94 LAMPIRAN A NOTA DINAS

(1)

94

(2)

95

LAMPIRAN B

NILAI NORMAL DATA LABORATORIUM DAN DATA KLINIK

Data Klinik :

GCS : 456

Nadi : 80 – 100 x/menit

RR : 18 – 22 x/menit

Suhu : 37 ± 0,50C

TD : 120/80 mmHg

Data Laboratorium :

Albumin : 3,5 – 5,5 g/dl

Asam Urat : 2 – 6 mg/dl

Basofil : 0 – 1%

Bil. Direk : < 0,25 mg/dl

Bil. Indirek : < 0,75 mg/dl

Bil. Total : < 1,1 mg/dl

CKMB : < 25 u/L

Cl- : 98 – 106 mEq/L

CRP : < 0,3 mg/dl

Eosinofil : 0 – 4%

GD2PP : < 130 mg/dl

GDA : < 200 mg/dl

GDP : 60 – 100 mg/dl

Hb : 11,4 – 15,1 g/dl

HCO3 : 21 – 28 mmol/I

HCT : 38 – 42% K+ : 3,5 – 5,0 mEq/L

Kol. HDL : > 50 mg/dl

Kol. LDL : < 100 mg/dl

(3)

96

LAMPIRAN B (LANJUTAN)

Kreatinin : < 1,2 mg/dl

LED : < 15 mm/jam

Limfosit : 25 – 33%

MCH : 27,0 – 31,0 PG

MCHC : 32,0 – 36,0 g%

MCV : 80,0 – 93,0 FL

Monosit : 2 – 5%

MPV : 7,2 – 11,1 fL

Na+ : 136 – 145 mEq/L

Neutrofil : 51 – 67%

PCO2 : 35 – 45 mmHg

PH : 7,35 – 7,45

PLT : 142 –

424.103/μL

PO2 : 80 – 100 mmHg

PPT : 12 – 15 detik

RBC : 4,0 – 5,0.106/μL

RDW : 11,5 – 14,5%

SGOT : 0 – 32 u/L

SGPT : 0 – 33 u/L

Trigliserida : 34 – 143 mg/dl

(4)

97

LAMPIRAN C

LAMPIRAN DATA DEMOGRAFI PASIEN

No Data Demografi Pasien Data

Pendukung

Data Hematologi Dosis Kemoterapi Protokol Kemoterapi

Terapi Obat Lain

1 Nama : Ny. S

Umur : 64 tahun

TB : 160 cm BB : 56 kg

Alamat : Kendang sari, Surabaya

RPD : DM

Siklus Kemoterapi : 5

Stadium : III

Keluhan : Terdapat benjolan, Nyeri

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

Prognosis : Membaik

Diagnosa MRS : Ca Mammae

Diagnosa Penyerta : -

Pemeriksaan Sitologi : -

Data Klinik : Siklus ke – 1 : -GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 oC -Nadi : 80 -RR : 20

Siklus ke – 3 :

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-WBC : 5,56 -Hb : 10,2 -Plt : 235

-WBC : 6,63 -Hb : 10,9 -Plt : 206

Siklus ke – 3:

-WBC : 6,72 -Hb : 10,1 -Plt : 244

-WBC : 3,91 -Hb : 10,2 -Plt : 225

-WBC : 7,47 -Hb : 10,8 -Plt : 246

-WBC : 6,45 -Hb : 9,4 Plt :384

Carboplatin :100 mg Docetaxel : 60 mg

Siklus ke – 2 :

Carboplatin :150 mg Paclitaxel : 130 mg

Mastektomi

-Inj. Infus NS 500 cc (1jam)

-Inj. Ondansentron, Ranitidin, Dexamethason, Diphenhidramin sebanyak 1 ampul (i.v) selama 30 menit -Docetaxel 60 mg +

NS 500 cc selama 3 jam (istirahat 30 menit NS 250 cc)

-Inj. Dexamethason dan Diphenhidramin 1 amp (i.v) selama 30 menit

-Carboplatin 150 mg + NS 500 cc selama 3 jam

-Istirahat (NS 250 cc) selama 30 menit -Inj. Ondansentron dan

Ranitidin 1 amp (i.v) selama 30 menit -Inj. Cernevit 1 vial +

NS 100 cc selama 20 menit Perubahan dosis : Carboplatin 100 mg menjadi carboplatin 150 mg Pergantian Obat : Docetaxel 60 mg menjadi Paclitaxel 130 mg

Terapi Prokemoterapi:

Inj. Infus NS

Terapi Postkemoterapi:

Radin 2 x 1 tab Ondansentron 2 x 1 tab

Cefixime 2 x 100 Asam

(5)

98

No Data Demografi Pasien Data Pendukung

Terapi Obat Lain Siklus ke – 5 :

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 88 -RR : 18

Data Pendukung :

SGOT : 13 SGPT : 8 Kreatinin : 1,1 BUN : 13

No Data Demografi Pasien Data Pendukung

(6)

99

5 Nama : Ny. SA

Umur : 56 tahun

TB : 150 cm BB : 55 kg

Alamat : Magersari, Sidoarjo

RPD : -

Stadium : IV

Keluhan : Sesak, Benjolan pada payudara, Mual dan muntah, Anemia

Status : BPJS

KRS : Memburuk

Prognosis : Meninggal

Diagnosa Penyerta : Anemia

Data Klinik : Siklus ke – 1 : -GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36,6 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36,5 oC -Nadi : 88 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-WBC : 15,2 -Hb : 13,1 -Plt : 332

-WBC : 4,6 -Hb : 12,3 -Plt : 383

-WBC : 5,4 -Hb : 11,5 -Plt : 375

-WBC : 3 -Hb : 10,6 -Plt : 364

-WBC : 4,7 -Hb : 10,9 -Plt : 398

-WBC : 4,2 -Hb : 11,6 -Plt : 307

Siklus ke – 2 :

Paclitaxel :130 mg Epirubicin : 50 mg

-Inj. Ondansentron, Ranitidin, Furosemid, Dexamethason, Diphenhidramin 1 ampul (i.v) + Pantoprazole 40 mg sebanyak selama 20 menit

-Istirahat NS 500 cc (1 jam)

-Paclitaxel 130 mg + NS 500 cc selama 3 jam

Ranitidin 1 amp (i.v) selama 30 menit -Neurosanbe 2 amp +

NS 100 cc selama 20 menit

Pergantian obat : Carboplatin 150 mg menjadi Epirubicin 50 mg

Terapi Prokemoterapi:

Inj. Infus NS 500 cc

Transfusi PRC

Cefixime 2 x 100 MST 3 x 10 mg Dexame 3 x 1 tab Lanzoprazol 2 x 1 tab

(7)

100

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 84 -RR : 22

Siklus ke – 8 :

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36,5 o_C

-Nadi : 81 -RR : 20

SGOT : 14 SGPT : 6 Kr : 0,7

-WBC : 8,43 -Hb : 13,1 -Plt : 347

(8)

101

6 Nama : Ny. M

Umur : 54 tahun

TB : 158 cm BB : 60 kg

Alamat : Sogo Madiun

RPD : DM, Hipertensi

Stadium : II

Keluhan : Terdapat benjolan

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

-Nadi : 97 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/72 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 82 -RR : 20

-WBC : 9,68 -Hb : 13 -Plt : 354

-WBC : --Hb : - -Plt :

-Siklus ke – 3:

-WBC : 10,85 -Hb : 14,4 -Plt : 389

-WBC : 9,83 -Hb : 13,5 -Plt : 361

-WBC : 9,22 -Hb : 13,3 -Plt : 321

-WBC : 9,01 -Hb : 13,4 -Plt : 388

Siklus ke – 2 :

-Inj. Ondansentron, Ranitidin, Furosemid, Dexamethason, Diphenhidramin sebanyak 1 ampul (i.v) selama 30 menit -Carboplatin 150 mg + NS 500 cc selama 3 jam

Perubahan dosis :

Carboplatin 150 mg menjadi 300 mg

Carboplatin 300 mg menjadi 400 mg

Paclitaxel 130 mg menjadi 200 mg

Terapi Prokemoterapi:

Inj Lifeline

(9)

102

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 18

Siklus ke – 7 :

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

(10)

103

10 Nama : Ny. SA

Umur : 55 tahun

Alamat : Wonokasihan, Sidoarjo

RPD : -

Stadium : I

Keluhan : Mual dan Muntah

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

-Nadi : 84 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36,6 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,5 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20

-WBC : 5,45 -Hb : 11,9 -Plt : 271

-WBC : 5,67 -Hb : 13 -Plt : 293

-WBC : 6,22 -Hb : 12,8 -Plt : 287

-WBC : 5,13 -Hb : 11,8 -Plt : 290

-WBC : 2,85 -Hb : 11,8 -Plt : 277

Siklus ke – 3 :

Carboplatin :150 mg

-Inj. Ondansentron, Ranitidin, Furosemid, Dexamethason, Diphenhidramin sebanyak 1 ampul (i.v) selama 30 menit -Carboplatin 150 mg + NS 500 cc selama 3 jam

-Istirahat NS 250 cc (30 menit) -Inj. Dexamethason

dan Diphenhidramin 1 amp (i.v) selama 30 menit

Pergantian obat : Carboplatin 150 mg menjadi pengobatan tunggal

Terapi Prokemoterapi:

(11)

104

(12)

105

No Data Demografi Pasien Data Pendukung

13 Nama : Ny. T

Umur : 52 tahun

TB : 155 cm BB : 70 kg

Alamat : Wonosari, Surabaya

RPD : Stroke ringan

Stadium : III B

Keluhan : Anxietas, Terdapat benjolan dan Nyeri

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

-Nadi : 84 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 88 -RR : 22

-WBC : 8,49 -Hb : 13,6 -Plt : 262

-WBC : 9 -Hb : 12,8 -Plt : 221

-WBC : 7,1 -Hb : 11,6 -Plt : 312

-WBC : 6,4 -Hb : 11,8 -Plt : 235

-WBC : 9,7 -Hb : 12,4 -Plt : 228

-WBC : 6,57 -Hb : 11,6 -Plt : 253

Siklus ke – 2 :

-Inj. Ondansentron, Ranitidin, Dexamethason, Diphenhidramin sebanyak 1 ampul (i.v) selama 30 menit -Docetaxel 60 mg +

Ranitidin 1 amp (i.v) selama 30 menit Inj. Cernevit 1 vial + NS 100 cc selama 20 menit

Pergantian dosis : Docetaxel 80 mg menjadi 60 mg pada siklus 3, 5, 6 Catboplatin 300 mf menjadi 150 mg pada siklus 2

Terapi Prokemoterapi:

Pz liftline Ceftriaxone 2 x 1

(13)

106

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 88 -RR : 18

No Data Demografi Pasien Data Pendukung

(14)

107

18 Nama : Ny. SUM

Umur : 50 tahun

Alamat : Belaban, Mojokerto

RPD : Hipertensi, DM

Stadium : II A

Keluhan : Badan lemas, Anemia

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

Diagnosa MRS : Ca Mammae, Anemia

-Nadi : 80 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20

-WBC : 7,83 -Hb : 11,9 -Plt : 419

-WBC : 10,6 -Hb : 9,2 -Plt : 495

-WBC : 8,2 -Hb : 11,2 -Plt : 496

-WBC : 8,3 -Hb : 10,8 -Plt : 499

-WBC : 7,8 -Hb : 10,6 -Plt : 426

-WBC : 7,07 -Hb : 10,1 -Plt : 394

Siklus ke – 2 :

-Inj. Infus NS 500 cc (1jam) + Infus PRC -Inj. Dexamethason,

Diphenhidramin sebanyak 1 ampul (i.v) selama 30 menit -Paclitaxel 130 mg +

-Inj. Dexamethason Diphenhidramin Ondansentron Ranitidin dan Furosemid 1 amp (i.v) selama 30 menit -Carboplatin 150 mg

+ NS 500 cc selama 3 jam

Pergantian obat : Paclitaxel 130 mg menjadi Docetaxel 80 mg

Pergantian Dosis : Carboplatin 150 mg menjadi Carboplatin 300 mg Terapi Prokemoterapi:

Inj. Infus NS Transfusi PRC

Terapi Postkemoterapi:

(15)

108

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,4 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

(16)

109

No Data Demografi Pasien Data Pendukung

20 Nama : Ny. YU

Umur : 50 tahun

TB : 160 cm BB : 62 kg

Alamat : Kedurus, Surabaya

RPD : Ca Mammae

Stadium : III A

Keluhan : Terdapat Benjolan, Anxietas

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

Diagnosa MRS : Ca Mammae,

-Nadi : 88 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-WBC : 9,8 -Hb : 14,2 -Plt : 339

-WBC : 8,73 -Hb : 13,1 -Plt : 348

-WBC : 9,98 -Hb : 12,6 -Plt : 328

-WBC : 8,25 -Hb : 13,6 -Plt : 353

-WBC : 5,04 -Hb : 12,2 -Plt : 355

-WBC : --Hb : - -Plt :

-Siklus ke – 1 :

Siklus ke – 2 :

Corasil : 400 mg Navelbine : 30 mg

-Inj. Dexamethason, Diphenhidramin sebanyak 1 ampul (i.v) selama 30 menit -Paclitaxel 130 mg +

Terapi Prokemoterapi:

Inj. Infus NS

(17)

110

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 86 -RR : 20

SGOT : - SGPT : 9 Kreatinin : 0,8 BUN : 7

Siklus ke – 9 :

(18)

111

21 Nama : Ny. Ha

Umur : 54 tahun

TB : 160 cm BB : 65 kg

Alamat : Pulosari, Surabaya

RPD : Ca Mammae

Stadium : II

Keluhan : Terdapat rasa nyeri

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

-Nadi : 88 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-WBC : 4,99 -Hb : 11,6 -Plt : 223

-WBC : 6,6 -Hb : 11,2 -Plt : 107

-WBC : 5,56 -Hb : 11,9 -Plt : 250

-WBC : 4,41 -Hb : 11,8 -Plt : 261

-WBC : 3,98 -Hb : 11,3 -Plt : 327

-WBC : 6,83 -Hb : 11,9 -Plt : 324

Siklus ke – 2 :

Brexel :100 mg Epirubicin : 75 mg

Pergantian obat : Carboplatin 150 mg dan Paclitaxel 130 mg menjadi Brexel 100 mg dan Epirubicin 75 mg

Pergantian dosis :

Pacliaxel 130 mg menjadi Paclitaxel 100 mg

Terapi Prokemoterapi:

Inj. Infus NS

(19)

112

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

Siklus ke – 7 :

-GCS : 456 -TD : 110/80 -Suhu 36,2 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

(20)

113

23 Nama : Ny. Hu

Umur : 41 tahun

TB : 160 cm BB : 65 kg

Alamat : Sumput, Gresik

RPD : -

Stadium : III A

Keluhan : Terdapat benjolan, Mual dan muntah

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

Pemeriksaan Sitologi : Invasive Ductal Carcinoma

-Nadi : 88 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 110/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-WBC : 6,82 -Hb : 12 -Plt : 232

-WBC : 6,89 -Hb : 12,2 -Plt : 263

-WBC : 6,61 -Hb : 12,5 -Plt : 261

-WBC : 5,6 -Hb : 12,3 -Plt : 246

-WBC : 6,31 -Hb : 12,9 -Plt : 241

-WBC : 10,2 -Hb : 8,8 -Plt : 278

Siklus ke – 2 :

Cyclophosphamid :800 mg

Epirubicin : 120 mg

Pergantian obat : Paclitaxel 130 menjadi Docetaxel 60 mg Carboplatin 150 mg dan Docetaxel 60 mg menjadi Cyclophosphamid 800 mg dan Epirubicin 120 mg

Pergantian Dosis : Paclitaxel 130 mg menjadi Paclitaxel 100 mg Epirubicn 120 mg menjadi 70 mg

Terapi Prokemoterapi:

(21)

114

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 37 o_C

-Nadi : 82 -RR : 20

Siklus ke – 8 :

(22)

115

24 Nama : Ny. K

Umur : 65 tahun

Alamat : Sedati, Sidoarjo

RPD : -

Stadium : II

Keluhan : Nyeri, Anemia, Terdapat benjolan

Status : BPJS

KRS : Perbaikan

Pemeriksaan Sitologi : Invasive Carcinoma

-Nadi : 80 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20

-GCS : 456

-WBC : --Hb : - -Plt :

-Siklus ke – 2 :

-WBC : 8,3 -Hb : 11,7 -Plt : 150

-WBC : 5,6 -Hb : 10,5 -Plt : 208

-WBC : 6,7 -Hb : 11,5 -Plt : 285

-WBC : 7,8 -Hb : 10,5 -Plt : 328

-WBC : 5,2 -Hb : 11,3 -Plt : 394

Siklus ke – 1 :

Carboplatin :300 mg Foncopak : 100 mg

-Inj. Infus PZ 250 cc (30 menit) -Inj. Pantoprazole

Ondansentron, Dexamethason, Diphenhidramin sebanyak 1 ampul (i.v) selama 30 menit -Foncopak 100 mg +

PZ 500 cc selama 3 jam (istirahat 30 menit PZ 250 cc)

-Inj. Dexamethason Diphenhidramin Ondansentron Lasix 1 amp (i.v) selama 30 menit

-Carboplatin 150 mg + PZ 500 cc selama 3 jam

-Istirahat (PZ 500 cc) selama 1 jam -Inj. Ondansentron dan

Dexamthason 1 amp (i.v) selama 30 menit -Neurosanbe 2 amp + PZ 100 cc selama 20 menit

Pergantian dosis : Foncopak 100 mg menjadi Foncopak 150 mg Carboplatin 300 mg menjadi Carboplatin 150 mg Pergantian Obat : Foncopak 150 mg menjadi Paclitaxel 130 mg

Terapi Prokemoterapi:

(23)

116

-TD : 130/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

Siklus ke – 7 :

-WBC : 6,3 -Hb : 11,2 -Plt : 195

(24)

117

25 Nama : Ny. WAG

Umur : 48 tahun

TB : 160 cm BB : 65 kg

Alamat : Ardirejo, Malang

RPD : -

Stadium : II

Keluhan : Nyeri, Penurunan kesadaran dan pusing

Status : Umum

KRS : Perbaikan

Diagnosa Penyerta : Anemia + Hiponatremia

-Nadi : 80 -RR : 20

Siklus ke – 2 :

-GCS : 456 -TD : 130/90 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 80 -RR : 20

-GCS : 456 -TD : 110/80 -Suhu 36 o_C

-Nadi : 84 -RR : 20

-WBC : 13,24 -Hb : 10,2 -Plt : 501

-WBC : 10,2 -Hb : 11,3 -Plt : 492

-WBC : 8,93 -Hb : 12,6 -Plt : 535

-WBC : 7,68 -Hb : 11,6 -Plt : 338

-WBC : 3,01 -Hb : 11,1 -Plt : 488

-WBC : 10,94 -Hb : 11,3 -Plt : 556

Siklus ke – 2 :

Pergantian dosis : Docetaxel 80 mg menjadi Docetaxel 60 mg

Terapi Prokemoterapi:

Inj. Infus NS Transfusi PRC Pantoprazole 1 x 1

(25)

118

-GCS : 456 -TD : 120/80 -Suhu 36,5 o_C

-Nadi : 88 -RR : 20