1
(Quality of Life Child with Thalassemia)
Yupi Supartini, Titi Sulastri, Yenny Sianturi Jurusan Keperawatan Poltekkes Jakarta III
Email: yupi_riyanto@yahoo.com
ABSTRAK
Thalassemia merupakan penyakit kelainan darah yang sifatnya diturunkan dan merupakan suatu penyakit kronis. Angka kejadian thalassemia di Indonesia meningkat setiap tahunnya sekitar 2500 pasien. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas hidup anak usia sekolah yang mengidap thalassemia. Penelitian ini menggunakan desain cross sectional dengan responden 92 anak yang berusia 7-15 tahun. Pengambilan sampel dengan menggunakan metode random sampling pada anak usia sekolah dengan thalassemia β yang didampingi keluarga saat berobat di RSCM. Analisis data dengan menggunakan analisis univariat, bivariat, dan multivariat. Uji statistik yang digunakan pada analisis bivariat adalah uji-t dan chi square, sedangkan pada analisis multivariat uji statistik yang digunakan adalah uji regresi linear. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor utama yang berkontribusi terhadap kualitas hidup anak dengan thalassemia adalah sikap keluarga dalam merawat anak thalassemia. Implikasi dari penelitian ini adalah pentingnya pendidikan kesehatan pada keluarga akan mempengaruhi sikap keluarga menjadi lebih positif dalam merawat anak yang berdampak pada peningkatan kualitas hidup anak.
Kata kunci: anak usia sekolah, kualitas hidup, thalassemia
ABSTRACT
Thallassemia is a hemathology disorder and chronic disease. The numbers of thalassemia in Indonesia has been increased every year about 2500 patients. The objective of this research is to describe factors related to quality of life of school age children with thalassemia. It used Cross Sectional study design, which aimed to get description of relationship between independent and dependent variable. The sampling method used Randomise Sampling from the population of school age children with β Thalassemia including their families, who came to Cipto Mangunkusumo Hospital. Data analysis used Univariate Bivariate and Multivariate. The result founded that the most contributing factors to the quality of life of school age children with thalassemia was family attitude in caring their children. The implication from this research was the important of health education given to the family to influence the family attitude become more positive in caring their children, so it could increase the quality of the
children’s life .
PENDAHULUAN
Thalassemia merupakan penyakit kelainan darah yang sifatnya diturunkan. Thalassemia ditandai dengan kondisi sel darah merah yang mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Pasien thalassemia akan mengalami gejala gejala akibat anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang. Pasien baru thalassemia di Indonesia sekitar 2.500 setiap tahunnya dan terdapat 1.300 pasien baru yang dirawat di Pusat Perawatan Thalassemia FKUI-RSCM, dengan angka rata-rata pasien baru pertahun sekitar 70-80 orang (Wahidiyat, 2007). Pasien thalassemia mayor dapat mengalami pembesaran limpa dan hati akibat anemia yang lama dan berat, perut membuncit karena pembesaran kedua organ tersebut, sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/borok), batu empedu, pucat, lesu, sesak napas karena jantung bekerja terlalu berat, yang akan mengakibatkan gagal jantung dan pembengkakan tungkai bawah.
Logothetis, dkk (1971) meneliti intele gensia dan pola perilaku pasien cooley’s anemia dan mengemukakan hasil bahwa terdapat hubungan positif antara jumlah total transfusi dengan tingkat intelegensia dan terdapat hubungan negatif antara penyakit peserta dengan tingkat
intelegensia. Kondisi-kondisi tersebut memerlukan penanganan yang komprehensif agar kualitas hidup penderita thalassemia dapat optimal.
Penyakit kronis merupakan suatu kondisi yang membutuhkan penyesuaian yang terus-menerus terhadap kondisi kesehatan nya maupun terhadap efek dari interaksi dengan tim kesehatan. Kondisi sakit berat (kritis) dan kronis termasuk thalassemia, memerlukan pelayanan dan asuhan keperawatan yang lebih kompleks dan membutuhkan waktu asuhan yang relatif lebih lama, hal ini disebabkan karena masalah kesehatan yang dialami anak juga lebih spesifik dan lebih kompleks (Prateepchaikul, 2009).
Anak yang menderita penyakit kronis akan berdampak juga pada keluarga, sehingga diperlukan dukungan baik bagi keluarga maupun bagi anak itu sendiri. Dukungan yang diperlukan keluarga secara mendasar terdiri dari tiga hal, yaitu: dukungan emosional atau perasaan nyaman, dukungan kognitif melalui pemberian informasi, pengetahuan dan pemberian saran, serta dukungan material (Jacobsen, 1986 dalam Cadman, at.al, 1991).
memiliki kualitas hidup yang hampir sama dengan kualitas hidup anak yang mengidap kanker dan arthritis.
Hasil penelitian Bulan (2009) menggam barkan bahwa rata rata total skor kualitas hidup anak thalassemia beta mayor di RS Kariadi Semarang adalah 65,8. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Thavorncharoensap, dkk (2010) menge mukakan bahwa rata rata total skor kualitas hidup anak Thailand yang mengidap thalassemia adalah sebesar 76,67. Berdasarkan hasil dua penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa kualitas hidup anak thalassemia di Indonesia (RS Kariadi Semarang) berada dibawah kualitas hidup anak Thailand.
Hasil kajian awal di RSCM ditemukan data sampai dengan Bulan Desember 2010 jumlah pasien yang tercatat di unit thalassemia RSCM sebanyak 1.495 orang, dengan angka tertinggi terjadi pada usia 0-5 tahun yaitu sebanyak 43,68 % (653 orang), usia 6-10 tahun sebanyak 30,97% (463 orang), usia 11-15 tahun sebanyak 16,79 % (251 orang) dan sisanya adalah usia lebih dari 15 tahun yaitu sebesar 8,56 % (128 orang). Berdasarkan jenis kelamin, pasien thalassemia lebih banyak dialami oleh anak berjenis kelamin laki laki yaitu sebesar 56,25 % (814 orang).
Hasil wawancara dengan kepala Ruangan Unit Thalassemia RSCM,
didapatkan data bahwa dalam menerima transfusi seringkali pasien thalassemia memasang sendiri blood set tanpa mempertimbangkan risiko akan terjadinya infeksi, demikian juga ketika selesai menerima transfusi anak lebih sering melepas sendiri peralatan transfusinya. Kepala ruangan unit thalassemia RSCM juga mengatakan bahwa di unit thalassemia belum menerapkan model praktik atau model asuhan keperawatan.
METODE
Penelitian ini menggunakan desain non eksperimen dengan pendekatan cross sectional yang bertujuan untuk mendapatkan gambaran hubungan diantara variabel independen terhadap variabel dependen. Populasi pada penelitian ini adalah anak usia sekolah yang mengidap thalassemia β mayor beserta keluarganya yang datang ke RSCM. Sampel dengan kriteria inklusi yaitu: anak usia sekolah yang mengidap thalassemia berumur antara 7-15 tahun; keluarga yang memiliki anak usia sekolah yang mengidap thalassemia; bersedia menjadi responden; mampu membaca dan menulis. Kriteria eksklusi pada penelitian ini meliputi: anak usia sekolah saat penelitian berlangsung mengalami penurunan kondisi yang berat dan keluarga yang menderita sakit.
Metode pengumpulan data menggunakan instrumen berupa kuesioner untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan kualitas hidup anak dan mengetahui bagaimana kualitas hidup anak usia sekolah yang mengidap thalassemia. Analisa data mencakup analisa univariat, bivariat, dan multivariat. Uji statistik yang digunakan yaitu uji-t, chi square dan uji regresi linear ganda.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik setiap
variabel penelitian. Analisis univariat untuk data numerik dalam penelitian ini digunakan pada variabel usia anak, kadar hemoglobin (Hb), kadar ferritin, usia ayah, usia ibu, sikap keluarga dalam merawat, pengelolaan diri, status fungsional, dan total kualitas hidup. Analisis univariat untuk data katagorik dalam penelitian ini digunakan pada variabel jenis kelamin anak, pekerjaan ayah, pendidikan ayah, pendidikan ibu, penghasilan keluarga, kemudahan memperoleh pelayanan kesehatan, dan kemudahan memperoleh pendidikan kesehatan.
Hasil analisis univariat untuk data katagorik anak yang mengidap thalassemia berjenis kelamin laki laki
lebih banyak yaitu 49 anak (53,3%) dibandingkan perempuan yaitu 43 anak (46,7%). Pekerjaan ayah sebagian besar adalah swasta sebanyak 44 responden (47,8%). Pendidikan ayah yang terbanyak dengan latar belakang pendidikan sekolah menengah yaitu SMP/SMA sebanyak 59 responden (64,1%), begitu juga dengan pendidikan ibu sebanyak 64 responden (69,6 %) adalah berpendidikan mene ngah.
Sementara itu untuk penghasilan keluarga sebagian besar (57,6 %) adalah kurang dari Rp. 1.000.000,-. Kemudahan memperoleh pelayanan kesehatan seba gian besar responden (88%) menyatakan mudah dalam memperoleh pelayanan kesehatan dan sebagian besar responden (81,5 %) menyatakan mudah dalam memperoleh pendidikan kesehatan.
Analisis bivariat dilakukan ter hadap dua variabel yang diduga ber hubungan atau berkorelasi. Hasil analisis bivariat digambarkan pada table 1 :
Tabel 1. Hubungan Karakteristik Individu, Karakteristik Lingkungan, Pengelolaan diri, Sikap Keluarga dalam Merawat anak, dan Status Fungsional anak di RSCM, Desember 2011
(n= 92)
Variabel/ sub Variabel P Value
Umur Anak 0.047
Kadar Hb 0.281
Kadar Ferittin 0.863
Umur Ayah 0.346
Umur Ibu 0.412
Sikap Keluarga dalam merawat anak 0.013
Pengelolaan Diri Anak 0.060
Status Fungsional Anak 0.009
Jenis Kelamin anak 0.398
Pendidikan ayah 0.840
Pendidikan ibu 0.397
Pekerjaan ayah 0.424
Penghasilan Keluarga 0.837
Kemudahan menjangkau yankes 0.103
Kemudahan memperoleh penkes 0.319
Tabel 1 menunjukkan bahwa variable /subvariabel yang berhubungan ber makna dengan nilai p < 0,05 terhadap kualitas hidup adalah: umur anak, sikap keluarga dalam merawat anak, dan status fungsional anak. Rerata umur anak yang mengidap thalassemia adalah 11,32 tahun. Hasil
peningkatan kualitas hidup akan terjadi pada anak dengan usia lebih tua. Pasien thalassemia yang umurnya lebih tua akan lebih gigih melawan komplikasi dan efek samping pengobatan sehingga tidak mudah jatuh ke dalam kondisi depresi atau gangguan kesehatan lainnya. Selain itu anak yang mengidap thalassemia yang umurnya lebih tua akan lebih siap menerima pengobatan yang sulit sekalipun.
Rerata kadar Hb anak adalah 7.17 gr/dl. Hasil analisis didapatkan adanya hubungan yang lemah antara kadar Hb dengan kualitas hidup anak dimana hubungan tersebut bersifat negatif. Hal ini menunjukkan bahwa semakin rendah kadar Hb maka kualitas hidup akan semakin meningkat dan sebaliknya. Hasil penelitian ini bertentangan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Bulan (2009) dimana ditemukan hubungan yang positif antara kadar Hb dengan kualitas hidup anak dengan thalassemia beta.
Rerata kadar ferritin anak adalah 3825,96. Hasil analisis terdapat hubungan yang lemah antara kadar ferritin dengan kualitas hidup anak dimana hubungan tersebut bersifat negatif. Hal ini menunjukkan bahwa semakin rendah kadar ferritin maka kualitas hidup akan semakin meningkat dan sebaliknya. Kadar ferritin yang tinggi meng indikasikan adanya terapi transfusi jangka panjang
yang tidak dapat dihindari karena setiap 500 cc darah membawa kira kira 200 mg zat besi ke dalam jaringan/organ yang tidak dapat diekskresikan secara fisiologis sehingga akan menganggu fungsi kerja organ organ tubuh.
Rerata umur ayah adalah sebesar 43,26 tahun. Hasil analisis menunjukkan hubungan yang sangat lemah antara umur ayah dengan kualitas hidup anak, namun demikian hubungan tersebut tidak signifikan. Rerata umur ibu adalah sebesar 39,39 tahun. Hasil analisis menujukkan hubungan yang sangat lemah antara umur ibu dengan kualitas hidup anak, namun demikian hubungan tersebut tidak signifikan.
atau kekuatan keluarga maka kualitas hidup anak semakin meningkat.
Rerata skor self management responden sebesar 59.74 dimana skor terendah adalah 46 dan skor tertinggi adalah 76. Berdasarkan hasil analisis terdapat korelasi yang positif antara self management dengan kualitas hidup anak dengan nilai r sebesar 0.197 dan p= 0.060. Hasil penelitian ini sejalan dengan konsep self management yang terdapat dalam model asuhan penyakit kronis yaitu bagaimana memberdayakan individu untuk mengontrol dan meningkatkan rasa percaya dirinya dalam mengelola dirinya sendiri. Self management adalah kemampuan anak dalam pengelolaan diri, terutama ketika anak merasakan gejala- gejala thalassemia yang dapat menganggu aktivitas sehari harinya. Model asuhan penyakit kronis juga mengemukakan bahwa self management yang efektif meliputi kemampuan tentang self management pada individu tersebut, kapasitas dan penggunaan keterampilan dalam menetapkan tujuan, perencanaan tindakan dan keterampilan penyelesaian masalah untuk meningkatkan perubahan perilaku. (Bodenheimer, Wagner, & Grumbach 2002a; Bodenheimer, Wagner, & Grumbach 2002b; Robert Wood Johnson Foundation 2000). Self management seorang anak positif maka kualitas hidup juga akan meningkat,
semakin baik pengelolaan diri anak terhadap gejala-gejala thalassemia maka kualitas hidup akan semakin baik pula.
Rerata status fungsional anak adalah sebesar 15.21 dengan skor terendah adalah 7 dan tertinggi 18. Hasil analisis menggambarkan hubungan yang signifikan antara status fungsional anak dengan kualitas hidup anak dengan nilai rho=0.270 dan p=0.009. Hasil penelitian ini sejalan dengan konsep status fungsional yang didefinisikan oleh Wilson & Cleary (1995) dalam teori keperawatan health related quality of life. Status fungsional didefinisikan sebagai kemampuan untuk menampilkan tugas-tugas yang spesifik. Gejala kualitas individual (motivasi), faktor sosial (dukungan keluarga), dan karakteristik lingkungan (kondisi fisik rumah) akan mempengaruhi status fungsional (Wilson & Cleary, 1995). Status fungsional merupakan kemampuan individu untuk melaksanakan tugas spesifiknya termasuk dalam kondisi mengidap thalassemia, dengan demikian maka status fungsional akan mempengaruhi atau berhubungan dengan kualitas hidup anak.
tidak bermakna. Hasil penelitian ini bertentangan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Bulan (2009), yang meneliti kualitas hidup anak thalassemia di RS Karyadi Semarang didapatkan hasil bahwa sebagian besar penderita thalasemia beta mayor yang menjadi subyek penelitian berjenis kelamin wanita (54,5%). Hasil penelitian senada dilaporkan oleh Bates, Donovan, dan Welch (2009) yang melakukan penelitian kualitatif tentang self management pada pasien thalassemia, responden terbanyak berjenis kelamin perempuan yaitu 43 orang (n= 78).
Pekerjaan ayah terbanyak adalah swasta yaitu sebanyak 47,8 %. Hasil analisis terdapat perbedaan kualitas hidup anak diantara 4 pekerjaan ayah, namun demikian perbedaan tersebut tidak signifikan. Menurut Hockenberry (2008), selain berduka terhadap kehilangan anak yang sempurna, orangtua juga dipengaruhi oleh penerimaan umpan balik positif dan negatif dalam berhubungan dengan anak. Kebanyakan orang tua merasa puas dan dapat memenuhi peran mereka sebagai orang tua, sebagian orang tua merasa tidak berguna sehubungan dengan ketidak adekuatan perasaan dan kegagalan mereka, dengan demikian orang tua yang bekerja pada sektor yang dianggap prestis mungkin akan memberikan dukungan dan kepuasan dalam merawat anak yang
menderita penyakit kronis sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup anak.
Pendidikan ayah terbanyak adalah pendidikan menengah yaitu SMP dan SMA. Hasil analisis menggambarkan terdapat perbedaan kualitas hidup anak dengan tingkat pendidikan ayah, hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Bulan (2009) yang juga mendapatkan hasil bahwa terdapat hubungan antara pendidikan ayah dengan kualitas hidup anak dengan nilai r=0.295 dan p=0.029. Pendidikan ibu terbanyak adalah pendidikan menengah yaitu SMP dan SMA. Berdasarkan hasil analisis terdapat perbedaan kualitas hidup anak dengan tingkat pendidikan ibu, hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Bulan (2009) bahwa terdapat hubungan antara pendidikan ibu dengan kualitas hidup anak dengan nilai r=0,336 dan p=0,012.
Wong (2010) mengemukakan bahwa dampak adanya penyakit kronis pada anak terhadap keluarga adalah harus tersedianya biaya pengobatan, terganggunya pola hidup keluarga (seperti: berobat, kunjungan ke ruangan emergensi, hospitalisasi, pemeriksaan rutin ke dokter, meningkatnya kete gangan antara orang tua dan pemberi pelayanan kesehatan) dapat mening katkan frustasi. Semakin meningkatnya penghasilan keluarga maka perasaan frustrasi akibat adanya tuntutan biaya dapat dikurangi. Wong (2009) mengemukakan bahwa salah satu proses yang diterapkan dalam keluarga yang memiliki anak dengan penyakit kronik adalah proses normalisasi. Proses normalisasi memerlukan sokongan dana karena salah satu yang dilakukan adalah meminimalkan efek samping dari penyakit kronisnya.
Sebagian besar (81%) responden menyatakan mudah untuk menjangkau pelayanan kesehatan, Berdasarkan hasil analisis didapatkan perbedaan kualitas hidup antara kelompok yang mudah
menjangkau pelayanan kesehatan dengan kelompok yang sulit menjangkau pelayanan kesehatan. Kemudahan memperoleh pelayanan kesehatan sangat berpengaruh terhadap kualitas hidup anak usia sekolah yang mengidap thalassemia, karena terapi yang paling utama pada thalassemia adalah transfusi, jika pelayanan kesehatan sulit dijangkau maka anak akan sulit untuk mendapatkan terapi sehingga akan berdampak terhadap kualitas hidupnya.
Kemudahan memperoleh pendidik an kesehatan sebagian besar (81%) responden menyatakan mudah untuk menjangkau pelayanan kesehatan dan terdapat perbedaan kualitas hidup diantara kelompok yang mudah menjangkau pelayanan kesehatan dan kelompok yang sulit menjangkau pelayanan kesehatan.
Analisis multivariat bertujuan untuk melihat atau mempelajari hubungan beberapa variabel (lebih dari satu
variable) independen dengan satu variabel dependen. Hasil analisis digambarkan pada tabel 2 :
Tabel 2. Pemodelan Multivariat Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Hidup Pasien Thalasemia di RSCM, Desember 2011 (n= 92)
Variabel B P Value Partial Cor
Sikap keluarga dalam merawat anak
0,516 0,008 0,275
Tabel 2 menunjukkan bahwa variabel yang paling berhubungan dengan kualitas hidup anak dengan thalassemia adalah sikap keluarga dalam merawat anak usia sekolah yang mengidap thalassemia, dengan nilai partial correlations kuadrat sebesar 7.5625%[ (0,275)2 x 100%)]. Hasil ini sejalan dengan filosofi dalam keperawatan anak yaitu asuhan yang berpusat pada keluarga atau family centered care. Family centered care didefinisikan sebagai suatu filosofi dimana pemberi perawatan melibatkan peran penting dari keluarga, dukungan keluarga akan membangun kekuatan, membantu untuk membuat suatu pilihan yang terbaik, dan meningkatkan pola normal yang ada dalam keseharian anak yang menderita thalassemia. Disamping itu anak juga mengandalkan orang dewasa untuk akses ke layanan kesehatan dan tindak lanjut regimen dalam penatalaksanaan asuhan dalam konteks keluarga.
SIMPULAN
Penelitian ini menggambarkan rerata kualitas hidup anak usia sekolah yang mengidap thalassemia di RSCM adalah 76,86. Terdapat hubungan yang bermakna antara karakteristik demografi anak usia sekolah (umur anak) dengan kualitas hidup anak usia sekolah yang mengidap thalassemi. Terdapat hubungan yang bermakna antara status fungsional anak
usia sekolah dan sikap keluarga dalam merawat anak usia sekolah yang mengidap thalassemia dengan kualitas hidup anak usia sekolah yang mengidap thalassemia. Adapun faktor yang paling berkontribusi terhadap kualitas hidup anak thalassemia adalah sikap keluarga dalam merawat anak dengan thalassemia.
Pendidikan kesehatan yang adekuat perlu diberikan kepada orang tua sehingga sikap keluarga dalam merawat anak dengan thalassemia akan semakin positif, dengan demikian diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup anak usia sekolah yang mengidap thalassemia. Selain itu, perlu dilakukan penelitian explorasi (kualitatif) untuk mengetahui kebutuhan dukungan bagi keluarga dalam memberikan perawatan anak usia sekolah yang mengidap thalassemia
DAFTAR RUJUKAN
Cresswel, J.W. 1998. Qualitative inquiry and research design: choosing among five traditions. Thousand Oacks: Sage Publication, Inc.
Daymon, C. & Holloway, I. 2008. Penterjemah: Wiratama C. Metode-metode riset kualitatif. Yogyakarta: Bentang Pustaka.
En, T. 18 Februari 2011. Angka kejadian thalassemia. Kompas elektronik.
Ganie, R. A. 2005. Thalassemia:
Permasalahan dan
Hockenberry, J.M., & Wilson, D. 2007.
Wong’s nursing care of infants and children”. (8th edition). Canada: Mosby Company.
Hurowitz, L., Littenberg, B., MacLean, D. C. 2005. Relationship between the chronic care model and diabetes outcome. Boston: Academy Health The University of Vermont.
Iskandar. 2009. Metodologi penelitian kualitatif: Aplikasi untuk penelitian pendidikan, hukum, ekonomi & manajemen, sosial, humaniora, politik, agama dan filsafat. Jakarta: GP Press.
Kementerian Kesehatan RI. Komisi Nasional Etik Penelitian Kesehatan. 2005. Pedoman Nasional etik penelitian kesehatan.
Kaplan, M. Robert., & Ries, L. A. 2007. Quality of life: Concept and definition, COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 4, 263–271.
Meadan, H., Halle, J.W., & Ebata, A.T. 2010. Families with children who have Autism Spectrum Disorder: Stress and support. Exceptional Children, Fall 2010, 77, 1, p7.
Murti, B. 2010. Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan kualitatif di bidang kesehatan. Yogyakarta: Gajah mada University Press.
Nathan, G. D. 1998. Prospective on Thalassemia. American Academy of Pediatrics Journal, 102, (1), 281-283.
Permono, B.,Ugrasena, Ratwita, M. A. 2007. Thalassemia. Artikel. Tidak dipublikasikan.
Polit, D.F., Beck, C.T., & Hungler, B.P. 2001. Essentials of nursing research: Methods, appraisal and utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Power, W.S., Patton, R.S., Hommel, A.K., Hershey, D.A. 2003. Quality of life in childhood migraines: clinical impact and comparison to other chronic illnesses. American Academy of Pediatrics Journal, 112, e1 – e5.
Prateepchaikul, L. 2009. Introduction of neonatal and pediatric critical care nursing. artikel tidak dipubli kasikan.
Speziale, H.J.S., & Carpenter, D.R. 2003. Qualitative research in nursing (3rd edition). Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins.
Streubert, H.J., & Carpenter, D.R. 2003. Qualitative research in nursing: advancing the humanistic imperative (3rd edition). Philadel phia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sugiyono. 2009. Metode penelitian kuantitatif kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta.
