub rak,
b. 4 digit nomor rekam medis sebagai petunjuk keberadaan DRM dalam sub rak, dan
c. 2 digit kode keluarga sebagai petunjuk keberadaan DRM dalam urutan nomor rekam medis.
Berikut contoh penggunaan sistem penjajaran secara TDF : Sukorejo 91-23-01 91-23-02 91-23-03 91-24-01 91-24-02 91-25-01 91-25-02 91-25-03
59 b. Rawat Inap
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara dapat diketahui bahwa sistem penjajaran rawat inap Puskesmas Bejen Temanggung menggunakan sistem penjajaran Straight Numerical Filing (SNF), tetapi penyimpanan DRM rawat inap tidak disimpan dengan menggunakan kode kecamatan seperti pada penjajaran rawat jalan, tetapi dengan menumpuk langsung DRM tersebut pada rak penyimpanan, hal ini mengakibatkan penumpukan DRM dan duplikasi pada DRM pasien.
Pada penjajaran rawat inap tidak menggunakan kode desa, hanya menggunakan nomor urut langsung, hal ini mengakibatkan DRM tidak tertata rapi, dan petugas akan kesulitan jika suatu saat petugas membutuhkan DRM rawat inap lama pasien untuk kepentingan Puskesmas atau atas permintaan pasien.
Menurut teori sistem penjajaran pada DRM rawat inap menggunakan sistem penjajaran TDF (Terminal Digit Filing) yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka akhir. Tetapi dalam hal ini dua angka yang terletak diawal menjadi angka pertama, dua angka yang terletak ditengah menjadi angka kedua dan dua angka akhir menjadi angka ketiga, karena sebagai petunjuk sub raknya menggunakan kode kelurahan.
60
a. Petugas – petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak – desak di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. b. Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing – masing diserahi : section 00 – 24, section 50 – 74, section 75 – 99.
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hamper sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak DRM.
d. Penambahan jumlah DRM selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak – rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). g. DRM yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
h. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Oleh karena itu DRM rawat inap perlu disimpan dengan menggunakan penjajaran secara TDF dengan berdasarkan kode
61
kelurahan, agar memudahkan petugas saat mengambil kembali DRM rawat inap lama pasien.
3. Sistem Penyimpanan
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara terhadap petugas diketahui bahwa d Filing Puskesmas Bejen Temanggung sistem penyimpanan DRM menggunakan sistem desentralisasi yaitu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan DRM milik seorang pasien antara rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat pada folder dan rak yang berbeda, tetapi masih dalam satu tempat penyimpanan.
Kekurangan sistem penyimpanan desentralisasi :
c. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 1 folder.
d. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Sedangkan menurut teori sistem penyimpanan yang disarankan adalah sistem penyimpanan sentralisasi, yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder).(2)
Kelebihan cara ini yaitu :
g. Data dan informasi hasil – hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
h. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
62
i. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
j. Tata kerja dan peratutan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
k. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena dokumen rekam medis atas nama seorang pasien berada dalam satu folder.
l. Mudah menerapkan sistem unit record.
Penyimpanan DRM dengan cara sentralisasi dapat dilakukan dengan cara :
a. Untuk pasien baru saat mendaftar di unit rawat inap, petugas memberikan KIB, untuk disimpan oleh pasien dan dibawa lagi ketika pasien akan berobat di unit rawat inap maupun unit rawat jalan. b. Untuk pasien lama saat mendaftar untuk rawat inap, petugas meminta
KIB pasien kemudian dicarikan DRM rawat jalan lama pasien untuk disatukan dengan DRM rawat inap, begitu juga pada saat pasien mendaftar di unit rawat jalan, DRM rawat inap lama pasien diambil dan disatukan dengan DRM rawat jalan pasien.
4. Sarana dan Fasilitas Penyimpanan DRM
Berdasarkan hasil pengamatan sarana yang ada pada Filing Puskesmas Bejen Temanggung meliputi Rak Penyimpanan, Meja, Kursi, Buku Register, DRM, Map, dan Alat Tulis Kerja. Sarana tersebut sudah cukup memadai, hanya saja belum digunakannya tracer, buku ekspedisi dan kartu kendali. Pada saat meminjam DRM petugas tidak
63
menggunakan tracer untuk mengganti DRM yang keluar, sehingga DRM yang tidak berada di tempatnya tidak dapat dilacak keberadaannya. Hal ini mengakibatkan duplikasi DRM pada pasien lama yang DRMnya tidak dapat ditemukan pada saat pasien akan berobat. Tidak adanya kartu kendali mengakibatkan petugas DRM yang tidak lengkap dibiarkan dan tidak meminta pelaksana medis untuk melengkapi DRM yang tidak lengkap tersebut.
Menurut teori tracer, buku ekspedisi, dan kartu kendali perlu digunakan pada unit filing.
a. Tracer
Tracer adalah alat yang digunakan sebagai pengganti DRM saat dipinjam dari rak penyimpanan yang berisi tanggal dan nama peminjam. Sehingga tracer sangat dibutuhkan pada saat pengambilan DRM dari rak penyimpanan, agar keberadaan DRM dapat dilacak. b. Buku ekspedisi
Buku ekspedisi memudahkan petugas untuk melihat DRM yang sedang dipinjam. Sehingga perlu dibuat buku ekspedisi untuk mencatat peminjaman dan pengembalian DRM, agar petugas mengetahui DRM yang sedang dipinjam.
c. Kartu kendali
Kartu kendali digunakan untuk mencatat ketidak lengkapan isi DRM, kartu kendali harus digunakan oleh petugas assembling untuk memudahkan pelaksana medis saat akan melengkapi DRM yang tidak lengkap. Pada bagian assembling harus menggunakan kartu kendali
64
untuk mencatat ketidak lengkapan isi DRM, agar memudahkan pelaksana medis untuk melengkapi DRM yang tidak lengkap tersebut.
5. Kebijakan dan Protap
Di Puskesmas Bejen Temanggung belum ada protap yang mengatur pelayanan rekam medis di bagian filing, sebenarnya protap sudah dibuat oleh petugas, hanya saja belum ada pengesahan dari kepala puskesmas. Oleh karena itu pelayanan rekam medis di Puskesmas Bejen kurang diperhatikan, belum semua petugas mengetahui tentang pelayanan rekam medis yang ada di Puskesmas Bejen.
Standar kebijakan dan prosedur bersumber dari buku petunjuk dan pedoman tertulis penyelenggaraan rekam medis sebagai dasar pelaksanaan pelayanan yang berkaitan dengan rekam medis dari Depkes dan peraturan perundang – undangan yang berkaitan dengan rekam medis dan pedoman tertulis ditetapkan sendiri oleh kepala unit rekam medis atau kepala puskesmas.
Kebijakan dan prosedurnya antara lain tentang sistem dokumen yang memudahkan pencarian rekam medis, harus ada kebijakan mengenai penyimpanan dan cara penyimpanan rekam medis yang masih berlaku atau tidak. Ada kebijakan atau peraturan yang ditinjau tiap 3 tahun.(5)
Oleh sebab itu perlu dibuat kebijakan dan protap agar pelayanan rekam medis berjalan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
